新世紀醫(yī)療衛(wèi)生服務值得思考的幾個問題
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37c醫(yī)學網(wǎng)
作者：彭瑞驄
單位：北京大學醫(yī)學部，北京 100083
關鍵詞：21世紀；醫(yī)療保險；預防醫(yī)學；醫(yī)療服務體系
醫(yī)學與哲學001106摘要：隨著新世紀的到來，社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口譜、疾病譜的變化，醫(yī)學科學技術的進步，向醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)提出了挑戰(zhàn)。人人享有衛(wèi)生保健與全民醫(yī)療保險、預防醫(yī)學的振興與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革與完善是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務值得思考的問題。
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1002-0772(2000)11-0013-04
Some Consideration on Service of Health Care in the 21st Century
PENG Ruicong
, 百拇醫(yī)藥
(Health Science Center,Peking University,Beijing 100083,China)
Abstract：With the arrival of the 21st century,the development of social economy,the progress of medical technology and the change of disease chart and population chart challenge health care.The following problems need further censideration: health and health insurance for all,rejuvenation of preventive medicine and reform and improvement of medical service system.
, 百拇醫(yī)藥 Key Words：the 21st century;health insurance;preventive medicine;service system of health care
20世紀過去了，醫(yī)學科學、醫(yī)學技術、醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)都有了飛速的發(fā)展，許多對人類健康構成極大危機的疾病被控制住了，人們的健康狀況和平均期待壽命有大幅度增長。這種發(fā)展保證了經(jīng)濟社會的進步與發(fā)展，同時經(jīng)濟、社會發(fā)展又是醫(yī)學發(fā)展的重要條件。但是人們的健康又碰到了新問題，社會進步后對人權的內涵要求更豐富，因此醫(yī)學面臨新的挑戰(zhàn)。
1 人人享有衛(wèi)生保健和全民醫(yī)療保險w
1.1 全社會公民都應公平地享有醫(yī)學的進步已經(jīng)成為進步社會的迫切要求與愿望。多數(shù)發(fā)達國家已經(jīng)實現(xiàn)了覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。但是經(jīng)濟落后國家和地區(qū)，特別是貧困地區(qū)則是另一種情況。存在著富裕國家“衛(wèi)生有”與貧困國家、地區(qū)“衛(wèi)生無”。1978年世界衛(wèi)生組織提出一個行動目標，HFA/2000(Health For All/2000)即于2000年時實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。其后大大促進了全球的公共衛(wèi)生工作，例如，推進了計劃免疫、安全飲用水的提供，糞便管理，加強婦幼衛(wèi)生等，實現(xiàn)了全球消減天花，脊髓灰白質炎也即將被消滅等等。到目前為止全球仍有近15億人每日生活費不足1美元，這些人能享受到的現(xiàn)代醫(yī)學進步成果則可想而知了。國際社會正在想方設法去解決這一問題。但是在加強公共衛(wèi)生之時，如何保證公民能享有基本醫(yī)療也是個極為重要的問題。一些發(fā)展中國家當經(jīng)濟、社會發(fā)展到一定階段時，也采取了不同方式實現(xiàn)全民醫(yī)療保險。像亞洲四小龍的韓國、臺灣在90年代前后也實現(xiàn)了全民醫(yī)療保險。它能幫助全體公民分享醫(yī)學進步，同時也有助于經(jīng)濟、社會的可持續(xù)發(fā)展。這是一個重要的階段目標，然后再在此基礎上繼續(xù)發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，否則在收入存有一定差距的社會中，醫(yī)學在飛速發(fā)展，到那時做到全體公民能實現(xiàn)生命倫理學中公平這一原則將遇到困難。
