經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)的并發(fā)癥分析
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37c醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：徐軍 江時(shí)森 陳銳華 宮劍濱 張啟高 李儉春 彭永平 王立軍
單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京 210002
關(guān)鍵詞：二尖瓣狹窄；經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)；并發(fā)癥
醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)000205摘 要：目的：總結(jié)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV)的并發(fā)癥及其防治經(jīng)驗(yàn)。 方法：回顧性分析350例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理結(jié)果。從心臟的解剖、病理等角度，結(jié)合PBMV的機(jī)制和操作過程，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因。 結(jié)果：嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：心包填塞2.9%；二尖瓣反流9.4%；腦栓塞4%；室顫0.3%；急性心功能不全1.1%，1例合并主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后因循環(huán)衰竭死亡。 結(jié)論：心包填塞、二尖瓣反流和心律失常是PBMV中主要的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和仔細(xì)的術(shù)中操作，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 一旦發(fā)生并發(fā)癥，只要能及時(shí)處理，預(yù)后一般良好。
, 百拇醫(yī)藥
分類號(hào)：R542.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1008-8199(2000)02-0083-04
Complications of percutaneous balloon mitral valvotomy with inoue balloon——mechanism and outcome
XU Jun JIANG Shi-seng CHEN Rui-hua GONG Jian-bin ZHANG Qi-gao LI Jian-chun PENG Yong-ping WANG Li-Jun
(Department of Cardangiology, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇醫(yī)藥 Abstract：Objectives: To analyse the outcome and to mechanism of complications and to propose methods for the prevention of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV).Methods: Complications in 350 cases during PBMV were reviewed in view of the anatomy and pathology, and from the practical experience in manipulation. Results: Incidence of severe complications in PBMV were as follows: Perforation of cardiac muscle and tamponde occurred in 2.9% of cases, mitral valve regurgitation in 9.4%, cerebral embolisms in 4%, ventricular fibrillation in 0.3% and acute cardiac failure in 1.1%. All cases were handled properly and with a favourable prognosis, except that one patient died of circulatory failure who was also suffered from aortic stenosis. Conclusions: Cardiac perforation, mitral regurgitation and arrhythmias are major events in PBMV among all complications, its incidence can be decreased by chosing qualified patients and manipulating carefully, severe complications could be avoided by discovering the problem promptly and dealing with them resonably.
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Key words：Mitral valve stenosis； Percutaneous balloon mitral valvotomy； Complication▲
0 引言
我科自1990年6月開展經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous ballon mitral valvuloplasty, PBMV)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄迄今已完成400余例，其中資料較完整的有350例。本研究旨在回顧PBMV的并發(fā)癥，分析其發(fā)生的原因，總結(jié)預(yù)防和處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。
1 病例與方法
