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    書名：從容的告別：如何面對終將到來的衰老與死亡

    作者：【澳】肯·希爾曼

    譯者：苑東明

    出版社：中國人民大學(xué)出版社

    出版日期：2019-07-01

    ISBN：978-7-300-26944-3

    價(jià)格：69.00元目錄

    CONTENTS

    序1

    序2

    序3

    引言

    第一部分 重新認(rèn)識衰老與死亡

    01 與衰老和死亡的“對抗”

    02 衰老究竟意味著什么

    03 從細(xì)胞凋亡看清衰老

    04 跌倒：隨衰老而來的殺手

    05 認(rèn)知能力退化：衰老的題中之意

    06 虛弱：衰老的必然結(jié)局

    第二部分 為什么我們很難優(yōu)雅地謝幕

    07 ICU的角色之謎

    08 ICU的“副作用”

    09 僵化的診斷體系10 優(yōu)雅地告別人世有多難

    11 喪失最后的選擇權(quán)

    12 無效治療

    13 身體像工具，能修理就修理

    14 喪親之痛的錯(cuò)誤應(yīng)對

    第三部分 掌控衰老與死亡之旅

    15 如何選擇合適的醫(yī)院

    16 預(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃

    17 丹尼斯的聲明：一份臨終關(guān)懷計(jì)劃的出爐

    18 臨終病人需要新的醫(yī)療體系

    19 破除關(guān)于衰老、死亡和臨終的禁忌

    20 關(guān)于老齡化社會的沉思

    后記謹(jǐn)將本書獻(xiàn)給所有病人和他們的照護(hù)者，他們教會我很多難以從書本上學(xué)到的東西。序1

    生生命既是一個(gè)科學(xué)課題，又是一個(gè)哲學(xué)命題，而文學(xué)對此多有描述，構(gòu)成世

    間百態(tài)。廣義上講，所有的文學(xué)作品都在探討生命，無非直接間接罷了。即使如

    此，我們每一個(gè)人仍對生命充滿了疑惑，生命的界限究竟在哪里？何為生，何為

    死，何為生死？

    無非直接間接罷了。即使如此，我們每一個(gè)人仍對生命充滿了疑惑，生命的界

    限究竟在哪里？何為生，何為死，何為生死？

    人類自有死亡意識以來，便開始追求永生，可無論科學(xué)還是哲學(xué)都告訴我們這

    沒有可能。但人類并不以為然，仍孜孜以求地試圖解開這一亙古謎題。

    宗教在人類進(jìn)入物質(zhì)文明時(shí)代悄然誕生，它幫助人們在物質(zhì)時(shí)代去如何對待生

    死，告訴人們靈魂可以獲得永生。幾千年來，凡虔誠篤信宗教的人對待生死相對都

    淡然，都有明確方向，都能適度獲得解脫。

    不論篤信宗教之人，還是無神論者，在生命的輪回中，作為個(gè)體都有一個(gè)實(shí)際

    問題——生老病死。除“生”這一項(xiàng)不由自己把控，其他三項(xiàng)或多或少都與自身相

    關(guān)�！袄稀笔侨松�過程，風(fēng)雨雷電與風(fēng)花雪月是路途中看到的景態(tài)；“病”是人生

    感受，感受疼痛與難過是對比其他狀態(tài)的幸福；“死”是人生的科學(xué)終點(diǎn)，哲學(xué)起

    點(diǎn)，文學(xué)中最重要的一點(diǎn)。所以孔子曰：未知生，焉知死。

    活著要明白道理，方可充分理解死亡。在死亡面前，一切都?xì)w于零；在疾病面

    前，什么都打?qū)φ�；誰大病一場若能逃離死亡，都會感慨萬千，說出來一些講濫了

    的道理，講一番重新審視人生的誓言；但如果不是從內(nèi)心解決問題，用不了多久，一切照舊。時(shí)間不會停下來，這是宇宙的本質(zhì)。個(gè)人的時(shí)間可以簡單地稱之生命，它會一

    秒一分一刻一時(shí)一日一周一月一年地逝去，這一點(diǎn)上蒼極其公平，沒有貧賤，不論

    貴富。權(quán)力金錢在社會上的能量到了生命面前立刻柔弱無力，更多的時(shí)候甚至可

    悲。

    所以我們每個(gè)人應(yīng)該善待生命，尤其善待生命的后半程。當(dāng)生命即將走到盡頭

    之時(shí)，認(rèn)知正確是減輕痛楚的法寶，知道真實(shí)結(jié)果會有解脫的快感。那么何為最后

    時(shí)段呢？跨過你所處社會的平均壽數(shù)，這時(shí)一定是生命的最后時(shí)光。

    這時(shí)，體能與心理都會發(fā)生巨大變化。體能下降的節(jié)點(diǎn)首先出現(xiàn)在你不能按意

    志自由離地，即跳不起來了；緊接著就是你不能自由位移，移動開始要借助手杖甚

    至輪椅；再有就是健忘，疼痛也不請自來，一切美好的東西都存在于記憶之中，俗

    話說就是老了。

    老了就要做本書提示的這種事——從容的告別。告別人生，告別世界；告別親

    人，告別朋友；告別自己，讓從來不見的靈魂有處安放，讓自己有一個(gè)完美人生。

    本書作者肯·希爾曼是一位重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的專家，有著悲天憫人的情懷，他以自身經(jīng)

    歷寫下此書，舉重若輕；加之苑東明先生信達(dá)雅的翻譯，讓人讀來饒有興趣，掩卷

    后陷入長思。

    我們必須要有勇氣面對死亡，必須理智地探討而不去回避這一話題，課題，命

    題。古人說得好：雖死之日，猶生之年。這就需要境界，需要冷靜，需要懂得并踐

    行已知的道理。

    生者為過客，死者為歸人。唐代詩人李白在一千三百年前就寫下如此認(rèn)知，雖

    為長詩中的一句短句，仍振聾發(fā)聵，醍醐灌頂。

    是為序。

    馬未都

    己亥夏至序2

    面對衰老、死亡的話題，不忌諱，大膽地去言說是一重人生境界。如魯迅所

    言，孩子過生日，只能道喜，預(yù)測這孩子將來多么有出息，做大官，發(fā)大財(cái)，而不

    能預(yù)言這孩子將來會老、會死。我們面對的是一個(gè)譏老、憎老、恐老的時(shí)代，背負(fù)

    著一個(gè)忌諱死亡、恐懼死亡的文化。游戲地說“死”也不難，高興的極致是“高興

    死了”“快活死了”，憂傷的極致是“難過死了”，紅白皆為喜事。難的是將衰老

    與死亡說透徹，說出真意來，這是更高的境界。無論是醫(yī)生還是研究者，都有著一

    種莫名的無力感，不是詞不達(dá)意，也不是詞不盡意，因?yàn)樗ダ�、死亡的感覺、體驗(yàn)

    不能完全用客觀的科學(xué)語言與經(jīng)濟(jì)理性去包裹，那是一種依托本能和自然語言的主

    體感受與生命書寫。老和死是一種宿命，也是一種本能，無須刻意去干預(yù)。按照伊

    壁鳩魯?shù)恼f法，生死不同框，許多事情我們都曾經(jīng)歷過，嘗試過，但沒有人敢

    說“我死過”，能言說就不曾死，死了就無法言說。

    擺在大家面前的是一本由澳大利亞的醫(yī)生寫給患者及其家屬看的生命教育讀

    本。一開篇，作者先把自己擺在逝者家屬的立場上，敘述了自己的喪親體驗(yàn)。其

    實(shí)，醫(yī)生對于死亡的認(rèn)知不全來自教科書，那些生理、病理規(guī)律的揭示無法消解對

    宿命的無奈，更無法呈現(xiàn)生死別離境遇中的悲傷流淌與心靈開闔；并非教科書的編

    者不盡心盡力，而是死亡與哀傷的體驗(yàn)實(shí)在是太過迷離，生物學(xué)知識難以刻畫心靈

    的顛簸與魂魄的跌宕，奈何橋頭靈性的張望(靈然獨(dú)照的境遇)早已超越了技術(shù)干

    預(yù)的譜系，遁入價(jià)值與尊嚴(yán)的哲學(xué)與宗教的星空之中。

    醫(yī)生與患者同體(同在)，生者與逝者同體(同在)，是一種體驗(yàn)生命的別樣

    境遇。如同虔誠的基督信徒“與上帝同在”的體驗(yàn)，不是簡單的共情體驗(yàn)，有更多

    的情感之外的意志、德性、靈性層面的盤桓，最終抵達(dá)一種更加澄澈的身心靈交融

    的境界，因此，人之將逝，其言也善。與將逝者的對視與對話都顯得神秘與圣潔，作為陪伴者、見證者、撫慰者、安頓者的家屬、醫(yī)者的心靈也會受到洗滌，隨之清

    澈。從這個(gè)意義上看，生命歷程中為數(shù)不多的與親友告別的經(jīng)歷是一堂鮮活的生命

    教育課程，不僅教會我們死亡的無常與不可抗拒，還教會我們生命將要遠(yuǎn)行時(shí)的靈

    然獨(dú)照。

    從死亡(喪親)體驗(yàn)來反觀臨床技能與醫(yī)學(xué)目的，作者似乎超然了許多，也顯

    得更為睿智。提問的角度更富有哲理，敘事更加富有暖色調(diào)(作者夾述夾議講了許

    多鮮活的疾苦與救療故事)。譬如，作者提出手術(shù)究竟是患者的需要，還是醫(yī)生在

    探索醫(yī)療技術(shù)的可能？一位工匠手上有把錘子，就會看哪里都像是釘子，都想掄它

    幾錘，此時(shí)的需求方或許不再是釘子，而是掄錘子的人。老人為何會跌倒？究竟是

    軀體失去平衡，還是老之將至，生命大廈將傾？大廈何時(shí)將傾？衰老可能抗拒嗎？

    可以延緩嗎？垂而不死的生活值得過嗎？為什么許多人都信奉“好死不如賴活

    著”？不是賴活有多么值得向往，是賴活很任意，怎樣都行，無須刻意去安排，因

    此，賴活的窗口很大。相反，好死真不容易做到，也就是說，好死的窗口很小。什

    么是好死，各人有各人的訴求，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更沒有社會共識，安樂死就是

    好死嗎？尊嚴(yán)死是好死嗎？死在家里是好死還是死在ICU里是好死？都有不足，都有

    遺憾，因此，有人講“怎么死都是遺憾!”另外，好死，誰來見證與協(xié)助？是醫(yī)生

    護(hù)士，技術(shù)比武，還是親人繞膝，親情融融？因此，好死之難，難于上青天。生命

    垂危之際，心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)很成熟，立馬就能開始，有效無效全在個(gè)體造化。

    此時(shí)，要選擇姑息(DNR，即不選擇積極搶救)卻十分不容易，醫(yī)生的職業(yè)行為慣性

    (永不言棄，1%的希望，100%的努力)需要克服，家屬在別離瞬間的眷戀之情(有

    你在，燈就亮著)需要克制，轉(zhuǎn)危為安、死而復(fù)生的奇跡想象需要摒棄，認(rèn)命的念

    頭要足夠強(qiáng)大，才能毅然決然地順應(yīng)生命的歸宿。

    難能可貴的是作者沒有沉浸在事務(wù)性的是非、進(jìn)退糾結(jié)中，而是從更高的境

    界、更大的視野去呼吁建立老年服務(wù)體系。作者希望通過體制的協(xié)同力去克服各種

    生死觀、醫(yī)療觀的迷失，去打通臨終關(guān)懷與居喪期關(guān)懷的斷裂，去培養(yǎng)更多老年醫(yī)