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1.2 從本世紀的經(jīng)驗說明并非建立了全民醫(yī)療保險就能一勞永逸，還需要不斷地完善與改革。工業(yè)化國家在本世紀中采用國家福利型(如英國、瑞典……)、強制社會保險型(如法國、德國等)，美國商業(yè)保險較多，但是，這些國家對于貧困人群都采用國家補助的辦法。例如，美國在60年代即立法，通過了“老人補助，窮人救助”(Medicare,Medicaid)，這樣政府開支的醫(yī)療費占總費用的1/4～1/3。所有這些國家都面臨醫(yī)療費用上漲過猛，社會或政府難以承受的所謂“醫(yī)療危機”(或是潛在的危機)。美國首當其沖，這一個世紀以來，分析這個問題的文章，采取的辦法實在是太多了，醫(yī)療保險做的越好，平均期望壽命越長，醫(yī)療費用就越增長。一些專家們常說美國的問題最多，采取的對策也最多，例如DRGs(按病種計費)管理的醫(yī)療(Managed Care)，HMO的守門人(Gate keeper)……。這些對策常常是利弊并存，經(jīng)過一段期間后，有時就變得弊大于利了。英國的國家衛(wèi)生系統(tǒng)(NHS)也存在著調動醫(yī)務人員積極性不夠、病人不夠滿意等弊端。因此有個選擇何種醫(yī)療保障制度的問題。通過幾十年的實踐，如果管理得好，全民強制性醫(yī)療保險或福利型從總體來看利多弊少。英國與美國制度迥異，于1993年二者醫(yī)療費用占GDP的百分比分別為7.1%與13.6%，費用數(shù)為1.213美元與3.331美元[1]。經(jīng)過調查，兩個國家人民享有醫(yī)療服務的水平相差不多。因此，制度選擇與加強管理是十分重要的問題。至于管理的細則在這里就不討論了。
, 百拇醫(yī)藥
1.3 定額分配，配給制[2]。從本世紀發(fā)達國家的經(jīng)驗看，醫(yī)療費用占GDP的比例，1960年大體為5%，其后一路攀升。以美國為最多，已超過14%，不少國家已接近10%；但是有些國家仍在5%(±)，如希臘，他們國家的人口健康狀況也很好。這樣人們就提出醫(yī)療費用占GDP的5%，可能是最低限，可以保證基本醫(yī)療的需要。高技術醫(yī)療是很難滿足需要的，而需求有很大彈性，因此有些專家提出最終仍將實行定量配額制。美國俄勒岡州曾試用配額制，列出數(shù)百種情況，他們的發(fā)生率及所需費用都一一列出，州議會討論分配方案[3]�？傊�，資金有限，究竟該支付早產(chǎn)兒救治，搭橋……由民意機構確定。這種辦法在英國已實行多年，例如靜脈高營養(yǎng)，每個醫(yī)院只能分配若干份額，由醫(yī)院確定給最需要的病人用。由于哪一個國家、社會都不可能滿足病人所需的高技術醫(yī)療，最后的辦法除了用自付費用辦法去限制外，只能用定額分配的辦法了。在這方面我國在十年內亂期間早有體會，那時一個醫(yī)院的放射科只能分配到幾張膠片，由醫(yī)生分配給最需要的病人使用。定額分配有兩個層次，即總量的定額分配，可能由民意代表確定，具體用到哪一個病人身上常常是醫(yī)生在分配。
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從以上情況可以看出，醫(yī)療保險的理論與管理是今后公共衛(wèi)生學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學倫理學等學科的重大研究課題。此外醫(yī)療保險的商業(yè)化也是十分值得關注的課題。否則，等到弊端出現(xiàn)后，呈現(xiàn)弊大于利之時，再去糾正，恐怕為時已晚。
1.4 我國實施全民醫(yī)療保險的思考。全民醫(yī)療保險是方向，由于我國東西部、城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，人民的收入差距較大，因此只能保持各種水平的醫(yī)療保障制度并存。例如公務員保障、勞動保險、農村合作醫(yī)療、貧困救助都會存在相當長時期。其核算單位也應因地而異，不宜過于統(tǒng)一、集中，盡可能分散管理，在農村中相當長時期只能以鄉(xiāng)為基礎。保障水平則需左顧右盼。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險總方針為“低水平、廣覆蓋”是正確的。在此同時可以舉辦各種補充保險以保證公民的需求。