1.1 病例 住院患者350例，男113例，女237例，年齡為15～68歲，平均(40.3±9.7)歲；病程為2.5～37年，平均(13.4±9.5)年。術(shù)前均經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒測(cè)定各心腔及大血管內(nèi)徑，詳細(xì)觀察各瓣膜損害程度及瓣膜下結(jié)構(gòu)，其中單純二尖瓣狹窄或合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全者213例(60.9%)，余137例(39.1%)合并輕、中度主動(dòng)脈瓣或三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣反流。心功能Ⅰ級(jí)者3例(0.9%)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)者335例(95.7%)，Ⅲ級(jí)者12例(3.4%)。有125例房顫患者，占35.7%，其中有7例經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓或可疑血栓形成，均經(jīng)華法林治療4～6周后消失。
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1.2 PBMV方法 采用改良的單球囊技術(shù)，房間隔穿刺點(diǎn)首選左房影中、下1/3橫線與胸椎中、右1/3交點(diǎn)處。選擇球囊導(dǎo)管按公式：球囊大小(mm)=身高(mm)÷100+10，并根據(jù)患者年齡、性別及瓣膜條件再作調(diào)整。手術(shù)終止標(biāo)準(zhǔn)為①二尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音消失或顯著減弱；②左房壓降至正�；虮刃g(shù)前降低50%以上；③二尖瓣跨瓣壓差<1.1 kPa；④發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.3 并發(fā)癥觀察 術(shù)中主要觀察患者一般情況；監(jiān)護(hù)其心率、心律和血壓；注意X線心影大小及搏動(dòng)情況；發(fā)現(xiàn)心臟雜音及壓力監(jiān)測(cè)圖形變化這四方面。術(shù)后需繼續(xù)觀察患者的一般情況；心率、心律、雜音和血壓變化；體溫的變化；對(duì)心包留置導(dǎo)管引流的患者要觀察有無(wú)積血。出院前復(fù)查二維心臟超聲，對(duì)有并發(fā)癥的病例，在門診定期隨訪，并做相應(yīng)的處理。
2 結(jié)果
2.1 心肌穿孔、心包填塞 有10例患者發(fā)生心包填塞，其中只有1例行急診開胸手術(shù)，術(shù)中證實(shí)左肺靜脈穿破，經(jīng)修補(bǔ)后再行二尖瓣置換術(shù)；1例在完成球囊擴(kuò)張后才表現(xiàn)出心包填塞的征象；余8例均在房間隔穿刺后發(fā)現(xiàn)心肌穿孔，遂停止擴(kuò)張術(shù)，并立即進(jìn)行心包穿刺抽出積血150 ml以上，最多的1例抽出1 000 ml積血，并經(jīng)股靜脈自體回輸，均留置豬尾巴導(dǎo)管引流。8例患者均在1周后行第二次球囊成形術(shù)時(shí)較順利地完成，有1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)心包積液，經(jīng)心包穿刺引流，并給予抗炎治療痊愈。
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2.2 二尖瓣反流 350例中有56例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全，經(jīng)球囊擴(kuò)張后9例加重，另有24例新出現(xiàn)關(guān)閉不全，此并發(fā)癥占PBMV總例數(shù)的9.4%(33/350)。術(shù)中表現(xiàn)為左房壓V波增高，出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音或雜音增強(qiáng)。術(shù)后表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣急等不同程度左心功能不全現(xiàn)象。經(jīng)用擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心藥物治療，多數(shù)患者癥狀緩解，有4例癥狀較明顯，經(jīng)隨訪(36.9±19.8)個(gè)月，其中1例于術(shù)后9個(gè)月因心臟明顯擴(kuò)大，心衰加重而行二尖瓣置換術(shù)。
2.3 腦栓塞 有4例患者術(shù)中出現(xiàn)腦栓塞，均發(fā)生在二尖瓣球囊擴(kuò)張成功、左房壓力明顯下降之后，其中1例表現(xiàn)為口角歪斜、流涎、口齒不清，經(jīng)立即給予溶栓治療后，患者于2小時(shí)內(nèi)癥狀消失；3例有意識(shí)障礙、肢體偏癱，經(jīng)溶栓等處理，2例在1周內(nèi)基本恢復(fù)，1例在出院時(shí)仍有肢體偏癱，反應(yīng)遲鈍。該4例患者在術(shù)前檢查中均未發(fā)現(xiàn)左房有附壁血栓。
2.4 心律失常 術(shù)中在球囊導(dǎo)管通過二尖瓣口至左室時(shí)，以及在球囊充盈的短時(shí)間內(nèi)，多數(shù)患者均有室性早搏、頻發(fā)室早，甚至短陣室性心動(dòng)過速的發(fā)生，在調(diào)整導(dǎo)管位置或完成操作后即可消失。有32例(9.3%)在房間隔穿刺及其后的過程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，交界性逸搏，4例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，3例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，除1例在術(shù)中進(jìn)行心內(nèi)膜臨時(shí)起搏并在術(shù)后3天拔除外，其余患者在靜脈滴注阿托品等處理后基本消失。1例患者在術(shù)中發(fā)生室上性心動(dòng)過速，經(jīng)按壓眼球及靜脈滴注毛花苷丙后終止。1例患者在擴(kuò)張時(shí)發(fā)生室顫，出現(xiàn)阿-斯綜合征，經(jīng)緊急直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后有4例出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏，口服心律平后好轉(zhuǎn)。
, 百拇醫(yī)藥
2.5 急性左心功能不全 4例在手術(shù)過程中出現(xiàn)急性左心功能不全，表現(xiàn)為胸悶、氣促、兩肺底濕音，心電圖示快速房顫，心室率在120次/min以上，經(jīng)抬高體位、吸氧、靜脈滴注毛花苷丙、呋塞米等處理后緩解，并能繼續(xù)完成手術(shù)。