    學(xué)專家。這些人不僅是技術(shù)精湛的高手，還是精通老年人心理的身心專家。他們也

    是能夠協(xié)調(diào)老年社會資源，建設(shè)適老社區(qū)的活動家、管理者，他們還能不斷地自我

    調(diào)適，克服共情耗竭、職業(yè)倦怠，永遠(yuǎn)保持一顆敬畏、悲憫的愛心，一份不竭的服

    務(wù)老齡社區(qū)的動力，一副獻(xiàn)身老年醫(yī)學(xué)的熱腸。

    很顯然，旁人的議論不能代替閱讀，對于那些家有老人，護(hù)理、料理、陪伴、撫慰任務(wù)日益繁重，或者自己即將或已經(jīng)邁入老齡門檻的朋友，這本書值得你們用

    心細(xì)讀。當(dāng)然，如果日后書友們有一個(gè)平臺，能相互交流心得，則會產(chǎn)生更好的閱

    讀效應(yīng)。想想似乎有些奢望，不過，身處融媒體時(shí)代，任何奢望都可能實(shí)現(xiàn)。

    王一方

    北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授序3

    長期以來，人們都在強(qiáng)調(diào)“優(yōu)生、優(yōu)育”，現(xiàn)在看來，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)優(yōu)逝�！稄�

    容的告別》的作者講的主要就是優(yōu)逝。

    沒有誰能夠逃離衰老的宿命，衰老是基因自帶的程序，人類現(xiàn)在還無法從根本

    上逆轉(zhuǎn)這一過程；衰老之后，也沒有誰能夠擺脫病痛死亡的樊籠。在人生的盡頭，人們面臨著很多治愈無望的疾病，以及與之相伴相生如影隨形的臨終前的痛苦。我

    們當(dāng)然沒有必要為死亡難以避免而憂心忡忡，整天陷于死亡的焦慮之中；但我們必

    須學(xué)會直面死亡，向死而生，認(rèn)真地考慮自己的“優(yōu)逝”。

    什么是優(yōu)逝？從字面上來說，優(yōu)逝就是要死得好，保證死亡的質(zhì)量。然而，從

    本質(zhì)上來講，其背后蘊(yùn)涵的意義還是如何生，因?yàn)橹挥谢畹煤貌庞锌赡芩赖煤谩?br/>
    對接近生命終點(diǎn)的人而言，優(yōu)逝有兩個(gè)含義：一是珍惜當(dāng)下，選擇有意義地渡

    過余下的時(shí)光；二是選擇如何體面無痛苦地離世。遺憾的是，在現(xiàn)實(shí)生活中，大部

    人面臨死亡再做選擇已為時(shí)過晚，而被迫為此做出選擇的親人們又往往左右為難，背負(fù)著巨大的情感壓力。

    醫(yī)學(xué)不是萬能的，醫(yī)學(xué)不只是瓶子里的藥，也不只是攥在手里的手術(shù)刀；醫(yī)學(xué)

    是有溫度的，是需要飽含人文關(guān)懷的�！吧�命不息，搶救不止”雖然可以讓醫(yī)學(xué)大

    展雄風(fēng)，對被搶救者而言有時(shí)卻非常殘忍，對親友則是撕心裂肺的煎熬。

    在醫(yī)學(xué)的盡頭，對危重難愈的患者明智的做法是終止徒勞無益的、以“延

    命”為目標(biāo)的程式化搶救治療，轉(zhuǎn)而進(jìn)行以安寧療護(hù)(臨終關(guān)懷)為主的舒適緩和

    治療，讓患者在人生的最后階段活得舒適而有質(zhì)量。如果說人生像演奏一首樂曲，那么在進(jìn)入尾聲時(shí)，安寧療護(hù)將使人保持其臨終前應(yīng)有的生命節(jié)奏：尾聲悠揚(yáng)，謝幕瀟灑，轉(zhuǎn)身優(yōu)雅……在曲終人散、生命走向盡頭的那一刻也能從容不迫。我國不少

    重視人文關(guān)懷的醫(yī)療單位和具有人文情懷的醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐證明，高質(zhì)量的安寧療

    護(hù)因使逝者的“如歌人生告別從容，尾聲悠揚(yáng)”而廣受大眾歡迎。

    安寧療護(hù)不同于安樂死。安樂死是在人為干預(yù)下結(jié)束生命，即使在世界上少數(shù)

    立法允許安樂死的國家，安樂死也屬個(gè)別現(xiàn)象，批準(zhǔn)手續(xù)極其復(fù)雜。因?yàn)榘矘匪喇?br/>
    竟是主動而非自然地結(jié)束別人的或自己的生命，畢竟是一種人類在現(xiàn)代科技條件有

    限的情況下，對病痛的無可奈何的屈服，也許算不上真正的優(yōu)逝。

    追溯每個(gè)要求安樂死的個(gè)例，人們會驚訝地發(fā)現(xiàn)，他們的內(nèi)心深處都對生命有

    著深深的眷戀，只是因?yàn)槟硞�(gè)要求和愿望(如止痛、不受疾病折磨、體能恢復(fù)、和

    諧的社會家庭關(guān)系等)難以實(shí)現(xiàn)，才心如死灰、痛不欲生。相信每一位有安樂死念

    頭或積極推動安樂死的人士，在認(rèn)真閱讀《從容的告別》之后，都會從中受到啟

    迪，重新考慮生命即將終結(jié)時(shí)該如何選擇。

    離世時(shí)“身無痛苦，心無牽掛，人有尊嚴(yán)，靈無恐懼”，即華人世界普遍追求

    的“身心社靈”俱安，也許才是最符合逝者利益的選擇。這一選擇的權(quán)力，需要我

    們每個(gè)人在健康的時(shí)候或者有清醒認(rèn)知能力的時(shí)候去行使；只有在這時(shí)，我們才有

    可能做出最適合自己的安排，最終給自己的人生畫一個(gè)完美的句號。

    劉端祺

    北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會專家組成員引言

    每個(gè)人都應(yīng)該對自己的臨終負(fù)責(zé)

    有人提醒我說，人們不會去讀一本關(guān)于衰老和死亡的書，因?yàn)檫@類書讓人感到

    太壓抑了。其實(shí)當(dāng)我們能夠?qū)嵤虑笫堑孛鎸λ劳鰰r(shí)，死神看起來也許就沒有那么可怕了。我相信當(dāng)一個(gè)人在變得虛弱，臨近生命的

    終點(diǎn)時(shí)，如果還讓自己陷在虛幻的希望中，那他就會感到更加壓抑。認(rèn)清自身真實(shí)

    的健康狀況，有助于我們更好地掌控自己的人生以及相關(guān)決策。

    對自己生命的結(jié)束有所準(zhǔn)備能夠解除親屬們的負(fù)擔(dān)，否則他們將可能被迫為你

    的命運(yùn)做出一些關(guān)鍵性決策。例如，當(dāng)你遭受嚴(yán)重的顱腦損傷，注定將依靠他人度

    過余生時(shí)，他們該如何是好？親屬們在拿主意時(shí)不愿意顯得對你不夠上心、不夠關(guān)

    愛，但無論做出什么決定，他們可能都會受到負(fù)疚感的折磨。

    在相關(guān)的討論中，有時(shí)人們認(rèn)為要“堅(jiān)守希望”，還會說出諸如“放棄了希

    望，就會失去一切”之類的話，不過是老生常談。如果真的有希望，當(dāng)然很好，但

    虛假的希望可能帶來破壞性的結(jié)果。積極的思考應(yīng)該占有一席之地，但不應(yīng)該以無

    視現(xiàn)實(shí)為代價(jià)。例如，人們總是鼓勵(lì)癌癥晚期患者與病魔做斗爭，這樣一來，順其

    自然的推論就是，如果病人在這場戰(zhàn)斗中敗北，那就意味著他們是失敗者。雖然心

    態(tài)積極一些是好事，并且有利于最大限度地調(diào)動自己的生命能量，但否認(rèn)事實(shí)對任

    何人都沒有好處。

    在本書中，我更主張理智的悲觀主義，而不是虛假的樂觀主義。悲觀主義并不

    受人歡迎。政治家和新聞界人士總會刻意編造事實(shí)以便為現(xiàn)實(shí)涂上一層悅目的色

    彩。經(jīng)濟(jì)學(xué)家永遠(yuǎn)是樂觀主義者。醫(yī)學(xué)家只公布那些積極的成果，從而強(qiáng)化了虛假的樂觀主義。樂觀主義最好與一劑懷疑主義的藥丸(不一定就是悲觀主義)共同服

    用。

    在西方國家，很多人是在醫(yī)院的ICU里度過生命中最后的日子的。我是一名在

    ICU里工作的重病特別護(hù)理專家，也就是一名特護(hù)醫(yī)生。我的職業(yè)生涯可以追溯到20

    世紀(jì)80年代早期。當(dāng)時(shí)作為倫敦教學(xué)醫(yī)院的一名�？漆t(yī)師，重病監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的邏輯和

    科學(xué)深深地吸引了我。我有不少醫(yī)療設(shè)備用來測量和監(jiān)視病人的所有狀況，也有不

    少其他設(shè)備能夠維持病人的生命。延長病人生命的潛力看起來是無限的。我至今仍

    然為能夠把一位本來必死無疑的病人挽救過來而感到激動，但能夠?yàn)椴∪税才藕酶?br/>
    別世界的過程也讓我備感欣慰。在這個(gè)過程中，病人不再感到痛苦，他們的尊嚴(yán)得

    到了守護(hù)，他們的親屬也接受了即將天人永隔的事實(shí)，以各自的方式了結(jié)了心中的

    悲傷。

    鮮有例外的是，每當(dāng)一天的工作結(jié)束時(shí)，總會有某位同事不甘沉默，照本宣科

    一般說這么一句：“但愿這樣的事情別發(fā)生在我身上。”

    我們在醫(yī)院和特護(hù)病房所照料的患者群體的變化，使我對生命臨終問題產(chǎn)生了

    興趣。當(dāng)病人的年齡相對較小時(shí)，諸如嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等威脅生命的狀況就有可能

    逆轉(zhuǎn)。我們的專業(yè)能力使很多復(fù)雜的大型外科手術(shù)成為可能。我們現(xiàn)在能夠?qū)δ切?br/>
    剛做過大型心臟外科手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)，需要接受數(shù)天生命支持，以便身體恢復(fù)

    的病人進(jìn)行護(hù)理。一個(gè)幾乎難以察覺的情況是，我們現(xiàn)在也開始治療那些患有多種

    老年性疾病的高齡患者。如果我們的設(shè)備能夠挽救那些患有致命疾病的年輕患者的

    生命，那么為什么不用它們來拯救那些老年患者呢？以前我們還經(jīng)�？紤]究竟應(yīng)不

    應(yīng)該收治那些年過七旬、剛做過大型心臟手術(shù)的病人。我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過特護(hù)，他們中

    的許多人成功地活了下來。隨后我們就開始收治年過八旬、然后是年過九旬的病

    人，我們甚至還護(hù)理過幾個(gè)百歲以上的病人。

    年齡不一定決定存活率，但我們一直以來忽略了年齡的明顯影響。我們現(xiàn)在護(hù)

    理的很多老年病人，其病情和年輕患者一樣嚴(yán)重，如創(chuàng)傷和感染，或者是在大型手

    術(shù)后需要特護(hù)。不過，他們的病情及其護(hù)理結(jié)果主要并不取決于這些狀況，而是更

    容易受隨著年齡增大出現(xiàn)的那些身體隱患的影響；也就是說，與年齡相關(guān)的癥狀與

    慢性病(如冠狀動脈疾病、糖尿病、老年癡呆和關(guān)節(jié)炎等)共同積累的影響更大。

    比如，當(dāng)這些癥狀和體內(nèi)各個(gè)器官的普遍退化結(jié)合到一起時(shí)，這些年老體衰的病人就很容易在遇到感染、癌癥，甚至是輕微的摔傷時(shí)，變得脆弱不堪。當(dāng)這些因素疊