最近世界衛(wèi)生組織對各國衛(wèi)生工作的績效進行了評定，在公平一項我國得分很低，這就說明我國需認真對待這個問題。在社會發(fā)展方面從來是要注意公平的，做為首要目標，當然不是不注意效率了，這恐怕是在向市場經(jīng)濟過渡時期始終要處理好的問題。我們對教育的認識已經(jīng)初步解決了這個問題。全民基礎教育不分地區(qū)、民族都有統(tǒng)一的要求，并且有相應的措施以達到這一目標，還立了法。對于公民享有基本醫(yī)療這一問題上還需提高認識，否則中國農民醫(yī)療保障制度很難建立、鞏固、完善起來。盡管我國對于貧困地區(qū)的合作醫(yī)療的建立與完善做了不少研究工作，但是如果不求得共識，籌資的困難將很難得到解決[4]。至于解決這一問題的途徑，相關的政策與管理就不在這里做詳細討論了。總之，建立與完善全民醫(yī)療保險將是21世紀我國面臨的一個重大問題。
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2 預防的振興
19世紀末20世紀初，被公認是預防醫(yī)學的輝煌時期。威脅人民健康的熱帶病、寄生蟲病、烈性傳染病、一些流行病、營養(yǎng)缺乏病、地方病相繼被控制。通過加強醫(yī)療服務，婦幼保健大為改進。嬰兒死亡率在一些發(fā)達國家已降到5‰左右。另外在下半個世紀可以說是基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學突飛猛進的時期。從20世紀諾貝爾醫(yī)學、生理學獎的獲獎情況也大體說明此問題。20世紀初從事病原學免疫學、化療、營養(yǎng)的學者獲獎。50年代后多為基礎醫(yī)學、高科技醫(yī)學學者。預防醫(yī)學在非傳染性慢性病及衰退性疾病面前顯得無力，但是隨著生命科學的進展，預防醫(yī)學已到了突破的時候了。
2.1 疾病與殘疾的預防面臨新的挑戰(zhàn)
2.1.1 非傳染性慢性病已成為主要殺手。盡管我們積累了一定的預防經(jīng)驗，如高危管理、三級預防等，但是從效果上看還不太理想，還不能普及，從成本效果上看有些預防措施的普遍應用也還需要改進。例如，日本統(tǒng)計一些主要惡性腫瘤的早期篩查每查出一例需耗資近500萬日元(相當40 000美元)。
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2.1.2 傷害、自殺、車禍、暴力等，逐漸提高到死因的第5位。
2.1.3 精神疾病，從全球疾病負擔分析精神病、自殺等常常能占到1/5，老年人的抑郁癥、阿爾茨默病日漸增加，給社會造成極大負擔。
2.1.4 艾滋病，有人預料，艾滋病在非洲將會同當時的鼠疫一樣，威脅國家的生存。有的國家的平均期望壽命由于艾滋病減少了10年，經(jīng)濟會崩潰，東南亞也不容樂觀。只要我們自覺地注意性健康，是可以控制艾滋病的蔓延。
2.1.5 酒癮、藥癮。以上這些疾病的預防都需著眼于個人的健康行為。
2.2 預防醫(yī)學
隨著人類基因組、后基因組、功能基因學、疾病基因學等學科的進展，基因與環(huán)境在疾病中的作用將有所闡明，一些單基因病可能通過篩查、遺傳咨詢、產(chǎn)前檢查，而得到控制。多基因相關的疾病的預報醫(yī)學將會興起，這將是高危管理的科學基礎。隨著社會進步，人們對生命科學的知識將了解更多，對擁有健康更為渴望，自覺地注意自己的健康行為將會達到一個新高度，這將是人們認識自然、認識自己、選擇自己的行為方式的新時期。生物芯片等的開發(fā)也會帶來診治的簡便易行，使得對非傳染性慢性病的預防更為科學化。從出生起就會注意對成年病、老年病的預防，從而大大推遲或減少這些病的發(fā)生，達到提高健康壽命的目的。這將是預防醫(yī)學的振興，也是彌合公共衛(wèi)生與醫(yī)學分裂的新時期。
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2.3 政府、社會和個人責任
倫理和法律的約束。預防的振興急需加強政府的責任，例如，針對新的污染物如二惡英的治理。又如艾滋病、毒癮、煙草的對策都需要立法及監(jiān)督監(jiān)測。另外，關于疾病的監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、均衡膳食的建議等等也都需要及時告知大眾。關于新的預防技術的開發(fā)，市場不可能成為動力(預防藥物外)，需政府支持。有關人類基因組、后基因組等的新知識與技術運用到醫(yī)學服務中時，既涉及個體又與群體、社會利益有關，甚至于會影響明天、后天的重大問題。由此，基因組有關的倫理、法律、社會影響的問題應做為人類基因組需要研究的另一重大課題。所有這一切都需政府去協(xié)調有關部門、非政府組織等再加上群眾的積極參與，醫(yī)務人員的指導就能出現(xiàn)一個嶄新的局面。
3 醫(yī)療保健服務體系的改革與完善