2.6 死亡 該患者系二尖瓣直視分離術(shù)后10年，有房顫史8年，術(shù)前心超示二尖瓣瓣口面積0.7 cm2，合并主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后左房壓力明顯下降，二尖瓣區(qū)舒張期雜音亦明顯減弱。術(shù)后患者左心負(fù)荷增加而排血受阻，3 h后死于循環(huán)衰竭。
2.7 術(shù)后低血壓，心率減慢 有6例患者術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有低血壓，患者無(wú)明顯癥狀，亦無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈滴注小劑量多巴胺后，血壓漸漸回升。
本組病例PBMV并發(fā)癥的各種類型及發(fā)生率如表1所示。
表1 350例PBMV的并發(fā)癥發(fā)生率及處理結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
Table 1 The complication and thesapy in PBMV in 350 cases Complications
Cases and incidence(%)
Treatment
Cardiac perforation
and tamponade
10 (2.9)
Immediate pericardiocentesis
Mitral regurgitation
33 (9.4)
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Mitral valve replacement
in one patient
Cerebral embolism
4 (1.1)
Intravenous heparin
and fibrinolytic agents
Arrhythmias:
bradycardia
32 (9.3)
Intravenous atropine
, 百拇醫(yī)藥
Ⅱ°AVB
4 (1.1)
Intravenous atropine
Ⅲ°AVB
3 (0.9)
Temporary pacing in one patient
superventricular
tachycardia
1 (0.3)
Vagal-reaction
ventricular
, 百拇醫(yī)藥
fibrillation
1 (0.3)
Cardioversion
atrial premature
beat after PBMV
4 (1.1)
Oral propafenone
Acute left
ventrical failure
4 (1.1)
Intravenous Inotropic
, 百拇醫(yī)藥
agents,diuretics
Death
1 (0.3)
Transient hypotension
6 (1.7)
Intravenous dopamine
Atrial septal defect
16 (4.6)
Need no treatment
Transient
cerebral ischemia
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7 (2.0)
Balloon rupture
1 (0.3)
Change the balloon catheter
Chest pain after PBMV
7 (2.0)
Infective endocarditis
2 (0.6)
Intravenous antibiotics
3 討論
, http://www.www.srpcoatings.com 以心包填塞和二尖瓣反流為主進(jìn)行討論。
3.1 心肌穿孔的原因及心包填塞的處理 心包填塞是PBMV的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在1.0%～12.2%[1,2]，房間隔穿刺是避免發(fā)生心肌穿孔和心包填塞的關(guān)鍵，選擇合適的穿刺位點(diǎn)，把握進(jìn)針的方向，結(jié)合良好的“手感”，才能確保穿刺成功。常用的定位點(diǎn)在左房影右緣中、下1/3與椎體中、右1/3 交點(diǎn)區(qū)域，這對(duì)于大多數(shù)左房增大不甚明顯的病例是適用的，少數(shù)患者左房巨大穿刺點(diǎn)稍偏低，而且進(jìn)針角度更需作調(diào)整，也有少數(shù)患者左房位置較高，穿刺點(diǎn)也相應(yīng)偏高。穿刺的要點(diǎn)是：①穿刺套管必須在導(dǎo)引鋼絲至上腔靜脈后沿導(dǎo)絲下滑至定位區(qū)域；②穿刺針尖不出套管在4～6點(diǎn)角度范圍內(nèi)探索進(jìn)針點(diǎn)；③借助心臟收縮判斷卵圓窩位置；④輕柔操作，稍許進(jìn)針；⑤在確信穿刺成功后再小心推進(jìn)穿刺套管和靜注肝素。
穿刺成功時(shí)有“突破”感，拔去穿刺針后有鮮紅色血液流出，測(cè)壓力顯示左房壓力曲線。心肌穿孔后發(fā)生心包填塞的表現(xiàn)是：①心電監(jiān)護(hù)示心率逐漸減慢；②患者出現(xiàn)胸悶，面色蒼白，反應(yīng)淡漠，血壓降低，脈壓減小；③造影劑在心包內(nèi)滯留；④心影增大，邊緣搏動(dòng)幅度變小。除少數(shù)患者需觀察外，多數(shù)均能在短時(shí)間內(nèi)作出心包填塞的判斷。本組中有9例均立即行心包穿刺，放置豬尾巴導(dǎo)管引流，并監(jiān)護(hù)48 h后拔除引流管。1例開胸手術(shù)證實(shí)系肺靜脈根部損傷而導(dǎo)致心包填塞，可能與穿刺套管或擴(kuò)張管操作不慎有關(guān)，也提示在心包填塞時(shí)要考慮到大血管穿孔的可能[3]。
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3.2 二尖瓣關(guān)閉不全的防治 二尖瓣反流是PBMV的一種常見并發(fā)癥[1,4]，由于PBMV的機(jī)制是通過向球囊內(nèi)快速充液加壓使球囊擴(kuò)張，并利用球囊的膨脹力使瓣膜的粘連處向瓣環(huán)方向裂開，使狹窄的瓣口增大。因病變的二尖瓣有不同程度的粘連、增厚、鈣化，甚至累及瓣下結(jié)構(gòu)，這就可能導(dǎo)致瓣膜的“不規(guī)則”撕裂和瓣下結(jié)構(gòu)受損，會(huì)產(chǎn)生和加重二尖瓣關(guān)閉不全[5]。這種并發(fā)癥的預(yù)防主要有以下幾點(diǎn)。