    加起來，就變成了現(xiàn)在還難以命名、也難以評級的一種狀況。我們正越來越多地用

    虛弱這個(gè)詞來描述這種狀況。事實(shí)上，我們剛剛認(rèn)識到，這些讓老年人虛弱到需要

    住院的癥狀，其實(shí)只不過是這些老年人正在臨近生命終點(diǎn)的征兆。注意到這一點(diǎn)是

    很重要的，因?yàn)樗�提示我們要以不同的方式來對待死亡。與其讓病人在生命的最后

    幾天或者幾周進(jìn)入ICU，倒不如對病人和他們的照護(hù)者更坦誠一點(diǎn)。把病人的身體狀

    況可能的變化向他們及他們的照護(hù)者說清楚，讓病人對如何度過自己最后的生命時(shí)

    光有所選擇。

    本書向你呈現(xiàn)的有關(guān)衰老和死亡的故事，可不是迪士尼版本的浪漫故事；它不

    會告訴你怎樣才能長壽，怎樣才能治愈癌癥，或者怎樣避免老年癡呆。相反，我在

    描述衰老時(shí)會直言不諱，會告訴你衰老注定無法避免，還會指出衰老與臨終和死亡

    之間的關(guān)系。就像臨終和死亡一樣，衰老也面臨著一個(gè)理解和接受的問題。你不會

    接受自己不理解的事情，本書就嘗試著把這些情況告訴你。

    我在書中分享的關(guān)于病人的故事都是真實(shí)的，當(dāng)然臨床資料和病人姓名都改

    了。這樣的故事不是只有我經(jīng)歷過。世界上絕大多數(shù)醫(yī)院里都在上演著同樣的故

    事。醫(yī)院不會輕易承認(rèn)這些病人的生命即將走到終點(diǎn)，并對他們進(jìn)行更合情合理的

    照護(hù)。醫(yī)生的使命是治療病人，而不是放棄病人。因此，我并不想對我的同事們提

    出任何指責(zé)。作為醫(yī)生，我們接受的訓(xùn)練就是要挽救生命，而不是放棄生命，我們

    不想對死亡是生命中自然而然、不可改變的一部分這一事實(shí)俯首稱臣。在我的職業(yè)

    生涯中，我有幸和許多敬業(yè)且富有才干的醫(yī)生、護(hù)士，以及聯(lián)盟保健醫(yī)生(allied

    health practitioner)們合作過。他們接受的訓(xùn)練是對身體的特定部位進(jìn)行診

    療，以自己的專業(yè)知識和謹(jǐn)慎的態(tài)度為病人提供服務(wù)。

    然而，當(dāng)我們從更高處著眼時(shí)，發(fā)現(xiàn)的問題是，這樣一來，我們就失去了那些

    醫(yī)療通才。就病人的總體情況來看，即使家庭醫(yī)生們懷疑我們在醫(yī)院向病人提供的

    護(hù)理不合適，也沒有勇氣對大醫(yī)院的醫(yī)療專家和令人生畏的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)提出質(zhì)

    疑，更不會鼓勵(lì)公眾和社區(qū)服務(wù)體系按照老人的意愿，采用合適的方式來照顧那些

    正在走向生命終點(diǎn)的年老體衰的病人。

    從那些生于20世紀(jì)50年代的人開始，人們從搖籃走向墳?zāi)沟纳�命歷程就不斷變

    得越來越醫(yī)療化了。即將分娩的婦女被送進(jìn)醫(yī)院，在緊張的分娩中，無法享受到太多緩解疼痛的舉措，而且不被鼓勵(lì)發(fā)出任何抱怨。嬰兒一出生就會被從母親身邊帶

    走，和其他新生兒一起放在一間很大的育嬰房中。父親不能參與這一過程，只能通

    過育嬰室后面的玻璃窗稍微看幾眼。

    在嬰兒潮中出生的這些人，接著自己又負(fù)擔(dān)起了生育重任。這一代人現(xiàn)在要目

    睹他們的父母先得在醫(yī)院里忍受一番折磨后，再接受拖拖拉拉的醫(yī)療化死亡，但病

    人自己和親屬卻沒有多少發(fā)言權(quán)。我希望通過本書發(fā)出一個(gè)行動號召：人們是時(shí)候

    對自己的臨終負(fù)責(zé)了。第一部分 重新認(rèn)識衰老與死亡

    01 與衰老和死亡的“對抗”

    諾瓦克是第二次世界大戰(zhàn)期間被關(guān)在奧斯維辛集中營的一名猶太難民。我外祖

    父在人生的最后時(shí)期是由他來提供醫(yī)護(hù)服務(wù)的。外祖父生病時(shí)，諾瓦克經(jīng)常來探視

    他，最終也是由他告訴外祖母內(nèi)莉和我的母親瑪格麗特，外祖父快要死了。1959

    年，我的外祖父在家中平靜辭世。

    外祖父臨終前家人看起來也沒有太過忙亂。就我所知，他臨終前也沒有遭什么

    罪。大人們告訴我和弟弟，外祖父已經(jīng)去世了，正躺在他的床上。我不記得以前曾

    聽說過人會死這種事。大人們都很悲傷，我和弟弟覺得有點(diǎn)害怕，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地避開了外

    祖父躺著的那個(gè)房間。那時(shí)候，孩子們不用去參加葬禮。我還清楚地記得外祖父生

    前的音容笑貌和他講過的有趣的人生故事。

    那時(shí)候，絕大多數(shù)孩子的祖父輩都是在家中告別人世的。在家庭醫(yī)生們上門時(shí)

    所帶的藥箱內(nèi)，各種診療器械都很齊全，不比醫(yī)院里的少。那些診斷工具，比如聽

    診器、叩診錘、溫度計(jì)、血壓計(jì)、檢耳鏡、眼底鏡等，既是家庭醫(yī)生也是醫(yī)院使用

    的主流醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)院可以做基礎(chǔ)病理檢查和X光檢查，家庭醫(yī)生也有條件用上這些

    設(shè)備。

    藥品的種類是有限的，包括抗生素、鎮(zhèn)靜劑和止疼藥，在醫(yī)院和家庭醫(yī)生那里

    都能得到。只有一些外科手術(shù)必須在醫(yī)院里做。因?yàn)槁樽砭哂形ｋU(xiǎn)性，經(jīng)常由護(hù)士

    或者助理醫(yī)生來操作。家庭醫(yī)生可以做一些小型手術(shù)。我的扁桃體就是由一個(gè)家庭

    醫(yī)生在其手術(shù)室內(nèi)割掉的，而所用的麻醉劑就是放在醫(yī)生辦公桌上的乙醚。

    到了20世紀(jì)60年代，局面開始發(fā)生變化。針對人的身體，醫(yī)學(xué)專家們發(fā)展出了不同的醫(yī)學(xué)學(xué)科，如神經(jīng)病學(xué)、心臟病學(xué)和腸胃病學(xué)等。同樣，外科醫(yī)生也開始分

    工。曾經(jīng)，一個(gè)外科醫(yī)生在某個(gè)早晨做上一臺手術(shù)，這臺手術(shù)可能既是腹部手術(shù)，也是胸外科手術(shù)，還有點(diǎn)矯形外科手術(shù)的成分在內(nèi)；而今，這樣的時(shí)代正在接近尾

    聲。麻醉變成了一個(gè)單獨(dú)的專業(yè)，和針對外科醫(yī)生的訓(xùn)練一樣，人們也對麻醉師提

    出了嚴(yán)格的培訓(xùn)要求。這使那些持續(xù)時(shí)間很長的復(fù)雜的外科手術(shù)，能夠以前所未有

    的安全程度完成。醫(yī)院慢慢出現(xiàn)了特護(hù)病房，這有助于病人在接受過復(fù)雜的外科手

    術(shù)之后，再進(jìn)行一段時(shí)間的專門恢復(fù)。其他專業(yè)也隨之發(fā)展起來，如免疫學(xué)、腫瘤

    學(xué)、老年病學(xué)、臨終關(guān)懷學(xué)和介入性放射學(xué)等。精密的影像學(xué)檢查和其他檢查手段

    讓醫(yī)生們能夠以極高的準(zhǔn)確率診斷出各種異常狀況。

    這些變化都發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，與能夠診療急癥的醫(yī)院相比，家庭醫(yī)生們的差距很

    快就被拉大了。醫(yī)院不再是不管能否治好病，你都可以去休息一下的地方。醫(yī)院變

    成了它們自我標(biāo)榜的醫(yī)療保健旗幟。這種變化在當(dāng)時(shí)的影片中有所反映。當(dāng)一個(gè)人

    由于病痛或者遭受傷害而倒在大街上時(shí)，以前旁邊的人會喊“趕快去叫醫(yī)生”，現(xiàn)

    在則變成了“快叫救護(hù)車”!

    作為重病特別護(hù)理專家，我的職業(yè)生涯始于十一二年前，是在醫(yī)療技術(shù)有了爆

    發(fā)性發(fā)展之后開始的。盡管如此，那時(shí)畢竟還是這個(gè)專業(yè)發(fā)展的早期。在倫敦，我

    是首批被任命的重病特護(hù)主任之一。那是一段令人神思飛揚(yáng)的日子。我覺得延長病

    人生命有著無盡的可能性。我掌握著生命支持設(shè)備，還有強(qiáng)效藥物。對于正在施行

    的復(fù)雜的外科手術(shù)來說，我的專業(yè)是必不可少的。在手術(shù)后，如果病人的狀況還是

    不好，難以返回普通病房進(jìn)行護(hù)理，就可以先待在我們科室。我也能讓其他病人保

    持存活，直到他們的身體狀況能夠自行好轉(zhuǎn)或者治療措施能夠奏效。

    那時(shí)候，我們科室有六張?zhí)刈o(hù)病床�，F(xiàn)在我所在的單位有40張?zhí)刈o(hù)病床，每位

    病人每天的開銷至少是4000澳元[1]。發(fā)生改變的不只是特護(hù)病床的數(shù)量，還有我

    們所治療的病人的情況——絕大多數(shù)病人的年紀(jì)在60歲以上，許多病人已經(jīng)八九十

    歲了，還有不少人正處在生命中最后的幾天或者幾周。

    我的母親瑪格麗特在83歲高齡時(shí)由于臀部骨折而被一家療養(yǎng)院收治。她日夜努

    力，想著有朝一日能夠回到自己家中獨(dú)立生活，但最終未能如愿以償。她的食宿是

    由一家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安排的。她知道這是她唯一的選擇，但這樣的生活并不那么讓她感到舒心，雖然這里的工作人員為她提供了精心的護(hù)理。

    直到去世前幾天，瑪格麗特依然神志清醒。她無法忍受這里的其他老人，并且

    一直認(rèn)為如果不是身體實(shí)在難以承受，她將會在外面過上“正�！钡纳�活，做

    些“正�！钡氖虑椤�

    在生命的最后六個(gè)月里，她因身體出現(xiàn)了許多不同的狀況而被不同的醫(yī)院收治

    了22次。在進(jìn)行髖部手術(shù)時(shí)，她被插上了導(dǎo)尿管，不幸的是，她實(shí)在不能適應(yīng)這個(gè)

    東西。因此，她的許多次入院治療都是因?yàn)槟蚵犯腥尽Ｋ芰蠈ι眢w來說是異質(zhì)物，當(dāng)它被插進(jìn)膀胱或者靜脈時(shí)，就繞過了身體的第一道防線，患者很容易因此出現(xiàn)感

    染。人的年紀(jì)越大，在感染面前就越脆弱。

    對二十幾歲的年輕人來說，尿路感染不過意味著吃點(diǎn)抗生素，臥床休息一天，然后就能正常下地活動了。對于老年人來說，這種感染可能具有致命性的危險(xiǎn)。老