3.1 近些年來，關于醫(yī)學目的的討論引起了醫(yī)學哲學界的關注。美國哈斯廷斯醫(yī)學倫理中心提出此問題的背景是當今的疾病譜和人口譜發(fā)生了變化，過去偏于追求越來越低的死亡率、發(fā)病率和治療率是很難實現(xiàn)的。其次為醫(yī)療費用上漲過猛，形成了“醫(yī)療危機”。再次延長生命與提高生存質量的矛盾愈來愈尖銳。國際社會越來越注意生存質量(QOL)、殘疾調整預期壽命(DALE)及殘疾調整生命年(DALY)等[5]，從而提出要把疾病與傷害的預防與治療；解除病人痛苦把治療(Cure)與照料(Care)放到同等重要地位；避免早死，幫助人們和平安祥地死亡作為醫(yī)學的目的。相信下一世紀這個討論將會受到醫(yī)學界與公眾的關注，從而成為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的宗旨，并改變那種以發(fā)展大型綜合醫(yī)院為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。政府將進一步加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并把�？品⻊张c全科服務醫(yī)院和社區(qū)整合起來。那種企圖把醫(yī)院與社區(qū)對立起來，成為兩個競爭的經(jīng)濟實體恐怕不是方向[6]。
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3.2 醫(yī)療保健服務轉入市場的得失是本世紀爭論的熱點，市場在多大程度上擴展它的范圍，超越通常的服務和商品而進入迄今一直認為由非市場規(guī)范調節(jié)的社會領域。醫(yī)療保健服務領域多大程度上依賴市場的優(yōu)點的提供保健，同時保證大多數(shù)人能享有基本醫(yī)療服務，這需要努力巧妙的處理[7]�？偟内厔菔菍⒒踞t(yī)療服務做為基礎教育那樣，不進入市場調節(jié)，可以適當引入競爭機制，對于那些“高技術醫(yī)療”可以當作個人消費，實行市場調節(jié)，形成“病人、購買者、醫(yī)生、銷售者”的模式，但是醫(yī)學倫理學的原則仍應遵守。
3.3 臨床醫(yī)療保健實踐與醫(yī)學發(fā)現(xiàn)。20世紀50年代核酸的發(fā)現(xiàn)為標志，可以說是基礎醫(yī)學的重大發(fā)展時期。預防醫(yī)學的進一步發(fā)展最終將靠生命科學的成就與臨床醫(yī)學的發(fā)展，因為人是最復雜的生物，現(xiàn)在已具備在人體做非常細致的觀察，因此每一次臨床實踐都可以說是一次科學實驗。預計醫(yī)學的進一步發(fā)展將更依靠臨床的直接觀察，例如人腦科學的研究，離不開臨床觀察；遺傳與環(huán)境在發(fā)病上的相互作用的研究，以及基因組藥理學提供的用藥的個體化更不能離開臨床觀察，只有把臨床實踐當成科學試驗才能促進醫(yī)學的發(fā)展，進一步還會促進生命科學的發(fā)展。這也是醫(yī)學發(fā)現(xiàn)必經(jīng)途徑之一。人的生命，人的發(fā)展是社會經(jīng)濟發(fā)展的重要組成部分，醫(yī)生尊重病人會到一個新的高度。隨著人們知識水平的提高醫(yī)生與病人的關系將呈現(xiàn)指導合作型。醫(yī)療的安全性將受到重視，藥物的副作用、耐藥性也會受到重視。
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3.4 醫(yī)療保健經(jīng)濟學將更為發(fā)展。醫(yī)療保健機構的經(jīng)營管理也必然受到重視，重視經(jīng)濟效益不一定就是市場經(jīng)濟所獨有。要加強醫(yī)療機構的經(jīng)營管理就必須培養(yǎng)一支類似工商管理碩士的隊伍，加強中期戰(zhàn)略決策能力，適應變化的應對能力與日常運行管理。做到充分利用資源，求得人們最好的健康。
作者簡介：彭瑞驄(1923-)，男，江蘇吳縣人，北京大學公共衛(wèi)生學院教授，衛(wèi)生部醫(yī)學倫理專家委員會主任委員，衛(wèi)生部政策與管理專家委員會顧問。
參考文獻：
[1] WILLIAM C COOKERHAM.醫(yī)學社會學[M].第7版.張拓紅譯.北京：華夏出版社，2000.
[2] 邱仁宗.醫(yī)學倫理的國際展望[M].西安：陜西人民教育出版社，1995.
[3] PAIGE R SIPES-METZER.Oregan Health Plan:Ration or Reason[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1974,19:315.
, 百拇醫(yī)藥
[4] 胡鞍鋼.中國衛(wèi)生改革的戰(zhàn)略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2000，(146)：3.