3.2.1 綜合評(píng)價(jià)心臟損害程度，掌握PBMV的適應(yīng)證 單純二尖瓣狹窄是PBMV的絕對(duì)適應(yīng)證，但不少病例合并二尖瓣關(guān)閉不全和(或)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，這時(shí)除以反流程度取舍外，應(yīng)結(jié)合左室大小及肺動(dòng)脈壓力增高的程度來(lái)確定是否行PBMV。為此，作者初步提出以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①二尖瓣反流，無(wú)明顯反流計(jì)1分，輕度反流2分，中度反流3分；②主動(dòng)脈瓣反流，無(wú)明顯反流計(jì)1分，輕度反流2分，中度反流3分；③左室大小，無(wú)明顯增大計(jì)1分，輕度增大2分，中度增大3分；④肺動(dòng)脈壓力，中度以上高壓計(jì)1分，輕度增高2分，無(wú)明顯增高3分。如綜合評(píng)分在5分以下為PBMV適應(yīng)證；6～8分為相對(duì)適應(yīng)證；9分以上不宜手術(shù)。
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3.2.2 分析二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu) 瓣葉、瓣尖的嚴(yán)重增厚、鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)的粘連融合，以及瓣膜的活動(dòng)僵硬，是引起PBMV后反流的重要原因。術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察二維心臟超聲，按照Wilkins積分[6]，<8分是PBMV的適應(yīng)證，8～12分需細(xì)心操作，>13分宜換瓣治療。
3.2.3 選擇合適的球囊導(dǎo)管，采取“遞增”擴(kuò)張法 球囊管直徑過大是產(chǎn)生和加重二尖瓣反流的原因之一。有作者提出球囊有效擴(kuò)張面積與體表面積之比在3.1～4.0 cm2/m2，可以預(yù)防發(fā)生反流，Hung等提出所選公式：球囊直徑(mm)＝身高(mm)÷100+10[7]。我們是參照Hung的公式，結(jié)合瓣膜條件來(lái)選擇球囊直徑。對(duì)瓣膜條件較差者，從充盈后球囊直徑24 mm開始，每次遞增1 mm，至手術(shù)終點(diǎn)或出現(xiàn)反流征象時(shí)立即停止手術(shù)。
3.2.4 掌握球囊擴(kuò)張的技巧 在正式擴(kuò)張前，必須使頂端球囊稍許充盈，并在左室腔內(nèi)游離，多數(shù)患者瓣口很窄，不能以充盈的球囊通過二尖瓣，此時(shí)需以球囊管移動(dòng)的阻力和小球囊是否能在左室腔內(nèi)自由“跳動(dòng)”，判斷是否已嵌入腱索或乳頭肌，從而避免瓣下結(jié)構(gòu)損傷造成的二尖瓣反流。
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3.3 腦栓塞的防治 本組4例腦栓塞均為房顫患者。術(shù)前經(jīng)胸壁心臟超聲檢查未能證實(shí)有左房血栓，栓塞均在實(shí)施擴(kuò)張后突然出現(xiàn)。我們對(duì)心臟超聲檢查證實(shí)有左房附壁血栓者，給予華法林溶栓8～12周，經(jīng)心臟超聲復(fù)查證實(shí)血栓消失后再行PBMV，而對(duì)未發(fā)現(xiàn)血栓的房顫患者未予常規(guī)的抗凝、溶栓治療，這主要是基于這部分患者發(fā)生栓塞的比例較低，而溶栓過程對(duì)凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)不方便，并有出血的并發(fā)癥以及增加術(shù)中出血的危險(xiǎn)性等原因。經(jīng)胸壁心臟超聲檢查與經(jīng)食管心臟超聲檢查相比，在發(fā)現(xiàn)心房血栓的敏感性和特異性方面均有差異，前者可能會(huì)遺漏一些血栓的診斷，同時(shí)有時(shí)將左房壁局限性增厚視為血栓。因此，經(jīng)食管心臟超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)血栓、減少PBMV中的栓塞有較大價(jià)值[8]。我們?cè)诜块g隔穿刺成功后，常規(guī)靜注肝素20～40 mg，操作時(shí)間超過2 h者，再補(bǔ)充相同劑量肝素。一旦出現(xiàn)腦栓塞，需視病情給予尿激酶溶栓、肝素抗凝等處理，有較大的治愈可能性。
3.4 PBMV中的心律失常 術(shù)中心律失常的發(fā)生與房間隔穿刺及導(dǎo)管操作過程有關(guān)，熟練掌握手術(shù)操作可以減少心律失常的發(fā)生。一般在調(diào)整導(dǎo)管或停止操作時(shí)，心律失常自行終止；而在房間隔穿孔中發(fā)生的緩慢心律有時(shí)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，常需靜注小劑量阿托品；在PBMV過程中應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)心臟起搏及除顫器械。術(shù)后的房早可能與心房肌受刺激所致炎性水腫有關(guān)。如有較明顯的癥狀可給予心律平治療。
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其他并發(fā)癥如房水平左向右分流系房間隔穿刺及擴(kuò)張所致，多數(shù)無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，也無(wú)需治療[9]。術(shù)中由于球囊充盈時(shí)堵塞二尖瓣口，會(huì)造成一過性心腦缺血，出現(xiàn)胸悶、黑朦、頭暈，甚至短時(shí)間意識(shí)障礙，在球囊撤離瓣口后很快恢復(fù)，操作熟練后可減輕此類癥狀。術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)心率、血壓較術(shù)前降低，可能與術(shù)中對(duì)房間隔的刺激、術(shù)后對(duì)股動(dòng)、靜脈壓迫所致迷走反射有關(guān)，也有可能是二尖瓣阻力減低，有效心排出量增加后的生理反應(yīng)，一般可恢復(fù)，個(gè)別患者需用阿托品、多巴胺治療。術(shù)后胸痛可能與房間隔及心房肌的損傷有關(guān)，1周內(nèi)可以恢復(fù)。本組中2例心內(nèi)膜炎與早期重復(fù)使用球囊導(dǎo)管可能有關(guān)。對(duì)有心功能不全的病例術(shù)前應(yīng)加以糾正，穩(wěn)定病情，以減少術(shù)中的急性發(fā)作，而對(duì)二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄的病例，應(yīng)列為PBMV的禁忌證，適宜外科換瓣治療�！�
作者簡(jiǎn)介：徐軍(1957-),男,江蘇高郵人,副主任工程師,醫(yī)學(xué)博士,從事心血管內(nèi)科專業(yè)
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收稿日期：1999-09-16, http://www.www.srpcoatings.com