    年病人不只需要吃抗生素，還需要靜脈注射，有時(shí)還需要服用更強(qiáng)效的藥物來維持

    血壓，甚至是需要住進(jìn)ICU。

    瑪格麗特也出現(xiàn)了很多其他問題，包括脊椎部位的細(xì)微骨折，需要定期用麻醉

    劑止疼。她還需要心臟起搏器和越來越多的藥物來控制血壓，降低膽固醇，并控制

    住心率。

    她不像自己的父親那樣走得安詳而有尊嚴(yán)。雖然醫(yī)生為她采取了止疼措施，但

    她還是很痛苦，她的行動能力越來越差，最后連餐廳都去不了了。她感到孤獨(dú)而悲

    傷，不想頻繁地輾轉(zhuǎn)于各個(gè)醫(yī)院。

    那時(shí)候，我的角色是人子而非醫(yī)療專家。我一點(diǎn)也不想干涉醫(yī)院對她的治療。

    在她最后一次入院時(shí)，參與她入院救治過程的一位專家來找我們，并向我們解釋

    說，她即將離世了，繼續(xù)治療對她來說是殘忍的，而且于事無補(bǔ)。他說，到了我們

    該對她放手的時(shí)候了。

    那天晚上我的女兒艾米麗去探望她，我則在次日早晨去看她。由于服用了止疼

    藥，瑪格麗特顯得昏昏欲睡，但認(rèn)知是完好的。第二天，她平靜地告別了人世。

    我母親去世的原因是什么呢？年老體衰。但現(xiàn)在的死亡證明不允許這么寫。必

    須從我母親臨終時(shí)出現(xiàn)的各種狀況中任意選出一種，作為她死亡的原因。同樣，你也可以選擇其他促成她死亡的狀況作為她的死因。因?yàn)楫?dāng)人死亡時(shí)心臟會停止跳

    動，因此普遍的情況是：把死亡的主要原因歸結(jié)為心血管功能衰竭。如此一來，這

    就成了老年人最普遍的死亡原因。當(dāng)人年老體衰時(shí)，消亡的過程就開始了，心臟停

    止跳動正是這個(gè)消亡過程的一部分。

    “肯，我這是怎么了？”在生命的最后六個(gè)月，母親總是這么問我。

    醫(yī)療要建立在“診斷”的基礎(chǔ)上，上大學(xué)期間，我們一直在學(xué)習(xí)這個(gè)令人難以

    捉摸的概念。如果只是給一位在某一個(gè)方面出了問題的年輕人做診斷，這個(gè)說法很

    在理。同樣地，如果病人只有單一的病癥，受侵器官方面的專家能夠?qū)Υ诉M(jìn)行救

    治，那么醫(yī)院對病人來說就是一個(gè)非常合適的地方。不幸的是，這種情況非常少

    見，尤其是在像我母親這樣的老年人身上：這些老人是在走向自然死亡，任何專

    家、任何救治措施、任何藥物對此都已無能為力。這不是說我們就不應(yīng)該對老年病

    人進(jìn)行治療了。我們有很多方法對老年病人進(jìn)行支持。首要的一點(diǎn)是，我們要實(shí)事

    求是地認(rèn)識到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性。然后，我們要為老年病人提供一些確實(shí)有價(jià)值的

    東西，比如把他的友人和家人組織起來，大家一起輪流做老人的陪護(hù)者；給他們提

    供真正的援助；確保他們的居所整潔；為他們洗澡，幫助他們活動；為他們提供食

    物。而這些都與醫(yī)療無關(guān)。

    從病人的角度來看待這些接近生命終點(diǎn)的老年人比較好，而不是把他們的身體

    細(xì)化成各個(gè)器官，再給那些由于老年性退化而出現(xiàn)的各種癥狀都冠上一個(gè)醫(yī)學(xué)名

    稱。當(dāng)對這些由年老而引起的癥狀進(jìn)行總體描述時(shí)，虛弱(frailty)這個(gè)詞就變

    得很有用。針對虛弱，有很多不同的評分體系，它們以不同的方法來描述衰老對身

    體產(chǎn)生的影響，并集中關(guān)注一些顯著的特征，如步行速度、自如活動能力，以及自

    理能力。在本書的后面，我們還會對虛弱這個(gè)概念進(jìn)行更詳細(xì)的討論。

    事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對老年人的死亡幾乎無能為力，但醫(yī)生們還是把這件事大包

    大攬了。他們的初衷就是要讓你的身體狀況好轉(zhuǎn)，不承認(rèn)人的衰老和死亡本就無可

    逃避。他們很少能夠坦然自若地和病人討論預(yù)后狀況，也不鼓勵(lì)病人自主選擇如何

    度過自己生命中最后的時(shí)光。然而，即使醫(yī)生們能夠這樣做，并且老人們也希望這

    樣做，社區(qū)護(hù)理還是存在資金嚴(yán)重不足的問題。社會在健康方面的投資還是越來越

    傾向于支持發(fā)展醫(yī)院中那些先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)施——這是能夠創(chuàng)造奇跡的技術(shù)，但在延長老年人壽命方面并沒有什么作用。

    社會需要人們拿出不同的行事方式，醫(yī)學(xué)需要和社會更緊密地聯(lián)系起來，這不

    僅體現(xiàn)在應(yīng)該討論哪些事情上，還體現(xiàn)在不應(yīng)該討論哪些事情上。

    注釋

    [1]1澳元≈4.7752人民幣元�！�—譯者注02 衰老究竟意味著什么

    事實(shí)上，我年齡越大，就越能接受自己身上的缺點(diǎn)。

    伊莎貝爾·阿連德，《日本愛人》

    根據(jù)世界衛(wèi)生組織給出的各種定義，人們在60歲或者65歲時(shí)正式成為老年人。

    這個(gè)數(shù)字是人為規(guī)定的，并沒有任何科學(xué)依據(jù)。

    變老意味著什么呢？雖然那些外在標(biāo)記可能會被面霜、飲食和整形手術(shù)所掩

    蓋，但背后，生命時(shí)鐘一直滴答走個(gè)不停。衰老實(shí)際上是由生理特性決定的一個(gè)過

    程，標(biāo)志著遍布全身運(yùn)行的那些網(wǎng)絡(luò)——神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，都漸

    漸終結(jié)。隨著年齡的增長，我們身體中那些較小的DNA轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤會逐漸累積。一生之

    中一個(gè)人的很多基因會出現(xiàn)微小的變化，但不會在短期內(nèi)突然出現(xiàn)少量基因的巨大

    變化。這個(gè)過程是由基因決定的，而且是非常易變的。“易變”這個(gè)詞給了我們所

    有的希望——比抗衰老面霜和肉毒桿菌帶來的希望還要大。有些人早早就生出了皺

    紋，身體變得僵硬，頭發(fā)也變得灰白。另外一些人的衰老過程則被延遲了，他們比

    同齡人顯得更為年輕。年齡逐漸變大是難以改變的命運(yùn)，人們無法自欺欺人，但可

    以確保不會因?yàn)橐恍┖筇斓牟涣夹袨�，比如藥物濫用、不良飲食和缺乏鍛煉等縮短

    自己的壽命。

    人的一生中，先是成長，然后成熟，最終又在不知不覺中衰老。衰老沒有什么

    生物學(xué)意義。你生下來就是要走向成熟，繁衍后代，留下你的基因，然后在成為家

    人和部落的累贅之前死去。衰老是細(xì)胞有規(guī)律地死亡的結(jié)果，是最基本的生物學(xué)過

    程。我們會在后面討論這個(gè)問題。

    作為衰老的一部分，細(xì)胞會經(jīng)歷永恒的不可逆的生長停滯。它們的外觀會改

    變，同時(shí)伴有DNA和染色體上的變化。染色體終端是位于染色體端點(diǎn)上的少量DNA，能夠保護(hù)細(xì)胞復(fù)制過程，防止發(fā)生基因突變。它們是一次性緩沖物。對這些細(xì)胞的

    一些保護(hù)來自端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶，或者稱TERT。隨著年齡的增長，身體會逐漸失去這

    些保護(hù)性端粒，染色體會慢慢萎縮。有時(shí)這被稱為復(fù)制性衰老。在衰老的過程中，發(fā)生的細(xì)胞分化越多，失去的保護(hù)性DNA也就越多。這一過程是有時(shí)限的。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，染色體終端就會縮短，這在很大程度上定義了衰老。細(xì)胞損耗老化之

    后，就會停止有效的復(fù)制。其結(jié)果就是，人的外貌和身體機(jī)能都衰退了。

    皮膚是研究人體衰老進(jìn)程的一個(gè)很好的起點(diǎn)。克萊夫·詹姆斯(Clive James)

    是澳大利亞的電視專欄記者，翻譯過但丁的作品。他也是一個(gè)很好的生命觀察者，他指出衰老最早的標(biāo)志是肘部后面皮膚上出現(xiàn)的皺紋。

    皮膚把我們的身體整個(gè)包裹了起來。它能幫助我們控制體溫、維持體液和電解

    質(zhì)的平衡；皮膚中的神經(jīng)還能幫助我們感知溫度、疼痛、壓力和快感。皮膚共有三

    層：(1)表皮，由皮膚細(xì)胞和色素構(gòu)成；(2)真皮，包含血管、神經(jīng)和毛囊以及

    皮脂腺；(3)皮下層，也是更深的一層，包含汗腺、血管和脂肪。每一層都有連接

    組織，由膠原蛋白提供支撐，還有彈性蛋白纖維給皮膚帶來彈力。

    隨著年齡的增大，表皮會越來越��；黑色素細(xì)胞或者色素細(xì)胞的數(shù)量會減少，但形體會增大，所以人的皮膚會變得越來越蒼白、透明。較大的色素斑點(diǎn)——黃褐

    斑或者老年斑，會變得較為常見。我自己身體衰老的第一個(gè)信號是，25歲時(shí)，我的

    腳踝骨后邊的那塊皮膚處出現(xiàn)了一小塊色素沉淀。這可把我嚇壞了。

    皮膚每一層的連接組織都會隨著年齡增長而減少，從而降低皮膚的彈性和強(qiáng)

    度，這個(gè)過程被稱為彈性組織變性。對于經(jīng)常暴露在太陽底下的人，比如農(nóng)民，他

    們的皮膚最終會變得像皮革一樣。

    隨著年齡的增長，人的血管逐漸變得脆弱，這會導(dǎo)致容易出現(xiàn)瘀傷；分泌油脂

    的腺體更少了，會導(dǎo)致皮膚越來越干；皮下脂肪減少，導(dǎo)致身體更不耐寒，而汗腺

    的減少又讓人更不耐熱。身體表面的各種瑕疵，如疣子變得更加常見。皮膚的外觀

    也與體內(nèi)的水分含量有關(guān)。新生兒體內(nèi)有80%的水分，這一比例到30歲時(shí)大約降至

    60%，而到80歲時(shí)就剩下40%了。因此，人的年齡越大，身體就會變得越干癟。老祖

    母的皮膚和新生兒的明顯不同。因?yàn)槟挲g越大，人體內(nèi)包含的水分越少，人也就不

    像年輕時(shí)那樣需要喝很多水了。年齡增長所帶來的為數(shù)不多的優(yōu)勢之一是，和嬰兒

    相比，成人更不容易脫水。

    皮膚起皺(經(jīng)常被看作衰老的第一個(gè)信號)是衰老后彈性蛋白和膠原蛋白減少

    的自然結(jié)果。重復(fù)性的肌肉活動會讓皮膚皺紋出現(xiàn)得更快，比如眼睛周圍的皮膚，而吸煙、紫外線、水分?jǐn)z取不當(dāng)和減肥也會導(dǎo)致皺紋增加。肉毒桿菌素能夠讓肌肉麻痹，從而使皺紋不再突出。不抽煙、避免陽光直射也能減少皺紋的產(chǎn)生。外科整