[5] 梁浩材.社會醫(yī)學[M].第2版.長沙：湖南科學技術出版社，1999.
[6] KEUNETH DE VILLE.Managed care and the ethics of reg
ulation[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:492.
[7] DAUIEL CALLAHAN.Medicine and Its Market[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:224.
收稿日期：2000-10-20, 百拇醫(yī)藥
單位：北京大學醫(yī)學部，北京 100083
關鍵詞：21世紀；醫(yī)療保險；預防醫(yī)學；醫(yī)療服務體系
醫(yī)學與哲學001106摘要：隨著新世紀的到來，社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口譜、疾病譜的變化，醫(yī)學科學技術的進步，向醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)提出了挑戰(zhàn)。人人享有衛(wèi)生保健與全民醫(yī)療保險、預防醫(yī)學的振興與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革與完善是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務值得思考的問題。
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1002-0772(2000)11-0013-04
Some Consideration on Service of Health Care in the 21st Century
PENG Ruicong
, 百拇醫(yī)藥
(Health Science Center,Peking University,Beijing 100083,China)
Abstract：With the arrival of the 21st century,the development of social economy,the progress of medical technology and the change of disease chart and population chart challenge health care.The following problems need further censideration: health and health insurance for all,rejuvenation of preventive medicine and reform and improvement of medical service system.
, 百拇醫(yī)藥 Key Words：the 21st century;health insurance;preventive medicine;service system of health care
20世紀過去了，醫(yī)學科學、醫(yī)學技術、醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)都有了飛速的發(fā)展，許多對人類健康構成極大危機的疾病被控制住了，人們的健康狀況和平均期待壽命有大幅度增長。這種發(fā)展保證了經(jīng)濟社會的進步與發(fā)展，同時經(jīng)濟、社會發(fā)展又是醫(yī)學發(fā)展的重要條件。但是人們的健康又碰到了新問題，社會進步后對人權的內涵要求更豐富，因此醫(yī)學面臨新的挑戰(zhàn)。
1 人人享有衛(wèi)生保健和全民醫(yī)療保險w
1.1 全社會公民都應公平地享有醫(yī)學的進步已經(jīng)成為進步社會的迫切要求與愿望。多數(shù)發(fā)達國家已經(jīng)實現(xiàn)了覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。但是經(jīng)濟落后國家和地區(qū)，特別是貧困地區(qū)則是另一種情況。存在著富裕國家“衛(wèi)生有”與貧困國家、地區(qū)“衛(wèi)生無”。1978年世界衛(wèi)生組織提出一個行動目標，HFA/2000(Health For All/2000)即于2000年時實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。其后大大促進了全球的公共衛(wèi)生工作，例如，推進了計劃免疫、安全飲用水的提供，糞便管理，加強婦幼衛(wèi)生等，實現(xiàn)了全球消減天花，脊髓灰白質炎也即將被消滅等等。到目前為止全球仍有近15億人每日生活費不足1美元，這些人能享受到的現(xiàn)代醫(yī)學進步成果則可想而知了。