單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京 210002
關(guān)鍵詞：二尖瓣狹窄；經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)；并發(fā)癥
醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)000205摘 要：目的：總結(jié)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV)的并發(fā)癥及其防治經(jīng)驗(yàn)。 方法：回顧性分析350例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理結(jié)果。從心臟的解剖、病理等角度，結(jié)合PBMV的機(jī)制和操作過程，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因。 結(jié)果：嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：心包填塞2.9%；二尖瓣反流9.4%；腦栓塞4%；室顫0.3%；急性心功能不全1.1%，1例合并主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后因循環(huán)衰竭死亡。 結(jié)論：心包填塞、二尖瓣反流和心律失常是PBMV中主要的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和仔細(xì)的術(shù)中操作，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 一旦發(fā)生并發(fā)癥，只要能及時(shí)處理，預(yù)后一般良好。
, 百拇醫(yī)藥
分類號(hào)：R542.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1008-8199(2000)02-0083-04
Complications of percutaneous balloon mitral valvotomy with inoue balloon——mechanism and outcome
XU Jun JIANG Shi-seng CHEN Rui-hua GONG Jian-bin ZHANG Qi-gao LI Jian-chun PENG Yong-ping WANG Li-Jun
(Department of Cardangiology, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇醫(yī)藥 Abstract：Objectives: To analyse the outcome and to mechanism of complications and to propose methods for the prevention of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV).Methods: Complications in 350 cases during PBMV were reviewed in view of the anatomy and pathology, and from the practical experience in manipulation. Results: Incidence of severe complications in PBMV were as follows: Perforation of cardiac muscle and tamponde occurred in 2.9% of cases, mitral valve regurgitation in 9.4%, cerebral embolisms in 4%, ventricular fibrillation in 0.3% and acute cardiac failure in 1.1%. All cases were handled properly and with a favourable prognosis, except that one patient died of circulatory failure who was also suffered from aortic stenosis. Conclusions: Cardiac perforation, mitral regurgitation and arrhythmias are major events in PBMV among all complications, its incidence can be decreased by chosing qualified patients and manipulating carefully, severe complications could be avoided by discovering the problem promptly and dealing with them resonably.
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Key words：Mitral valve stenosis； Percutaneous balloon mitral valvotomy； Complication▲
0 引言
我科自1990年6月開展經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous ballon mitral valvuloplasty, PBMV)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄迄今已完成400余例，其中資料較完整的有350例。本研究旨在回顧PBMV的并發(fā)癥，分析其發(fā)生的原因，總結(jié)預(yù)防和處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。
1 病例與方法