    形手術(shù)能夠暫時(shí)拉伸原來的皮膚，但無法減緩皮膚必然的衰老進(jìn)程。面霜更不能減

    緩皮膚衰老。化學(xué)品很少能通過皮膚吸收，尤其是膠原蛋白和血清這樣復(fù)雜的大分

    子，皮膚更難吸收。它們只能堆積在皮膚上，最終被洗掉。買化妝品的錢就這樣打

    了水漂。

    讓我們再來看看頭發(fā)……記住，頭發(fā)是沒有生命的，所以它們不需要營養(yǎng)。不要

    聽那些承諾能讓你的頭發(fā)變得更有生機(jī)的產(chǎn)品廣告。不論往頭發(fā)上抹什么化學(xué)物質(zhì)

    讓它變得更飄逸、閃亮，它都是沒有生命的東西。隨著年齡的增長，由毛囊產(chǎn)生并

    能給頭發(fā)增添色彩的黑色素也會減少。通常人到30歲時(shí)，頭發(fā)就開始衰老了。這是

    由基因決定的，除了染發(fā)，其他什么辦法都不能減緩頭發(fā)變白的速度。

    每根頭發(fā)的壽命是2~6年，這也是由基因決定的。人體衰老以后，頭發(fā)增長的速

    度難以趕上脫落的速度。頭發(fā)會變得越來越稀，顏色也會越來越淡。很多毛囊不再

    長頭發(fā)。這是一種生物邏輯，因?yàn)楫?dāng)你的年齡增長到一定階段時(shí)，你將不再承擔(dān)繁

    衍功能，所以也就不需要再保持吸引力了。你也會失去面部和身體上的毛發(fā)，剩下

    的毛發(fā)也會變得更粗糙，尤其是女人下巴和嘴唇周圍的毛發(fā)以及男人的眉毛、耳朵

    和鼻子周圍的毛發(fā)。

    隨著年齡的增長，指甲長得更慢了，顏色更黯淡、更易碎。它們甚至可能變成

    不透明的黃色。

    腎臟的衰老過程一點(diǎn)也不優(yōu)雅。人剛出生時(shí)，腎臟的重量大約是50克，到40歲

    時(shí)它會達(dá)到大約400克的最大值。如果人能夠活到90歲，它就會慢慢縮小到大約300

    克。腎臟內(nèi)包含著數(shù)以百萬計(jì)的小過濾器，被稱為腎小球。它們能夠過濾體內(nèi)的肌

    酸酐、酸和尿素等廢物，精確地調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈉離子、鉀離子等電解質(zhì)的平衡。人從

    20歲開始，腎臟的過濾能力就開始減弱了。腎小球的數(shù)量下降，腎小球的功能也會

    因?yàn)槁┫蹲兇蠖�大打折扣。等人到�?0歲時(shí)，其數(shù)量就會降到當(dāng)初的一半。支持這

    些過濾器的血管將變得僵硬，進(jìn)而影響腎功能。

    人體內(nèi)產(chǎn)生的尿液通過兩條輸尿管輸送到膀胱內(nèi)，兩條輸尿管各連著一個(gè)腎

    臟。當(dāng)人上了年紀(jì)以后，膀胱的彈性就會降低，膀胱存儲尿液的能力也會下降，這

    意味著你晚間跑廁所的次數(shù)會更多。控制膀胱的肌肉萎縮，意味著你更容易尿滴

    瀝。即使前列腺沒有增大，男人仍然會遭受膀胱老化之苦。自由市場經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)之一是其隨時(shí)而變的能力，在數(shù)量越來越多的抗衰老產(chǎn)品中，我發(fā)現(xiàn)其中有一種產(chǎn)品

    的作用是幫助老年人來應(yīng)對這種“小小的難言之隱”。

    肝臟是人體的動力室。它有多重作用，包括：分泌膽汁；為凝血這一種重要的

    人體機(jī)能合成蛋白質(zhì)；儲存能量；計(jì)劃應(yīng)該制造多少營養(yǎng)素以及應(yīng)該把營養(yǎng)素分配

    到哪里；凈化我們自己體內(nèi)產(chǎn)生的有毒且又危險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)，并對衰老過程中體內(nèi)

    所積累的酒精和其他藥物進(jìn)行新陳代謝。除了大腦之外，肝臟是唯一一種我在重病

    特護(hù)病房內(nèi)無論如何都難以支持其運(yùn)作的人體器官。對肝臟沒有類似于腎臟血液透

    析這樣的支持方法。

    當(dāng)我們老了以后，肝臟會發(fā)生什么狀況呢？它會變得更小，顏色會變成棕褐色

    ——這就是所謂的“褐色萎縮”。膽汁分泌得更少了。當(dāng)人活到60歲時(shí)，肝臟的血

    供應(yīng)就會降低到原有水平的一半。這限制了它維持人體機(jī)能的能力。等到了80歲左

    右時(shí)，剩下的肝細(xì)胞就只有40歲時(shí)的一半了。剩下的肝細(xì)胞通常會顯示出衰老的征

    兆。到了90歲時(shí)，肝臟的重量就只有30歲時(shí)的一半了。隨著老化的繼續(xù)，肝臟的很

    大一部分會變成脂肪。換句話說，它已老態(tài)龍鐘，已經(jīng)難以勝任以往的重任。更重

    要的是，你的酒量下降了。肝臟細(xì)胞能夠制造一種叫作乙醇脫氫酶的酶素，肝臟萎

    縮而且其細(xì)胞沒有得到替換時(shí)，這種酶素的數(shù)量就會下降。宿醉的情況會變得更嚴(yán)

    重。也許有些聰明的企業(yè)家會想到在酒中加上點(diǎn)乙醇脫氫酶，這樣就能趕上那些年

    輕人了。這可能還會讓其他酒友對你刮目相看。但相對于喝酒的目的來說，這種做

    法有些煞風(fēng)景，因?yàn)檫@樣一來，你就難以享受到飲酒帶來的美妙感受了。再者，這

    樣做可能也會讓那些一門心思要制造出低酒精度的美味佳釀的人們失去動力。

    嗅覺系統(tǒng)也會隨年齡而老化。在你的想象中，那些大腹便便的人們過著享受美

    酒、雪茄和美食的生活，但這種印象是錯(cuò)誤的。因?yàn)檫@些人的嗅覺和味覺功能都已

    經(jīng)嚴(yán)重下降了。人老了就像是一匹長齒老馬，這倒不是因?yàn)檠肋�在長，而是因?yàn)檠?br/>
    齦萎縮，顯得牙變長了。

    消化系統(tǒng)的功能也下降了。從頂峰開始，人的舌頭慢慢會變得沒那么好用；如

    果牙齒還在的話，也不那么好用了；口腔后部負(fù)責(zé)吞咽的肌肉，也不再像正常情況

    下那么協(xié)調(diào)了，難以利索、高效地完成吞咽的動作。察覺到食物誤入氣管的咽反

    射，在老人身上減少了40%。甚至進(jìn)入咽喉底部或者食管中的食物，被輸送到胃部的

    過程也會延遲。有時(shí)，由于位于食管和胃之間的括約肌功能變?nèi)�，人還會出現(xiàn)反胃現(xiàn)象，這就是所謂的胃食管反流病(GORD)。如此一來，食物和液體會被吸入肺

    部，導(dǎo)致得肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高。在癡呆癥患者身上，這種情況會更加嚴(yán)重，這往往也

    是導(dǎo)致他們死亡的最終原因。

    老人還可能會有飯后低血壓的苦惱，因?yàn)樵诔燥埡�，血液供�?yīng)會被分流到腸

    道，導(dǎo)致心臟和大腦等重要身體器官血流供應(yīng)不足。這樣，在吃飯后人就會感到眩

    暈，甚至可能會跌倒。

    當(dāng)人衰老時(shí)，支配腸道的神經(jīng)功能下降，并變得不再那么有效。腸道的蠕動減

    弱，便秘發(fā)生率就會增高。在重病特護(hù)過程中，老年病人的胃部會由于氣體集聚而

    變得鼓脹。這一部分是由于胃腸蠕動遲緩，另一部分是因?yàn)椴∪松�病以及仰面躺�?br/>
    接受護(hù)理。在身體的重量之下，病人的肛門緊貼著床單，這時(shí)候排氣會變得很困

    難。我們有時(shí)需要使用藥物來刺激腸道運(yùn)動，還要讓病人側(cè)臥以便把后背露出來。

    腸道末端的情況更糟糕。直腸和肛門的功能弱化。直腸的敏感性和肛門的收縮

    力都會下降，也許這能夠解釋為什么老人會不由自主地放屁，會大便失禁，以及內(nèi)

    褲常常會留下糞便的痕跡。

    當(dāng)人生走向終點(diǎn)時(shí)，人的體重開始減輕，變得日漸消瘦——這是由變老帶來的

    厭食癥導(dǎo)致的。厭食癥可能有很多原因，包括嗅覺和味覺退化，胃部的結(jié)構(gòu)性變化

    導(dǎo)致過早出現(xiàn)飽腹感，以及激素分泌反常。也許還有其他一些因素，比如全身無

    力，沒有興趣，以及身體由于新陳代謝變慢而不需要過多的營養(yǎng)。

    除了皮膚之外，身體姿態(tài)也成為衰老的明顯標(biāo)志。骨骼在體積和密度上都會縮

    減，變得更脆也更容易骨折。鈣質(zhì)開始流失，尤其是在婦女和那些不注重鍛煉身體

    的人身上表現(xiàn)得更加明顯。脊椎尤其會受到影響，它的彎曲和壓縮更為明顯。由于

    身高變矮，關(guān)節(jié)或者椎骨間的空隙也縮小了。腳部的足弓變得不太明顯，進(jìn)一步降

    低了人的身高。不過，胳膊和腿由于還保持著原來的尺寸，所以看起來似乎更長

    了。

    骨骼上的關(guān)節(jié)出現(xiàn)退化，產(chǎn)生的潤滑液變少。于是軟骨開始互相摩擦并受到侵

    蝕，退行性病變開始加重。礦物質(zhì)可能會積存在關(guān)節(jié)中，尤其是肩部關(guān)節(jié)中，這會

    導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動越來越不順暢，運(yùn)動時(shí)的痛感越來越強(qiáng)。有一些關(guān)節(jié)，像臀關(guān)節(jié)和膝

    關(guān)節(jié)，損害程度很高，有時(shí)甚至需要更換。關(guān)節(jié)部位會紅腫發(fā)炎而且僵硬。關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎變得很常見。以往一些很簡單的動作，比如從汽車上下來或者從

    椅子上站起來，都會變成很費(fèi)勁的事情。在早晨或者從靜止?fàn)顟B(tài)出發(fā)做某些事情需

    要很長一段啟動時(shí)間。

    肌肉也開始受到衰老的影響。這種變化被稱為肌肉衰減癥，會讓肌肉纖維在體

    積、數(shù)量和成分方面都發(fā)生衰減。我稱之為“漢莎航空癥”，因?yàn)槲业谝淮巫⒁獾?br/>
    這個(gè)癥狀是在我50歲，有一次從漢莎航空的飛機(jī)上下舷梯時(shí)。當(dāng)時(shí)，我提著一個(gè)很

    重的行李箱，忽然發(fā)現(xiàn)股四頭肌不太給力，必須緊緊握著舷梯的扶手才行。從此以

    后，情況一天不如一天。慢慢地，我開始在各種場合越來越依賴欄桿，因?yàn)閺牡厣?br/>
    站起來很困難，在草地上也不能說坐就坐了。

    肌肉萎縮、衰減的速度主要取決于基因，但是通過身體鍛煉和體重控制來保養(yǎng)