國際社會正在想方設法去解決這一問題。但是在加強公共衛(wèi)生之時，如何保證公民能享有基本醫(yī)療也是個極為重要的問題。一些發(fā)展中國家當經(jīng)濟、社會發(fā)展到一定階段時，也采取了不同方式實現(xiàn)全民醫(yī)療保險。像亞洲四小龍的韓國、臺灣在90年代前后也實現(xiàn)了全民醫(yī)療保險。它能幫助全體公民分享醫(yī)學進步，同時也有助于經(jīng)濟、社會的可持續(xù)發(fā)展。這是一個重要的階段目標，然后再在此基礎上繼續(xù)發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，否則在收入存有一定差距的社會中，醫(yī)學在飛速發(fā)展，到那時做到全體公民能實現(xiàn)生命倫理學中公平這一原則將遇到困難。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.2 從本世紀的經(jīng)驗說明并非建立了全民醫(yī)療保險就能一勞永逸，還需要不斷地完善與改革。工業(yè)化國家在本世紀中采用國家福利型(如英國、瑞典……)、強制社會保險型(如法國、德國等)，美國商業(yè)保險較多，但是，這些國家對于貧困人群都采用國家補助的辦法。例如，美國在60年代即立法，通過了“老人補助，窮人救助”(Medicare,Medicaid)，這樣政府開支的醫(yī)療費占總費用的1/4～1/3。所有這些國家都面臨醫(yī)療費用上漲過猛，社會或政府難以承受的所謂“醫(yī)療危機”(或是潛在的危機)。美國首當其沖，這一個世紀以來，分析這個問題的文章，采取的辦法實在是太多了，醫(yī)療保險做的越好，平均期望壽命越長，醫(yī)療費用就越增長。一些專家們常說美國的問題最多，采取的對策也最多，例如DRGs(按病種計費)管理的醫(yī)療(Managed Care)，HMO的守門人(Gate keeper)……。這些對策常常是利弊并存，經(jīng)過一段期間后，有時就變得弊大于利了。英國的國家衛(wèi)生系統(tǒng)(NHS)也存在著調動醫(yī)務人員積極性不夠、病人不夠滿意等弊端。因此有個選擇何種醫(yī)療保障制度的問題。通過幾十年的實踐，如果管理得好，全民強制性醫(yī)療保險或福利型從總體來看利多弊少。英國與美國制度迥異，于1993年二者醫(yī)療費用占GDP的百分比分別為7.1%與13.6%，費用數(shù)為1.213美元與3.331美元[1]。經(jīng)過調查，兩個國家人民享有醫(yī)療服務的水平相差不多。因此，制度選擇與加強管理是十分重要的問題。至于管理的細則在這里就不討論了。
, 百拇醫(yī)藥
1.3 定額分配，配給制[2]。從本世紀發(fā)達國家的經(jīng)驗看，醫(yī)療費用占GDP的比例，1960年大體為5%，其后一路攀升。以美國為最多，已超過14%，不少國家已接近10%；但是有些國家仍在5%(±)，如希臘，他們國家的人口健康狀況也很好。這樣人們就提出醫(yī)療費用占GDP的5%，可能是最低限，可以保證基本醫(yī)療的需要。高技術醫(yī)療是很難滿足需要的，而需求有很大彈性，因此有些專家提出最終仍將實行定量配額制。美國俄勒岡州曾試用配額制，列出數(shù)百種情況，他們的發(fā)生率及所需費用都一一列出，州議會討論分配方案[3]�？傊�，資金有限，究竟該支付早產(chǎn)兒救治，搭橋……由民意機構確定。這種辦法在英國已實行多年，例如靜脈高營養(yǎng)，每個醫(yī)院只能分配若干份額，由醫(yī)院確定給最需要的病人用。由于哪一個國家、社會都不可能滿足病人所需的高技術醫(yī)療，最后的辦法除了用自付費用辦法去限制外，只能用定額分配的辦法了。在這方面我國在十年內亂期間早有體會，那時一個醫(yī)院的放射科只能分配到幾張膠片，由醫(yī)生分配給最需要的病人使用。定額分配有兩個層次，即總量的定額分配，可能由民意代表確定，具體用到哪一個病人身上常常是醫(yī)生在分配。
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從以上情況可以看出，醫(yī)療保險的理論與管理是今后公共衛(wèi)生學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學倫理學等學科的重大研究課題。此外醫(yī)療保險的商業(yè)化也是十分值得關注的課題。否則，等到弊端出現(xiàn)后，呈現(xiàn)弊大于利之時，再去糾正，恐怕為時已晚。