1.1 病例 住院患者350例，男113例，女237例，年齡為15～68歲，平均(40.3±9.7)歲；病程為2.5～37年，平均(13.4±9.5)年。術(shù)前均經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒測(cè)定各心腔及大血管內(nèi)徑，詳細(xì)觀察各瓣膜損害程度及瓣膜下結(jié)構(gòu)，其中單純二尖瓣狹窄或合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全者213例(60.9%)，余137例(39.1%)合并輕、中度主動(dòng)脈瓣或三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣反流。心功能Ⅰ級(jí)者3例(0.9%)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)者335例(95.7%)，Ⅲ級(jí)者12例(3.4%)。有125例房顫患者，占35.7%，其中有7例經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓或可疑血栓形成，均經(jīng)華法林治療4～6周后消失。
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1.2 PBMV方法 采用改良的單球囊技術(shù)，房間隔穿刺點(diǎn)首選左房影中、下1/3橫線與胸椎中、右1/3交點(diǎn)處。選擇球囊導(dǎo)管按公式：球囊大小(mm)=身高(mm)÷100+10，并根據(jù)患者年齡、性別及瓣膜條件再作調(diào)整。手術(shù)終止標(biāo)準(zhǔn)為①二尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音消失或顯著減弱；②左房壓降至正�；虮刃g(shù)前降低50%以上；③二尖瓣跨瓣壓差<1.1 kPa；④發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.3 并發(fā)癥觀察 術(shù)中主要觀察患者一般情況；監(jiān)護(hù)其心率、心律和血壓；注意X線心影大小及搏動(dòng)情況；發(fā)現(xiàn)心臟雜音及壓力監(jiān)測(cè)圖形變化這四方面。術(shù)后需繼續(xù)觀察患者的一般情況；心率、心律、雜音和血壓變化；體溫的變化；對(duì)心包留置導(dǎo)管引流的患者要觀察有無(wú)積血。出院前復(fù)查二維心臟超聲，對(duì)有并發(fā)癥的病例，在門診定期隨訪，并做相應(yīng)的處理。
2 結(jié)果
2.1 心肌穿孔、心包填塞 有10例患者發(fā)生心包填塞，其中只有1例行急診開胸手術(shù)，術(shù)中證實(shí)左肺靜脈穿破，經(jīng)修補(bǔ)后再行二尖瓣置換術(shù)；1例在完成球囊擴(kuò)張后才表現(xiàn)出心包填塞的征象；余8例均在房間隔穿刺后發(fā)現(xiàn)心肌穿孔，遂停止擴(kuò)張術(shù)，并立即進(jìn)行心包穿刺抽出積血150 ml以上，最多的1例抽出1 000 ml積血，并經(jīng)股靜脈自體回輸，均留置豬尾巴導(dǎo)管引流。8例患者均在1周后行第二次球囊成形術(shù)時(shí)較順利地完成，有1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)心包積液，經(jīng)心包穿刺引流，并給予抗炎治療痊愈。
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2.2 二尖瓣反流 350例中有56例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全，經(jīng)球囊擴(kuò)張后9例加重，另有24例新出現(xiàn)關(guān)閉不全，此并發(fā)癥占PBMV總例數(shù)的9.4%(33/350)。術(shù)中表現(xiàn)為左房壓V波增高，出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音或雜音增強(qiáng)。術(shù)后表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣急等不同程度左心功能不全現(xiàn)象。經(jīng)用擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心藥物治療，多數(shù)患者癥狀緩解，有4例癥狀較明顯，經(jīng)隨訪(36.9±19.8)個(gè)月，其中1例于術(shù)后9個(gè)月因心臟明顯擴(kuò)大，心衰加重而行二尖瓣置換術(shù)。
2.3 腦栓塞 有4例患者術(shù)中出現(xiàn)腦栓塞，均發(fā)生在二尖瓣球囊擴(kuò)張成功、左房壓力明顯下降之后，其中1例表現(xiàn)為口角歪斜、流涎、口齒不清，經(jīng)立即給予溶栓治療后，患者于2小時(shí)內(nèi)癥狀消失；3例有意識(shí)障礙、肢體偏癱，經(jīng)溶栓等處理，2例在1周內(nèi)基本恢復(fù)，1例在出院時(shí)仍有肢體偏癱，反應(yīng)遲鈍。該4例患者在術(shù)前檢查中均未發(fā)現(xiàn)左房有附壁血栓。
2.4 心律失常 術(shù)中在球囊導(dǎo)管通過二尖瓣口至左室時(shí)，以及在球囊充盈的短時(shí)間內(nèi)，多數(shù)患者均有室性早搏、頻發(fā)室早，甚至短陣室性心動(dòng)過速的發(fā)生，在調(diào)整導(dǎo)管位置或完成操作后即可消失。有32例(9.3%)在房間隔穿刺及其后的過程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，交界性逸搏，4例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，3例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，除1例在術(shù)中進(jìn)行心內(nèi)膜臨時(shí)起搏并在術(shù)后3天拔除外，其余患者在靜脈滴注阿托品等處理后基本消失。1例患者在術(shù)中發(fā)生室上性心動(dòng)過速，經(jīng)按壓眼球及靜脈滴注毛花苷丙后終止。1例患者在擴(kuò)張時(shí)發(fā)生室顫，出現(xiàn)阿-斯綜合征，經(jīng)緊急直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后有4例出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏，口服心律平后好轉(zhuǎn)。
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2.5 急性左心功能不全 4例在手術(shù)過程中出現(xiàn)急性左心功能不全，表現(xiàn)為胸悶、氣促、兩肺底濕音，心電圖示快速房顫，心室率在120次/min以上，經(jīng)抬高體位、吸氧、靜脈滴注毛花苷丙、呋塞米等處理后緩解，并能繼續(xù)完成手術(shù)。
2.6 死亡 該患者系二尖瓣直視分離術(shù)后10年，有房顫史8年，術(shù)前心超示二尖瓣瓣口面積0.7 cm2，合并主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后左房壓力明顯下降，二尖瓣區(qū)舒張期雜音亦明顯減弱。術(shù)后患者左心負(fù)荷增加而排血受阻，3 h后死于循環(huán)衰竭。