    身體會有效地減緩這一速度。肌肉纖維不僅在數(shù)量上會減少，其自身體積也會萎

    縮。脂褐質(zhì)(一種與年齡相關(guān)的色素)和脂肪會積存在肌肉里。肌肉纖維會慢慢失

    去彈性，變得僵硬，這也是為什么我們都愛吃仔雞的肉，而不愛吃老雞的肉。有些

    種類的肌肉比其他種類的肌肉衰老得更快一些，比如手指頭上的肌肉就是這樣，這

    讓手指頭顯得更纖細(xì)和骨感。尤其讓女性不開心的是她們上臂肱三頭肌的下垂。

    因此，就像我們已經(jīng)看見過的那樣，人會變得身材更矮，背、髖、膝關(guān)節(jié)變得

    更彎，并且失去挺直的能力。另外，脖子變得傾斜，肩膀變窄，骨盆顯得更寬。走

    路更不穩(wěn)了；步伐變慢，步幅變��；當(dāng)肌肉的力量和耐力下降時(shí)，人就更容易感到

    勞累。皮膚變得更容易出現(xiàn)輕微的抽搐，有時(shí)候人還會感到如坐針氈，或者感覺異

    常。這樣的話，助行架甚至輪椅正在前方等著你。

    當(dāng)身體變得更虛弱、平衡能力受到損害時(shí)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)就會越來越高。醫(yī)院會

    評估這一風(fēng)險(xiǎn)并采取措施加以預(yù)防。預(yù)防病人跌倒是評估醫(yī)院表現(xiàn)的指標(biāo)之一。在

    我曾經(jīng)工作過的一家醫(yī)院里，病人會被限制在床上，以便醫(yī)院能夠改善自身業(yè)績。

    這樣待著不動的話，病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是降低了，但肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)又提高了，并且

    骨頭礦物質(zhì)流失的速度更快了。

    視力退化也讓老人們更容易跌倒。光線首先通過角膜進(jìn)入眼睛，然后通過眼睛

    中的晶狀體傳導(dǎo)，把影像聚焦到眼睛后面的視網(wǎng)膜上。這個(gè)影像又通過視神經(jīng)傳導(dǎo)

    到大腦的后部，此時(shí)人就能注意到看到的圖景了。這是一個(gè)完美而復(fù)雜的系統(tǒng)，為

    了獲得準(zhǔn)確的圖像，這里的每一個(gè)組件都是必需的。當(dāng)有天晚上我在車內(nèi)昏暗的光線下閱讀道路指南感到很費(fèi)勁時(shí)，我第一次意識

    到我需要一副老花鏡了。我覺得戴老花鏡沒什么不方便的。鼻梁上架這么一副眼

    鏡，能讓人們更認(rèn)真地對待我!我的眼睛已經(jīng)老花了——已經(jīng)失去了聚光讀小號字

    的能力，即使把書本放得更遠(yuǎn)并且瞇起眼睛也沒什么用。人一般從40歲開始，眼睛

    就開始老花了。在視力方面，也還有其他一些與年齡相關(guān)的問題。眼睛中的玻璃體

    不再能準(zhǔn)確地在視網(wǎng)膜上聚焦，導(dǎo)致了光的散射，從而造成眩光。對顏色的知覺方

    面出現(xiàn)了一些微妙的變化。淚腺的分泌減少，眼睛會感到干澀。

    飛蚊癥和閃光癥是由眼睛液體中的粒子引起的，是衰老的自然結(jié)果之一。然

    而，與年齡有關(guān)的黃斑變性非常影響視力。白內(nèi)障和青光眼也是人在變老的過程中

    出現(xiàn)的普遍性問題。白內(nèi)障是由于眼睛中的晶狀體變得模糊并且不再柔韌。晶狀體

    模糊影響了視力，而彈性降低又影響了視線在比較小的字體上聚焦的能力。晶狀體

    模糊或者白內(nèi)障都可以通過外科手術(shù)來解決。

    當(dāng)人上了年紀(jì)以后，眼睛里還會出現(xiàn)角膜老年環(huán)。它通常是一道環(huán)繞著角膜

    的、白色或者灰色的不透明的線，看起來就像圍在虹膜周圍的一個(gè)圈，或者眼睛中

    帶顏色的一部分。它通常從眼睛的6點(diǎn)方向開始，向12點(diǎn)方向逐漸延展成一個(gè)圈。這

    是提示身體已不再年輕的另外一個(gè)信號。

    當(dāng)上了年紀(jì)之后，人的感官中不是只有視力會受到影響，而是所有的感官都會

    退化，包括聽力。耳朵能夠發(fā)揮兩個(gè)作用：聽覺和平衡。當(dāng)你的耳膜或者鼓膜通過

    由神經(jīng)網(wǎng)連接到大腦的三塊小而纖巧的骨頭來傳送聲音時(shí)，你就能聽到聲音了。與

    年老相關(guān)的聽力下降被稱為老年性耳聾。這會導(dǎo)致老年人聽高頻率聲音和分辨聲音

    的能力下降，尤其是在有背景噪音的情況下(這就能解釋為什么在餐館和聚會的場

    合，聽對方的聲音會越來越困難)。換句話說：當(dāng)上了年紀(jì)以后，就不要再買昂貴

    的音響系統(tǒng)了，因?yàn)槟阋呀?jīng)聽不出聲音中的細(xì)微差異了。

    數(shù)千個(gè)微小的內(nèi)耳毛細(xì)胞能夠接收到音波，并將其轉(zhuǎn)化成內(nèi)耳中的神經(jīng)信號，內(nèi)耳又會將這些信號傳輸?shù)酱竽X，這時(shí)你就會收到這些信號并對其進(jìn)行解讀。當(dāng)這

    些微小的內(nèi)耳毛細(xì)胞死亡或者損傷，而且沒有得到更新時(shí)，聽力就會受損。和因?yàn)?br/>
    衰老而出現(xiàn)的其他大多數(shù)問題一樣，聽力受損始于何時(shí)以及程度如何主要由基因決

    定，但也會因其他因素的影響而加重，如反復(fù)暴露在噪音之下、患病或者服藥。

    讓我們從復(fù)雜的視力和聽力問題再轉(zhuǎn)向其他“大型項(xiàng)目”。心臟和肺屬于所謂的重要臟器。它們?yōu)樯眢w細(xì)胞提供維持生命所必需的氧氣和營養(yǎng)。心臟把血液送到

    肺中，肺吸收氧氣，然后把氧氣送回心臟，由心臟把血液泵運(yùn)到全身。在這趟旅程

    中，血液中的氧氣被輸送給各種身體組織，然后靜脈又把血液輸送回心臟，心臟繼

    續(xù)把血液泵入肺中，然后再去重新裝載氧氣。血液在返回心臟的過程中，從腸和肝

    臟帶回了營養(yǎng)物質(zhì)。血液在人體內(nèi)不停地循環(huán)往復(fù)，從在母體內(nèi)的時(shí)候起，一直到

    心臟不再跳動、血液循環(huán)停止的那一刻，也就是死亡時(shí)，它才會停止流動。

    進(jìn)入老年后，你的血液循環(huán)就會慢下來，臨近細(xì)胞的毛細(xì)血管壁會增厚。不幸

    的是，這里是與氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)交換相關(guān)的活動發(fā)生的地方，所以這樣一來，這些

    交換活動就會慢慢變得效率更低，并且循環(huán)速度也會變慢。不過，更大的變化發(fā)生

    在動脈內(nèi)部，尤其是那些重要的動脈(主動脈)里。主動脈要經(jīng)受心臟的每次收縮

    帶來的全部壓力。這些連續(xù)不斷的壓力沖擊會引發(fā)變化，就是我們所熟知的“硬

    化”。主動脈以及其他動脈會由于血管壁變硬而變得更僵硬，而膽固醇沉積，最終

    還會有鈣沉積，會讓問題變得更糟，會讓主動脈變得像骨頭一樣。這個(gè)過程也被稱

    為動脈硬化。這是人體衰老過程的一部分，但是有專門的醫(yī)學(xué)名稱。它在不同的時(shí)

    間會發(fā)展到不同階段，主要由基因決定，也會受到抽煙和飲食等外部因素的影響。

    主動脈因?yàn)樽冇擦�，所以彈性下降，不能再很好地適應(yīng)心臟每次跳動帶來的壓

    力變化。心臟必須更努力地搏動，因?yàn)槊鎸τ不�的主動脈，推動血液循環(huán)所需要的

    壓力必須提高。吸煙尤其會加速動脈硬化，會推高血壓，吸煙者的動脈不僅會變

    硬，還會變狹窄，最后發(fā)展到血液供應(yīng)不暢，尤其是腿部，這有時(shí)還會造成截肢的

    后果。

    隨著年齡的增長，動脈硬化是不可避免的，無論你的生活方式有多健康。因此

    要把血液泵進(jìn)硬化的動脈血管中，就需要更大的壓力。很明顯，如果壓力太大的

    話，處于高壓力末端的器官，如腎臟、大腦和眼睛，就會受累。很多老人會服用降

    壓藥，這能延緩甚至防止中風(fēng)的發(fā)生，也能減緩心臟和腎臟機(jī)能的退化。然而，當(dāng)

    你衰老時(shí)，對壓力的要求會上升。你不希望看到老年病人每次站起來時(shí)，會暈眩甚

    至跌倒，這正是血液壓力不夠高，難以對大腦進(jìn)行充分供血的結(jié)果。

    血壓升高的結(jié)果之一是心臟會出現(xiàn)問題。血管壁不得不變厚并提高強(qiáng)度，以承

    受增高的壓力。當(dāng)張力上升以后，心臟就會變得更大，抽吸能力就開始失效。在全

    力運(yùn)轉(zhuǎn)的心臟上就會形成瘢痕組織，這讓心臟變得更僵硬，在每次搏動之后難以恢復(fù)。這樣血液就不可能注滿心臟，以進(jìn)行下一次搏動。心臟要努力泵出足夠的血

    液，在每次搏動后還要努力恢復(fù)再注滿血液。心臟搏動的逐漸衰竭，是衰老過程和

    臨終過程融合的主要推手。

    心力衰竭的癥狀包括呼吸氣短、腿腫脹、勞累和運(yùn)動機(jī)能下降。血管變窄以及

    為了維持血壓、進(jìn)行全身供血而增大的工作量也會累及為心臟供血的冠狀動脈。當(dāng)

    然，像膽固醇增多、糖尿病和血栓這樣的因素，最終也會導(dǎo)致變窄、變硬的血管堵

    塞，引起心臟功能下降，誘發(fā)心臟病。

    在心臟上形成瘢痕會影響控制著心臟正常跳動的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)。它會導(dǎo)致心臟

    瓣膜內(nèi)，尤其是主動脈瓣膜內(nèi)的鈣沉著。這常常被稱為高齡鈣化性主動脈瓣狹窄，可能需要進(jìn)行修復(fù)。

    很多這樣的病理現(xiàn)象主要是由不可逆轉(zhuǎn)的衰老引起的，不像各種單獨(dú)的疾病可

    以治愈。對醫(yī)藥行業(yè)來說，病人老化的心臟是富饒的金礦。心力衰竭可能是由冠狀

    動脈堵塞引起的，需要通過冠狀動脈手術(shù)來疏通。越來越常見的是，心臟病專家正

    在用更加安全、創(chuàng)傷更小的方法來做同樣的事情�？鼓�血?jiǎng)�，如阿司匹林以及其�?br/>
    更昂貴的藥物，可以用來防止動脈堵塞；心臟起搏器能夠讓心臟保持搏動；藥物能

    夠控制心律失常和血壓；當(dāng)心律失常時(shí)，藥物還能防止病人出現(xiàn)中風(fēng)；還有其他藥

    物能夠降低人體的膽固醇。為了治療心臟和血液循環(huán)方面的功能退化，人類專門建

    立了一個(gè)規(guī)模龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。

    除此之外，關(guān)于肺的老化問題，人們聽說得不太多，起碼它不像心臟、皮膚、骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)和大腦那樣備受關(guān)注。也許這是因?yàn)榉沃挥性谌苏娴淖呦蛏�命�?br/>
    終點(diǎn)時(shí)，才變得更重要。和其他很多器官一樣，肺也是在人20歲時(shí)發(fā)育成熟的，并