1.4 我國實施全民醫(yī)療保險的思考。全民醫(yī)療保險是方向，由于我國東西部、城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，人民的收入差距較大，因此只能保持各種水平的醫(yī)療保障制度并存。例如公務員保障、勞動保險、農村合作醫(yī)療、貧困救助都會存在相當長時期。其核算單位也應因地而異，不宜過于統(tǒng)一、集中，盡可能分散管理，在農村中相當長時期只能以鄉(xiāng)為基礎。保障水平則需左顧右盼。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險總方針為“低水平、廣覆蓋”是正確的。在此同時可以舉辦各種補充保險以保證公民的需求。最近世界衛(wèi)生組織對各國衛(wèi)生工作的績效進行了評定，在公平一項我國得分很低，這就說明我國需認真對待這個問題。在社會發(fā)展方面從來是要注意公平的，做為首要目標，當然不是不注意效率了，這恐怕是在向市場經(jīng)濟過渡時期始終要處理好的問題。我們對教育的認識已經(jīng)初步解決了這個問題。全民基礎教育不分地區(qū)、民族都有統(tǒng)一的要求，并且有相應的措施以達到這一目標，還立了法。對于公民享有基本醫(yī)療這一問題上還需提高認識，否則中國農民醫(yī)療保障制度很難建立、鞏固、完善起來。盡管我國對于貧困地區(qū)的合作醫(yī)療的建立與完善做了不少研究工作，但是如果不求得共識，籌資的困難將很難得到解決[4]。至于解決這一問題的途徑，相關的政策與管理就不在這里做詳細討論了。總之，建立與完善全民醫(yī)療保險將是21世紀我國面臨的一個重大問題。
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2 預防的振興
19世紀末20世紀初，被公認是預防醫(yī)學的輝煌時期。威脅人民健康的熱帶病、寄生蟲病、烈性傳染病、一些流行病、營養(yǎng)缺乏病、地方病相繼被控制。通過加強醫(yī)療服務，婦幼保健大為改進。嬰兒死亡率在一些發(fā)達國家已降到5‰左右。另外在下半個世紀可以說是基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學突飛猛進的時期。從20世紀諾貝爾醫(yī)學、生理學獎的獲獎情況也大體說明此問題。20世紀初從事病原學免疫學、化療、營養(yǎng)的學者獲獎。50年代后多為基礎醫(yī)學、高科技醫(yī)學學者。預防醫(yī)學在非傳染性慢性病及衰退性疾病面前顯得無力，但是隨著生命科學的進展，預防醫(yī)學已到了突破的時候了。
2.1 疾病與殘疾的預防面臨新的挑戰(zhàn)
2.1.1 非傳染性慢性病已成為主要殺手。盡管我們積累了一定的預防經(jīng)驗，如高危管理、三級預防等，但是從效果上看還不太理想，還不能普及，從成本效果上看有些預防措施的普遍應用也還需要改進。例如，日本統(tǒng)計一些主要惡性腫瘤的早期篩查每查出一例需耗資近500萬日元(相當40 000美元)。
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2.1.2 傷害、自殺、車禍、暴力等，逐漸提高到死因的第5位。
2.1.3 精神疾病，從全球疾病負擔分析精神病、自殺等常常能占到1/5，老年人的抑郁癥、阿爾茨默病日漸增加，給社會造成極大負擔。
2.1.4 艾滋病，有人預料，艾滋病在非洲將會同當時的鼠疫一樣，威脅國家的生存。有的國家的平均期望壽命由于艾滋病減少了10年，經(jīng)濟會崩潰，東南亞也不容樂觀。只要我們自覺地注意性健康，是可以控制艾滋病的蔓延。
2.1.5 酒癮、藥癮。以上這些疾病的預防都需著眼于個人的健康行為。
2.2 預防醫(yī)學
隨著人類基因組、后基因組、功能基因學、疾病基因學等學科的進展，基因與環(huán)境在疾病中的作用將有所闡明，一些單基因病可能通過篩查、遺傳咨詢、產(chǎn)前檢查，而得到控制。多基因相關的疾病的預報醫(yī)學將會興起，這將是高危管理的科學基礎。隨著社會進步，人們對生命科學的知識將了解更多，對擁有健康更為渴望，自覺地注意自己的健康行為將會達到一個新高度，這將是人們認識自然、認識自己、選擇自己的行為方式的新時期。生物芯片等的開發(fā)也會帶來診治的簡便易行，使得對非傳染性慢性病的預防更為科學化。從出生起就會注意對成年病、老年病的預防，從而大大推遲或減少這些病的發(fā)生，達到提高健康壽命的目的。這將是預防醫(yī)學的振興，也是彌合公共衛(wèi)生與醫(yī)學分裂的新時期。
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2.3 政府、社會和個人責任
倫理和法律的約束。預防的振興急需加強政府的責任，例如，針對新的污染物如二惡英的治理。又如艾滋病、毒癮、煙草的對策都需要立法及監(jiān)督監(jiān)測。另外，關于疾病的監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、均衡膳食的建議等等也都需要及時告知大眾。關于新的預防技術的開發(fā)，市場不可能成為動力(預防藥物外)，需政府支持。有關人類基因組、后基因組等的新知識與技術運用到醫(yī)學服務中時，既涉及個體又與群體、社會利益有關，甚至于會影響明天、后天的重大問題。由此，基因組有關的倫理、法律、社會影響的問題應做為人類基因組需要研究的另一重大課題。所有這一切都需政府去協(xié)調有關部門、非政府組織等再加上群眾的積極參與，醫(yī)務人員的指導就能出現(xiàn)一個嶄新的局面。