2.7 術(shù)后低血壓，心率減慢 有6例患者術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有低血壓，患者無(wú)明顯癥狀，亦無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈滴注小劑量多巴胺后，血壓漸漸回升。
本組病例PBMV并發(fā)癥的各種類型及發(fā)生率如表1所示。
表1 350例PBMV的并發(fā)癥發(fā)生率及處理結(jié)果
, 百拇醫(yī)藥
Table 1 The complication and thesapy in PBMV in 350 cases Complications
Cases and incidence(%)
Treatment
Cardiac perforation
and tamponade
10 (2.9)
Immediate pericardiocentesis
Mitral regurgitation
33 (9.4)
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Mitral valve replacement
in one patient
Cerebral embolism
4 (1.1)
Intravenous heparin
and fibrinolytic agents
Arrhythmias:
bradycardia
32 (9.3)
Intravenous atropine
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Ⅱ°AVB
4 (1.1)
Intravenous atropine
Ⅲ°AVB
3 (0.9)
Temporary pacing in one patient
superventricular
tachycardia
1 (0.3)
Vagal-reaction
ventricular
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fibrillation
1 (0.3)
Cardioversion
atrial premature
beat after PBMV
4 (1.1)
Oral propafenone
Acute left
ventrical failure
4 (1.1)
Intravenous Inotropic
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agents,diuretics
Death
1 (0.3)
Transient hypotension
6 (1.7)
Intravenous dopamine
Atrial septal defect
16 (4.6)
Need no treatment
Transient
cerebral ischemia
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7 (2.0)
Balloon rupture
1 (0.3)
Change the balloon catheter
Chest pain after PBMV
7 (2.0)
Infective endocarditis
2 (0.6)
Intravenous antibiotics
3 討論
, http://www.www.srpcoatings.com 以心包填塞和二尖瓣反流為主進(jìn)行討論。
3.1 心肌穿孔的原因及心包填塞的處理 心包填塞是PBMV的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在1.0%～12.2%[1,2]，房間隔穿刺是避免發(fā)生心肌穿孔和心包填塞的關(guān)鍵，選擇合適的穿刺位點(diǎn)，把握進(jìn)針的方向，結(jié)合良好的“手感”，才能確保穿刺成功。常用的定位點(diǎn)在左房影右緣中、下1/3與椎體中、右1/3 交點(diǎn)區(qū)域，這對(duì)于大多數(shù)左房增大不甚明顯的病例是適用的，少數(shù)患者左房巨大穿刺點(diǎn)稍偏低，而且進(jìn)針角度更需作調(diào)整，也有少數(shù)患者左房位置較高，穿刺點(diǎn)也相應(yīng)偏高。穿刺的要點(diǎn)是：①穿刺套管必須在導(dǎo)引鋼絲至上腔靜脈后沿導(dǎo)絲下滑至定位區(qū)域；②穿刺針尖不出套管在4～6點(diǎn)角度范圍內(nèi)探索進(jìn)針點(diǎn)；③借助心臟收縮判斷卵圓窩位置；④輕柔操作，稍許進(jìn)針；⑤在確信穿刺成功后再小心推進(jìn)穿刺套管和靜注肝素。
穿刺成功時(shí)有“突破”感，拔去穿刺針后有鮮紅色血液流出，測(cè)壓力顯示左房壓力曲線。心肌穿孔后發(fā)生心包填塞的表現(xiàn)是：①心電監(jiān)護(hù)示心率逐漸減慢；②患者出現(xiàn)胸悶，面色蒼白，反應(yīng)淡漠，血壓降低，脈壓減小；③造影劑在心包內(nèi)滯留；④心影增大，邊緣搏動(dòng)幅度變小。除少數(shù)患者需觀察外，多數(shù)均能在短時(shí)間內(nèi)作出心包填塞的判斷。本組中有9例均立即行心包穿刺，放置豬尾巴導(dǎo)管引流，并監(jiān)護(hù)48 h后拔除引流管。1例開胸手術(shù)證實(shí)系肺靜脈根部損傷而導(dǎo)致心包填塞，可能與穿刺套管或擴(kuò)張管操作不慎有關(guān)，也提示在心包填塞時(shí)要考慮到大血管穿孔的可能[3]。
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3.2 二尖瓣關(guān)閉不全的防治 二尖瓣反流是PBMV的一種常見并發(fā)癥[1,4]，由于PBMV的機(jī)制是通過向球囊內(nèi)快速充液加壓使球囊擴(kuò)張，并利用球囊的膨脹力使瓣膜的粘連處向瓣環(huán)方向裂開，使狹窄的瓣口增大。因病變的二尖瓣有不同程度的粘連、增厚、鈣化，甚至累及瓣下結(jié)構(gòu)，這就可能導(dǎo)致瓣膜的“不規(guī)則”撕裂和瓣下結(jié)構(gòu)受損，會(huì)產(chǎn)生和加重二尖瓣關(guān)閉不全[5]。這種并發(fā)癥的預(yù)防主要有以下幾點(diǎn)。
