骨盆骨折后腹膜血腫誤行剖腹探查
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作者：方大標 孫洪體 王懷云 張平
單位：方大標 孫洪體 王懷云 張平(解放軍第532醫(yī)院 安徽 黃山 245041)
關鍵詞：創(chuàng)傷/診斷；骨折，閉合性/診斷；腹腔積血/并發(fā)癥；腹腔積血/診斷；誤診
臨床誤診誤治000139分類號：R683.3 文獻標識碼：B
Key words：Wounds/diagnosis;Fractures,closed/diagnosis; Hemoperitoneum/complications；Hemoperitoneum/diagnosis;Diagnostic errors▲
骨盆結構較堅硬，骨折多由于直接暴力，如壓砸、軋輾、撞擠或高處墜落等損傷所致，多系閉合傷。其臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易漏誤診。我院自1991年以來共收治骨盆骨折27例，其中因誤診而誤行剖腹探查術8例，占29.6%�，F(xiàn)分析討論如下。
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1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男6例，女2例；年齡25～73歲，平均40.2歲。損傷原因：高處墜落傷2例，交通事故傷5例，塌方壓傷1例，均為閉合性損傷。8例術前X線檢查均顯示不同程度的骨盆骨折。
1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛4例，腹部壓痛、反跳痛并肌緊張4例，移動性濁音1例，腸鳴音減弱或消失2例，休克5例，腹腔穿刺8例均抽出不凝血。合并傷：脊椎骨折1例，四肢骨折2例，顱腦外傷1例，膀胱尿道損傷2例，直腸損傷1例。
1.3 治療情況 本組8例均誤行剖腹探查術，術中均未發(fā)現(xiàn)腹內臟器損傷。1例于術中清除血腫后出血兇猛，無法直接止血，終因失血過多死亡，余7例均治愈。
1.4 典型病例
【例1】 男，35歲。車禍致坐骨、恥骨粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離，無泌尿系及肛管直腸損傷。來院時，血壓15/9 kPa，脈搏76/min，3小時后出現(xiàn)休克癥狀。查體：腹部膨隆，但無肌緊張、壓痛，叩診鼓音，右腹股溝部有擴展性皮下血腫。疑有腹腔內出血，行左下腹穿刺，抽得血性液2 ml。輸血后剖腹探查，術中除見從盆腔至腸系膜根部后腹膜血腫外，無腹腔內臟損傷。術后繼續(xù)輸血等治療，病情逐漸恢復，痊愈出院。
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【例2】 女，30歲。因挖土時塌方，下半身被掩埋4小時入院。入院時血壓11/7 kPa，右中下腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音減弱，骨盆擠壓及分離試驗陽性。X線片示右恥骨粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離。腹腔穿刺抽出新鮮血液，診斷為腹腔內出血，行剖腹探查術。術中未發(fā)現(xiàn)出血點，但發(fā)現(xiàn)右下腹膜后巨大血腫。當清除后腹膜血腫進一步探查時，見腹膜后間隙出血兇猛，無法直接止血，雖經快速輸血、補液等抗休克治療，終因無法控制出血而死亡。
2 討論
骨盆為松質骨，骨折后出血較多，加上盆腔內有豐富的血管，常常出血較多。大量血液流入腹膜后間隙，形成腹膜后血腫。因腹膜后間隙內有豐富的神經叢，巨大血腫可引起腹膜刺激癥狀，出現(xiàn)腹脹、腹痛，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱等，很易誤診為腹腔內臟損傷而行剖腹探查。但如仔細觀察，二者是有區(qū)別的。前者腹肌緊張和壓痛多局限于傷側及下腹部，且腹肌緊張程度于深呼吸時�？蓽p輕。詢問病史時應注意損傷部位，若外力直接作用于骨盆諸骨者，腹腔內臟損傷可能性較小。若鑒別仍有困難，可于腹膜后間隙注入適量普魯卡因，若腹膜刺激癥狀減輕或消失，則腹膜后血腫可能性大。
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腹腔穿刺是診斷腹腔內臟損傷的重要手段，準確率達90%以上[1]。但有時亦會出現(xiàn)假陽性：①骨盆骨折后腹膜破裂時，腹膜后積血可經后腹膜破裂口進入腹腔，穿刺時可抽出血液。本組就有1例系后腹膜破裂而致腹腔內滲血，腹腔穿刺時陽性而誤診。②若腹膜后血腫巨大，向前隆起與前腹壁接近，穿刺時極易誤入血腫而抽得大量血液。③穿刺用的針頭較長時，亦容易進入腹膜后血腫抽得血液。對疑有腹膜后血腫時，應特別強調反復多部位穿刺的重要性，不能片面強調將腹腔穿刺陽性作為剖腹探查的絕對指征。
在臨床工作中，當二者鑒別困難時，首先不要急于剖腹探查，可暫予以保守治療，積極行大量輸血、補液等抗休克治療，同時嚴密觀察生命體征。后腹膜血腫血壓常緩慢下降，脈搏逐漸增快。如能及時而適量輸血、補液，血壓、脈搏可無變化，若病人病情允許，可予以床邊X線檢查，除可發(fā)現(xiàn)骨折外，還可以發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影消失，腎臟輪廓不清[2]。此外還可作B超和CT檢查，進一步明確診斷，盡量避免不必要的剖腹探查手術。■
參考文獻：
[1]黎沾良，盛志勇.腹部創(chuàng)傷.上冊.見：吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.1 015～1021
[2]劉紹誥.X線檢查在腹部閉合性損傷診斷中的應用.實用外科雜志，1985，5(11)：565
收稿日期：1999-09-20