3 醫(yī)療保健服務體系的改革與完善
3.1 近些年來，關于醫(yī)學目的的討論引起了醫(yī)學哲學界的關注。美國哈斯廷斯醫(yī)學倫理中心提出此問題的背景是當今的疾病譜和人口譜發(fā)生了變化，過去偏于追求越來越低的死亡率、發(fā)病率和治療率是很難實現(xiàn)的。其次為醫(yī)療費用上漲過猛，形成了“醫(yī)療危機”。再次延長生命與提高生存質量的矛盾愈來愈尖銳。國際社會越來越注意生存質量(QOL)、殘疾調整預期壽命(DALE)及殘疾調整生命年(DALY)等[5]，從而提出要把疾病與傷害的預防與治療；解除病人痛苦把治療(Cure)與照料(Care)放到同等重要地位；避免早死，幫助人們和平安祥地死亡作為醫(yī)學的目的。相信下一世紀這個討論將會受到醫(yī)學界與公眾的關注，從而成為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的宗旨，并改變那種以發(fā)展大型綜合醫(yī)院為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。政府將進一步加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并把�？品⻊张c全科服務醫(yī)院和社區(qū)整合起來。那種企圖把醫(yī)院與社區(qū)對立起來，成為兩個競爭的經(jīng)濟實體恐怕不是方向[6]。
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3.2 醫(yī)療保健服務轉入市場的得失是本世紀爭論的熱點，市場在多大程度上擴展它的范圍，超越通常的服務和商品而進入迄今一直認為由非市場規(guī)范調節(jié)的社會領域。醫(yī)療保健服務領域多大程度上依賴市場的優(yōu)點的提供保健，同時保證大多數(shù)人能享有基本醫(yī)療服務，這需要努力巧妙的處理[7]�？偟内厔菔菍⒒踞t(yī)療服務做為基礎教育那樣，不進入市場調節(jié)，可以適當引入競爭機制，對于那些“高技術醫(yī)療”可以當作個人消費，實行市場調節(jié)，形成“病人、購買者、醫(yī)生、銷售者”的模式，但是醫(yī)學倫理學的原則仍應遵守。
3.3 臨床醫(yī)療保健實踐與醫(yī)學發(fā)現(xiàn)。20世紀50年代核酸的發(fā)現(xiàn)為標志，可以說是基礎醫(yī)學的重大發(fā)展時期。預防醫(yī)學的進一步發(fā)展最終將靠生命科學的成就與臨床醫(yī)學的發(fā)展，因為人是最復雜的生物，現(xiàn)在已具備在人體做非常細致的觀察，因此每一次臨床實踐都可以說是一次科學實驗。預計醫(yī)學的進一步發(fā)展將更依靠臨床的直接觀察，例如人腦科學的研究，離不開臨床觀察；遺傳與環(huán)境在發(fā)病上的相互作用的研究，以及基因組藥理學提供的用藥的個體化更不能離開臨床觀察，只有把臨床實踐當成科學試驗才能促進醫(yī)學的發(fā)展，進一步還會促進生命科學的發(fā)展。這也是醫(yī)學發(fā)現(xiàn)必經(jīng)途徑之一。人的生命，人的發(fā)展是社會經(jīng)濟發(fā)展的重要組成部分，醫(yī)生尊重病人會到一個新的高度。隨著人們知識水平的提高醫(yī)生與病人的關系將呈現(xiàn)指導合作型。醫(yī)療的安全性將受到重視，藥物的副作用、耐藥性也會受到重視。
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3.4 醫(yī)療保健經(jīng)濟學將更為發(fā)展。醫(yī)療保健機構的經(jīng)營管理也必然受到重視，重視經(jīng)濟效益不一定就是市場經(jīng)濟所獨有。要加強醫(yī)療機構的經(jīng)營管理就必須培養(yǎng)一支類似工商管理碩士的隊伍，加強中期戰(zhàn)略決策能力，適應變化的應對能力與日常運行管理。做到充分利用資源，求得人們最好的健康。
作者簡介：彭瑞驄(1923-)，男，江蘇吳縣人，北京大學公共衛(wèi)生學院教授，衛(wèi)生部醫(yī)學倫理專家委員會主任委員，衛(wèi)生部政策與管理專家委員會顧問。
參考文獻：
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[6] KEUNETH DE VILLE.Managed care and the ethics of reg
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[7] DAUIEL CALLAHAN.Medicine and Its Market[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:224.
收稿日期：2000-10-20, 百拇醫(yī)藥