    從此開始走下坡路。當(dāng)肺的功能下降，咳嗽變得無力，分泌物開始增多，最終發(fā)生

    感染時(shí)，人就染上了肺炎——這是老年人的“朋友”。病人因肺炎告別人世時(shí)不會

    有痛感，會顯得很平靜。

    人死前出現(xiàn)“喉鳴”是因?yàn)殡y以有效地通過咳嗽把分泌物咳出來，因此在每次

    呼吸時(shí)，都會發(fā)出上下起伏的呼嚕聲。這樣的呼嚕聲也可能是心臟衰竭后，由存在

    肺里的液體引起的。胸骨的變化，負(fù)責(zé)呼吸功能的肌肉萎縮，以及肺本身發(fā)生的實(shí)

    際變化，這三種因素結(jié)合起來導(dǎo)致肺功能衰退，使其抗感染能力下降。肋骨變得更薄、更脆弱，導(dǎo)致呼吸時(shí)胸腔的擴(kuò)張和收縮都變得較困難。脊椎變

    短之后，肺的空間被壓縮得更小，帶動肺呼吸的肌肉，尤其是橫膈膜就變得更加虛

    弱。這會導(dǎo)致人的運(yùn)動能力減弱，還會讓人感到疲乏氣短。

    肺部組織也會隨著年齡的增長而變化。用于換氣的肺泡變得松弛而失去原本的

    形狀，導(dǎo)致形成老年性肺氣腫。這一狀況還會因?yàn)榉尾拷M織失去支撐結(jié)構(gòu)而進(jìn)一步

    惡化。除了這些變化之外，高齡老人的肺部組織也不再像年輕時(shí)那樣能夠抵抗感染

    了。這意味著你再也不能像年輕時(shí)那樣暢快地呼吸了；慢慢地，你連吹滅生日蠟燭

    的力氣都沒有了。衰退的速度是可以變化的，但是當(dāng)你到80歲以后，與20歲時(shí)相

    比，肺部組織的機(jī)能可能會下降70%。說起來算是老生常談了——衰退的速度主要

    是由基因決定的，但是吸煙這樣的外界因素會使情況雪上加霜。很多80歲的老煙民

    只能坐在椅子上不動，一站起來就喘不過氣來。

    聲音也與肺密切相關(guān)。當(dāng)肺不能生成速率足夠強(qiáng)大的氣流時(shí)，聲音就會顯得微

    弱。喉部肌肉的衰退會使情況變得更糟糕——這會縮小發(fā)聲的范圍，使聲音的音調(diào)

    變得更高。

    最后，讓我們來討論性功能的問題。性器官的老化不能孤立地從它們的主要功

    能——性欲談起。原因很明顯，可能應(yīng)該分別來討論男性和女性。性能力本身就應(yīng)

    該放到一個(gè)包含著各種相關(guān)元素的廣義語境下來觀察，比如生殖器、性激素、神

    經(jīng)、心理和社會環(huán)境。

    我們知道性欲會降低，性器官勃起和性交次數(shù)都會隨著年齡的增長而減少，但

    這也會受到很多因素(比如人的總體健康狀況、并發(fā)疾病和社會背景)的影響而變

    化。

    根據(jù)解剖學(xué)的觀察，隨著年齡的增長，女性的陰道會縮短、變窄，陰道壁會變

    薄，陰蒂會萎縮，分泌的潤滑液會減少。無論在性方面有多活躍，也很少有女人能

    在40歲以后自然受孕，她們的卵子質(zhì)量嚴(yán)重下降，通常連試管受精也做不成。

    很多老年男性的前列腺會發(fā)生癌變，即使是因其他問題去世時(shí)，他們的前列腺

    在一定程度上也存在著問題。男性的陽痿問題會更加嚴(yán)重。到了65歲時(shí)，大約五分

    之一的男性會存在這一問題。他們會勃而不堅(jiān)，射精量變少。同時(shí)，他們還會出現(xiàn)

    其他很多增齡性問題，比如關(guān)節(jié)炎、肌無力、癡呆，還有其他并發(fā)癥。當(dāng)然，讓問題變得更加復(fù)雜的因素還包括夫妻關(guān)系、所處的社會文化背景，以及人的心理素

    質(zhì)。

    我在本章一開始就提到過，衰老本非人類成長的題中之義。按照進(jìn)化論的原

    則，人類與生俱來的簡單任務(wù)就是活過童年時(shí)代，長到青春期和成年早期，把基因

    傳下去，然后就告別人世——就好像大馬哈魚在它們身體發(fā)育的最高峰時(shí)期洄游產(chǎn)

    卵，然后死亡一樣。很多偉大的運(yùn)動員在20多歲達(dá)到運(yùn)動生涯的頂峰；人到35歲之

    后，各項(xiàng)運(yùn)動技能都開始走下坡路了。

    從20多歲開始，人就走向衰老了，在疾病、創(chuàng)傷以及各種環(huán)境磨難面前，變得

    更加脆弱�？v然如此，靠著醫(yī)療和衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展，人還是能夠高枕無憂地從

    中年步入老年。我在特護(hù)病房里見到，有那么多人，在生命走到終點(diǎn)時(shí)，依靠著生

    命支持設(shè)備茍延殘喘。有時(shí)候，我能為他們解決其生命正面臨的一些迫切的威脅，如因?yàn)閺奶葑由系粝聛矶�受傷或者尿路感染。然而，�?dāng)同事打電話說，“我這里有

    病人需要你的幫助。他95歲了，但身體挺硬朗的”時(shí)，我會因束手無策而心生煩

    惱。

    從身體老化程度上來說，一個(gè)95歲的老人怎么可能依然硬朗呢？他可能還能干

    點(diǎn)零活，還能夠幫助照看孫輩或者曾孫輩；他理應(yīng)得到那些熟識的人的尊敬和愛

    戴。但是，他畢竟已經(jīng)風(fēng)燭殘年，所以沒有能力抵抗哪怕是肺炎這樣微小的身體侵

    害。正如醫(yī)學(xué)治療中的絕大多數(shù)情況一樣，這里存在著不確定性。在不確定性之

    外，還要加上來自同事的壓力、社會對醫(yī)學(xué)不切實(shí)際的期待、悲傷而焦慮的病人親

    屬，以及我們接受的以“治療”病人為宗旨的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。結(jié)果是，我們可能會給人

    們帶來虛幻的希望；我們不能實(shí)事求是地看待病人存活的概率，以及這種存活造成

    的情感成本。我們甚至沒有認(rèn)真掂量一下，即使病人僥幸能夠出院，在剩下的有生

    之日會過上何等質(zhì)量的生活。

    即使承認(rèn)了存在不確定性，我們還是可以討論“無益”或者無效的治療，也包

    括臨終這樣的概念；在哪些情況下，治療是不會有效果的；如果沒有ICU中的各種醫(yī)

    療設(shè)備的支持，病人能否存活；要坦誠地討論病人的目標(biāo)并判斷這樣的目標(biāo)究竟能

    否達(dá)成；治療帶來的負(fù)擔(dān)是不是絕對會超過收益。臨床醫(yī)生經(jīng)常會過高地估計(jì)他們

    采取的治療措施的意義，而低估其造成的傷害。我們需要轉(zhuǎn)向以患者為中心的方法，而不應(yīng)讓短期的醫(yī)學(xué)目標(biāo)來決定如何選擇。

    在如何度過余生這個(gè)問題上，絕大多數(shù)老年人并沒有真正的選擇權(quán)。實(shí)際上，他們?nèi)ト諢o多這一事實(shí)甚至沒有被付諸討論。可是有一些數(shù)據(jù)能夠提醒我們，有些

    老人留在人間的時(shí)間可能連一年都不到了。

    面霜和整形外科手術(shù)無法阻止衰老的進(jìn)程；藥物治療和某些外科手術(shù)(比如關(guān)

    節(jié)置換術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù))能夠改善生命質(zhì)量甚至能延長生命；健康的生活方式

    可能有助于你活到自己的天年——但上述任何事情都不可能讓你超越自己的潛在壽

    命。人的老化過程是沒法叫停的。03 從細(xì)胞凋亡看清衰老

    人生是短暫的輪回。在構(gòu)成我們身體的數(shù)以億計(jì)的原子中，每一個(gè)原子都肯定

    穿越過很多恒星，并且曾經(jīng)是數(shù)以百萬計(jì)的有機(jī)體中的一部分，這其中包括其他人

    類成員，然后按照它們的方式，變成了你這個(gè)人。

    比爾·布萊森，《萬物簡史》

    細(xì)胞凋亡的過程是從懷孕開始的。來自父母雙方基因的結(jié)合，決定你的身體將

    如何老化——這是指自然死亡和身體細(xì)胞分解的時(shí)間，也指身體組織的退化，以及

    組織和器官之間所有網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)系的逐漸失效。

    在護(hù)理一個(gè)最后因嚴(yán)重感染而死亡的終年86歲的老婦人時(shí)，我更加深刻地認(rèn)識

    到了基因決定死亡這一事實(shí)。感染是導(dǎo)致老年人死亡的常見原因。老年人已經(jīng)失去

    了抵抗感染的體力和免疫力。當(dāng)我們努力聯(lián)系上這個(gè)病人的雙胞胎姐姐時(shí)，我們驚

    奇地發(fā)現(xiàn)，就在前幾天，她也由于嚴(yán)重感染而在另一家醫(yī)院的ICU里去世了。

    細(xì)胞凋亡是一個(gè)先天注定的細(xì)胞死亡過程。“凋亡(apoptosis)”這個(gè)詞來

    源于希臘語，原意是植物的花瓣和葉子掉落下來。它不牽扯外部因素。你的細(xì)胞死

    亡是先天設(shè)定好的程序；你的身體會慢慢分解，再融合到大自然中，并以其他的生

    命形式重現(xiàn)。

    即將死亡的細(xì)胞會在其表面顯示出分子，這意味著它們已經(jīng)準(zhǔn)備好犧牲自己

    了。當(dāng)細(xì)胞自我毀滅時(shí)，有少量的細(xì)胞會分解、破碎，細(xì)胞也會收縮。有很多途徑

    和信號能導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。

    細(xì)胞在內(nèi)部分解之后，殘存部分還會被稱為巨噬細(xì)胞的“游動殺手”殲滅。巨

    噬細(xì)胞的行動無聲而迅疾，它能在瀕死的細(xì)胞吐出內(nèi)容物、在其周邊引起化學(xué)性損

    傷之前將其吞噬掉。借助特殊的工具，你能在巨噬細(xì)胞中觀察到被吞食的細(xì)胞殘

    片，此時(shí)巨噬細(xì)胞正在履行自己的使命。

    過多的細(xì)胞死亡就會造成肌肉萎縮、消瘦或者特定的病癥。在平時(shí)，如果細(xì)胞

    的平衡失去足夠的控制，就會引起細(xì)胞增殖，可能使人患上癌癥。有時(shí)候，癌癥的發(fā)生是因?yàn)槌鲥e(cuò)的細(xì)胞能夠被復(fù)制而不是通過細(xì)胞凋亡被清除掉。其他病癥也能引