修回日期：1999-11-15, http://www.www.srpcoatings.com
單位：方大標 孫洪體 王懷云 張平(解放軍第532醫(yī)院 安徽 黃山 245041)
關鍵詞：創(chuàng)傷/診斷；骨折，閉合性/診斷；腹腔積血/并發(fā)癥；腹腔積血/診斷；誤診
臨床誤診誤治000139分類號：R683.3 文獻標識碼：B
Key words：Wounds/diagnosis;Fractures,closed/diagnosis; Hemoperitoneum/complications；Hemoperitoneum/diagnosis;Diagnostic errors▲
骨盆結構較堅硬，骨折多由于直接暴力，如壓砸、軋輾、撞擠或高處墜落等損傷所致，多系閉合傷。其臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易漏誤診。我院自1991年以來共收治骨盆骨折27例，其中因誤診而誤行剖腹探查術8例，占29.6%�，F(xiàn)分析討論如下。
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1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男6例，女2例；年齡25～73歲，平均40.2歲。損傷原因：高處墜落傷2例，交通事故傷5例，塌方壓傷1例，均為閉合性損傷。8例術前X線檢查均顯示不同程度的骨盆骨折。
1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛4例，腹部壓痛、反跳痛并肌緊張4例，移動性濁音1例，腸鳴音減弱或消失2例，休克5例，腹腔穿刺8例均抽出不凝血。合并傷：脊椎骨折1例，四肢骨折2例，顱腦外傷1例，膀胱尿道損傷2例，直腸損傷1例。
1.3 治療情況 本組8例均誤行剖腹探查術，術中均未發(fā)現(xiàn)腹內臟器損傷。1例于術中清除血腫后出血兇猛，無法直接止血，終因失血過多死亡，余7例均治愈。
1.4 典型病例
【例1】 男，35歲。車禍致坐骨、恥骨粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離，無泌尿系及肛管直腸損傷。來院時，血壓15/9 kPa，脈搏76/min，3小時后出現(xiàn)休克癥狀。查體：腹部膨隆，但無肌緊張、壓痛，叩診鼓音，右腹股溝部有擴展性皮下血腫。疑有腹腔內出血，行左下腹穿刺，抽得血性液2 ml。輸血后剖腹探查，術中除見從盆腔至腸系膜根部后腹膜血腫外，無腹腔內臟損傷。術后繼續(xù)輸血等治療，病情逐漸恢復，痊愈出院。
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【例2】 女，30歲。因挖土時塌方，下半身被掩埋4小時入院。入院時血壓11/7 kPa，右中下腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音減弱，骨盆擠壓及分離試驗陽性。X線片示右恥骨粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離。腹腔穿刺抽出新鮮血液，診斷為腹腔內出血，行剖腹探查術。術中未發(fā)現(xiàn)出血點，但發(fā)現(xiàn)右下腹膜后巨大血腫。當清除后腹膜血腫進一步探查時，見腹膜后間隙出血兇猛，無法直接止血，雖經快速輸血、補液等抗休克治療，終因無法控制出血而死亡。
2 討論
骨盆為松質骨，骨折后出血較多，加上盆腔內有豐富的血管，常常出血較多。大量血液流入腹膜后間隙，形成腹膜后血腫。因腹膜后間隙內有豐富的神經叢，巨大血腫可引起腹膜刺激癥狀，出現(xiàn)腹脹、腹痛，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱等，很易誤診為腹腔內臟損傷而行剖腹探查。但如仔細觀察，二者是有區(qū)別的。前者腹肌緊張和壓痛多局限于傷側及下腹部，且腹肌緊張程度于深呼吸時�？蓽p輕。詢問病史時應注意損傷部位，若外力直接作用于骨盆諸骨者，腹腔內臟損傷可能性較小。若鑒別仍有困難，可于腹膜后間隙注入適量普魯卡因，若腹膜刺激癥狀減輕或消失，則腹膜后血腫可能性大。
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腹腔穿刺是診斷腹腔內臟損傷的重要手段，準確率達90%以上[1]。但有時亦會出現(xiàn)假陽性：①骨盆骨折后腹膜破裂時，腹膜后積血可經后腹膜破裂口進入腹腔，穿刺時可抽出血液。本組就有1例系后腹膜破裂而致腹腔內滲血，腹腔穿刺時陽性而誤診。②若腹膜后血腫巨大，向前隆起與前腹壁接近，穿刺時極易誤入血腫而抽得大量血液。③穿刺用的針頭較長時，亦容易進入腹膜后血腫抽得血液。對疑有腹膜后血腫時，應特別強調反復多部位穿刺的重要性，不能片面強調將腹腔穿刺陽性作為剖腹探查的絕對指征。
在臨床工作中，當二者鑒別困難時，首先不要急于剖腹探查，可暫予以保守治療，積極行大量輸血、補液等抗休克治療，同時嚴密觀察生命體征。后腹膜血腫血壓常緩慢下降，脈搏逐漸增快。如能及時而適量輸血、補液，血壓、脈搏可無變化，若病人病情允許，可予以床邊X線檢查，除可發(fā)現(xiàn)骨折外，還可以發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影消失，腎臟輪廓不清[2]。此外還可作B超和CT檢查，進一步明確診斷，盡量避免不必要的剖腹探查手術。■
參考文獻：
[1]黎沾良，盛志勇.腹部創(chuàng)傷.上冊.見：吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.1 015～1021
[2]劉紹誥.X線檢查在腹部閉合性損傷診斷中的應用.實用外科雜志，1985，5(11)：565
收稿日期：1999-09-20
修回日期：1999-11-15, http://www.www.srpcoatings.com