3.2.1 綜合評(píng)價(jià)心臟損害程度，掌握PBMV的適應(yīng)證 單純二尖瓣狹窄是PBMV的絕對(duì)適應(yīng)證，但不少病例合并二尖瓣關(guān)閉不全和(或)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，這時(shí)除以反流程度取舍外，應(yīng)結(jié)合左室大小及肺動(dòng)脈壓力增高的程度來(lái)確定是否行PBMV。為此，作者初步提出以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①二尖瓣反流，無(wú)明顯反流計(jì)1分，輕度反流2分，中度反流3分；②主動(dòng)脈瓣反流，無(wú)明顯反流計(jì)1分，輕度反流2分，中度反流3分；③左室大小，無(wú)明顯增大計(jì)1分，輕度增大2分，中度增大3分；④肺動(dòng)脈壓力，中度以上高壓計(jì)1分，輕度增高2分，無(wú)明顯增高3分。如綜合評(píng)分在5分以下為PBMV適應(yīng)證；6～8分為相對(duì)適應(yīng)證；9分以上不宜手術(shù)。
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3.2.2 分析二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu) 瓣葉、瓣尖的嚴(yán)重增厚、鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)的粘連融合，以及瓣膜的活動(dòng)僵硬，是引起PBMV后反流的重要原因。術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察二維心臟超聲，按照Wilkins積分[6]，<8分是PBMV的適應(yīng)證，8～12分需細(xì)心操作，>13分宜換瓣治療。
3.2.3 選擇合適的球囊導(dǎo)管，采取“遞增”擴(kuò)張法 球囊管直徑過大是產(chǎn)生和加重二尖瓣反流的原因之一。有作者提出球囊有效擴(kuò)張面積與體表面積之比在3.1～4.0 cm2/m2，可以預(yù)防發(fā)生反流，Hung等提出所選公式：球囊直徑(mm)＝身高(mm)÷100+10[7]。我們是參照Hung的公式，結(jié)合瓣膜條件來(lái)選擇球囊直徑。對(duì)瓣膜條件較差者，從充盈后球囊直徑24 mm開始，每次遞增1 mm，至手術(shù)終點(diǎn)或出現(xiàn)反流征象時(shí)立即停止手術(shù)。
3.2.4 掌握球囊擴(kuò)張的技巧 在正式擴(kuò)張前，必須使頂端球囊稍許充盈，并在左室腔內(nèi)游離，多數(shù)患者瓣口很窄，不能以充盈的球囊通過二尖瓣，此時(shí)需以球囊管移動(dòng)的阻力和小球囊是否能在左室腔內(nèi)自由“跳動(dòng)”，判斷是否已嵌入腱索或乳頭肌，從而避免瓣下結(jié)構(gòu)損傷造成的二尖瓣反流。
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3.3 腦栓塞的防治 本組4例腦栓塞均為房顫患者。術(shù)前經(jīng)胸壁心臟超聲檢查未能證實(shí)有左房血栓，栓塞均在實(shí)施擴(kuò)張后突然出現(xiàn)。我們對(duì)心臟超聲檢查證實(shí)有左房附壁血栓者，給予華法林溶栓8～12周，經(jīng)心臟超聲復(fù)查證實(shí)血栓消失后再行PBMV，而對(duì)未發(fā)現(xiàn)血栓的房顫患者未予常規(guī)的抗凝、溶栓治療，這主要是基于這部分患者發(fā)生栓塞的比例較低，而溶栓過程對(duì)凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)不方便，并有出血的并發(fā)癥以及增加術(shù)中出血的危險(xiǎn)性等原因。經(jīng)胸壁心臟超聲檢查與經(jīng)食管心臟超聲檢查相比，在發(fā)現(xiàn)心房血栓的敏感性和特異性方面均有差異，前者可能會(huì)遺漏一些血栓的診斷，同時(shí)有時(shí)將左房壁局限性增厚視為血栓。因此，經(jīng)食管心臟超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)血栓、減少PBMV中的栓塞有較大價(jià)值[8]。我們?cè)诜块g隔穿刺成功后，常規(guī)靜注肝素20～40 mg，操作時(shí)間超過2 h者，再補(bǔ)充相同劑量肝素。一旦出現(xiàn)腦栓塞，需視病情給予尿激酶溶栓、肝素抗凝等處理，有較大的治愈可能性。
3.4 PBMV中的心律失常 術(shù)中心律失常的發(fā)生與房間隔穿刺及導(dǎo)管操作過程有關(guān)，熟練掌握手術(shù)操作可以減少心律失常的發(fā)生。一般在調(diào)整導(dǎo)管或停止操作時(shí)，心律失常自行終止；而在房間隔穿孔中發(fā)生的緩慢心律有時(shí)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，常需靜注小劑量阿托品；在PBMV過程中應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)心臟起搏及除顫器械。術(shù)后的房早可能與心房肌受刺激所致炎性水腫有關(guān)。如有較明顯的癥狀可給予心律平治療。
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其他并發(fā)癥如房水平左向右分流系房間隔穿刺及擴(kuò)張所致，多數(shù)無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響，也無(wú)需治療[9]。術(shù)中由于球囊充盈時(shí)堵塞二尖瓣口，會(huì)造成一過性心腦缺血，出現(xiàn)胸悶、黑朦、頭暈，甚至短時(shí)間意識(shí)障礙，在球囊撤離瓣口后很快恢復(fù)，操作熟練后可減輕此類癥狀。術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)心率、血壓較術(shù)前降低，可能與術(shù)中對(duì)房間隔的刺激、術(shù)后對(duì)股動(dòng)、靜脈壓迫所致迷走反射有關(guān)，也有可能是二尖瓣阻力減低，有效心排出量增加后的生理反應(yīng)，一般可恢復(fù)，個(gè)別患者需用阿托品、多巴胺治療。術(shù)后胸痛可能與房間隔及心房肌的損傷有關(guān)，1周內(nèi)可以恢復(fù)。本組中2例心內(nèi)膜炎與早期重復(fù)使用球囊導(dǎo)管可能有關(guān)。對(duì)有心功能不全的病例術(shù)前應(yīng)加以糾正，穩(wěn)定病情，以減少術(shù)中的急性發(fā)作，而對(duì)二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄的病例，應(yīng)列為PBMV的禁忌證，適宜外科換瓣治療�！�
作者簡(jiǎn)介：徐軍(1957-),男,江蘇高郵人,副主任工程師,醫(yī)學(xué)博士,從事心血管內(nèi)科專業(yè)
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收稿日期：1999-09-16, http://www.www.srpcoatings.com