    起過度的無規(guī)則的細(xì)胞凋亡，比如艾滋病就是這種情況——骨髓中的淋巴細(xì)胞由于

    細(xì)胞凋亡失控而以過快的速度死亡。

    生命本質(zhì)上就是你的身體細(xì)胞持續(xù)不斷地再生和死亡的過程。由于細(xì)胞凋亡程

    序的作用，成年人每天估計(jì)有上萬億個(gè)細(xì)胞死亡。有絲分裂或者細(xì)胞分裂這一現(xiàn)存

    的細(xì)胞持續(xù)不斷的復(fù)制過程，又對細(xì)胞凋亡過程起到了平衡作用。細(xì)胞凋亡過程和

    細(xì)胞分裂過程是同時(shí)進(jìn)行的。在生命的不同階段，這個(gè)平衡也是變化的。在兒童和

    青年時(shí)代，細(xì)胞分裂數(shù)目超過細(xì)胞凋亡數(shù)目，因此人會成長。在青春期后期，二者

    就達(dá)到均衡狀態(tài)了。隨后死神就開始占領(lǐng)上風(fēng)了，死亡的細(xì)胞數(shù)量開始超過再生的

    細(xì)胞數(shù)量，皮膚開始皺縮，肌肉開始減少。這就像科幻電影里的某個(gè)情節(jié)——你開

    始吞噬你自己了。

    別太激動。就我們目前所知，細(xì)胞凋亡過程對人類是至關(guān)重要的。例如，在胎

    兒階段，手指間和腳趾間的細(xì)胞都會經(jīng)歷細(xì)胞凋亡，這樣的話，手指和腳趾才能分

    開。同樣，在出生以后，細(xì)胞凋亡會讓人保持完整和活力。當(dāng)過了“有效期”后，細(xì)胞必須被清除掉。

    我們才剛剛開始了解死亡的進(jìn)程。例如，在細(xì)胞中存在著胱天蛋白酶

    (caspases)這種特殊的蛋白質(zhì)。胱天蛋白酶通過攻擊和劈裂細(xì)胞中的結(jié)構(gòu)蛋白

    質(zhì)，幫助設(shè)計(jì)出程序化的摧毀過程。它們存在于整個(gè)動物王國，是進(jìn)化這一宏大進(jìn)

    程內(nèi)在的一部分。胱天蛋白酶會有選擇地切開自己的少量細(xì)胞。死亡這一過程不是

    大規(guī)模地拆毀，而是從內(nèi)部開始精心切割。

    對于細(xì)胞的自戕，還有另外一組蛋白質(zhì)也很關(guān)鍵，那就是Bcl-Z蛋白家族。這個(gè)

    家族中的一些成員支持死刑，而另外一些支持存活。它們之間持續(xù)地相互作用。如

    果擁護(hù)死刑的家族成員更多，判決就算通過，并且會著手執(zhí)行。

    線粒體是細(xì)胞的另一部分，也在這一過程中發(fā)揮了一定的作用。它是細(xì)胞的動

    力源，也是其彈藥庫，包含大量的“殺手”蛋白質(zhì)。當(dāng)Bcl-Z蛋白家族發(fā)出指令時(shí)，這些“殺手”蛋白質(zhì)就會被釋放出來。

    細(xì)胞凋亡注定人體不會永生，至少從肉體的意義上來講是這樣的。生命本來就

    是一個(gè)從出生到死亡的過程。在你變成一個(gè)成熟的繁殖者之前，即在人的青春期或者成年早期，細(xì)胞凋亡過程是被抑制住的。然后，細(xì)胞凋亡過程就會控制局面。從

    那時(shí)起，你的衰亡過程就開始了。你的聽力和視力會下降，肌肉塊會變小，認(rèn)知功

    能也會下降。在人類社會的早期，人類在二三十歲時(shí)就死亡了。這并非細(xì)胞大規(guī)模

    凋亡的結(jié)果(事實(shí)上，細(xì)胞凋亡很少是人死亡的直接原因)。我們更應(yīng)該說，是身

    體的逐漸老化導(dǎo)致人在應(yīng)對外界的威脅(比如吃人的食肉動物、疾病和事故)時(shí)，更加虛弱。你在奔跑速度方面趕不上部落里的其他年輕人了。

    然而，我們很多人，尤其是生活在發(fā)達(dá)國家的人們，相當(dāng)于始終生活在溫暖的

    襁褓之中。我們不用打獵和種田就能得到充足的食物。絕大多數(shù)人有穩(wěn)定的居所。

    我們房間內(nèi)的溫度是經(jīng)過人工調(diào)節(jié)的。潔凈的生活用水和環(huán)境衛(wèi)生等公共健康方面

    的舉措降低了人們被感染的風(fēng)險(xiǎn)。還有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)造的那些奇跡：有藥物可以控制

    我們自然上升的血壓；有化學(xué)藥品來應(yīng)對糖尿病的威脅，讓我們有機(jī)會把那些有缺

    陷的基因傳遞給子孫后代；有藥物能夠降低膽固醇；做手術(shù)能使動脈血管通暢；介

    入治療能夠切除腫瘤。我們與細(xì)胞凋亡程序躲貓貓，努力活到高齡。ICU的發(fā)明不僅

    能讓你活到身體確實(shí)即將散架、渾身動彈不得、頭腦神志不清的時(shí)刻，甚至還能讓

    你依靠生命輔助裝置、復(fù)雜的機(jī)器設(shè)備和強(qiáng)效藥物活到超過這個(gè)時(shí)刻。人類的進(jìn)化

    沒有料到ICU的出現(xiàn)。

    有人認(rèn)為人的自然衰老和死亡是醫(yī)學(xué)下一步需要挑戰(zhàn)的課題。在商業(yè)和學(xué)術(shù)方

    面，對細(xì)胞凋亡觸發(fā)機(jī)制的研究已經(jīng)開始——這并非出于科學(xué)上的好奇心，而是出

    于從那些想與衰老和死亡藏貓貓的少數(shù)特權(quán)階層身上獲利的自然本能。那些研究如

    何阻抗細(xì)胞凋亡的醫(yī)療部門很可能會興盛起來，它們也許會把目標(biāo)盯在某些身體組

    織上，如皮膚、大腦和肌肉群。同時(shí)，那些生活在發(fā)展中國家的人們，卻早早地就

    屈服于饑餓、病痛和創(chuàng)傷的威脅。

    無論我們對自然衰老和死亡的過程做多少修修補(bǔ)補(bǔ)的工作，最終生物學(xué)規(guī)律都

    是勝利的一方。有些人會比另外一些人活得長一些，因?yàn)槊總�(gè)人都由不同的基因構(gòu)

    成。我們會以不同的速度衰老。有的人到了30歲時(shí)，身體機(jī)能已經(jīng)在很快下降中，而另外一些人在生命的內(nèi)部程序上就有所不同。當(dāng)然，如果飲食健康并且適當(dāng)鍛煉

    的話，你就會把細(xì)胞凋亡過程中尚存的回旋余地都挖掘出來。然而隱藏在身體每個(gè)

    細(xì)胞中的小小的定時(shí)炸彈將逐漸導(dǎo)致身體的總體崩潰，任何一個(gè)想逃避這一必然因

    果命運(yùn)的散兵游勇終將會被消滅掉。死亡是隱藏在美麗生命中的必然。04 跌倒：隨衰老而來的殺手

    跌倒可能是一件小事，但也可能是致命的大事。一床的病人雷哲·弗林德斯73

    歲，在穿褲子時(shí)摔了一跤。這也許是因?yàn)榫坪鹊枚嗔艘稽c(diǎn)。自從他的妻子在六個(gè)月

    前去世以后，很多個(gè)晚上，他都會喝上一點(diǎn)酒。那天他穿褲子時(shí)兩個(gè)褲腿絞在一起

    了，在單腿蹦了一兩下后，他左邊身子著地直接摔倒了。幸運(yùn)的是，當(dāng)時(shí)他的女兒

    恰好來給他送飯(以便他在接下來的幾天里能有飯吃)，正好聽到了他摔倒的聲

    音。

    被這條“桀驁不馴”的褲子絆倒在地板上時(shí)，他正努力地想把它拉到腳踝以

    上。當(dāng)他的女兒問他感覺怎么樣時(shí)，他說自己沒事，讓她放心。但是，當(dāng)他女兒輕

    輕地為他脫下這條褲子時(shí)，他因?yàn)樽髠?cè)胸部和上腹部疼痛而呻吟起來。他女兒不理

    會他的反對，給醫(yī)院打電話叫來了救護(hù)車。在等救護(hù)車來的這段時(shí)間，她給父親穿

    上了另外一條褲子，也為他準(zhǔn)備好了洗漱用品、平常吃的藥，還有一套睡衣、一套

    家居服——她不知道醫(yī)院急診科醫(yī)生和護(hù)士并不喜歡病人來就診時(shí)帶著大包小包的

    個(gè)人物品，因?yàn)檫@觸犯了他們決定打電話通知哪位病人應(yīng)該入院、哪位病人應(yīng)該被

    送回家的權(quán)利。

    幸運(yùn)的是，接診的醫(yī)生知道老年人摔一跤就可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。髖骨骨折

    導(dǎo)致的死亡率和癌癥以及其他晚期疾病差不多。肢體骨折，尤其是髖骨骨折，通常

    從腿上就能明顯地看出來，它們能引起劇烈的疼痛。很多這樣的病人現(xiàn)在可以采用

    鋼釘、鋼板和各種螺絲進(jìn)行緊急外科手術(shù)。肋骨骨折通常不用進(jìn)行手術(shù)治療，幾周

    以后它們就能自愈。

    醫(yī)生馬上為雷哲注射了大劑量止疼藥，并繼續(xù)對病情進(jìn)行評估。他左下側(cè)胸部

    是多發(fā)性骨折，這對老年人來說是危及生命的，尤其是當(dāng)他們還抽煙的時(shí)候。雷哲

    直到兩年前還在抽煙，現(xiàn)在他只喝酒。

    一直到近代，外科大夫都不允許對剛剛送到醫(yī)院的病人采取緩解疼痛的手段，因?yàn)檫@會掩蓋病人的病情信號，增加醫(yī)生的診斷難度。但是肋骨骨折引起的疼痛，尤其是在深呼吸和咳嗽時(shí)，會帶來進(jìn)一步的問題。呼吸淺和不咳嗽使得肺部難以充

    分得到膨脹，從而導(dǎo)致肺功能衰竭。在肺功能衰竭的部分組織內(nèi)，痰液就會聚集起來，使肺部變得更加潮濕、滯重，人呼吸起來就會更困難。上述的結(jié)果就是，會造

    成更多肺部的功能衰竭，再加上肋骨骨折引起的疼痛，人呼吸起來會更加困難；病

    人肺部開始出現(xiàn)大面積衰竭，最后會導(dǎo)致病人缺氧，甚至死亡。這和年輕病人的情

    況不一樣，因?yàn)槟贻p人體力較好。對老年人來說，肋骨骨折是很常見的死亡原因。

    老年病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高。他們的肌肉和骨骼都變得虛弱、易碎；由于短暫出

    現(xiàn)的心悸，他們還可能會暫時(shí)失去意識；多種藥物和新陳代謝能力的降低還會引起

    眩暈；自然退化的大腦，再加上神情恍惚，更容易讓他們失去平衡。

    在特護(hù)病房中，我每年都會接診大約20名老年男性病人，他們大都是因?yàn)閺奶?br/>
    子上摔下來，摔斷了肋骨。有趣的是，在剛被送到急診科時(shí)，他們看起來都還很不

    錯(cuò)。其中有許多人會因?yàn)闆]有采取足夠的止疼措施就被送回家而很快去世�，F(xiàn)在我

    們對老年人跌倒后可能發(fā)生的并發(fā)癥有了更深入的認(rèn)識。依據(jù)病人的年齡狀況、吸

    煙史、以前的健康狀況以及骨折的嚴(yán)重程度等幾個(gè)因素，肋骨骨折的病人不是被送

    進(jìn)普通病房，就是被直接轉(zhuǎn)進(jìn)ICU。同一條肋骨有兩處骨折的情況是最危險(xiǎn)的。當(dāng)病

    人吸氣時(shí)，兩個(gè)折斷點(diǎn)中間這部分?jǐn)嗟舻睦吖菚�塌陷進(jìn)去，而不是被肋骨穩(wěn)穩(wěn)地支

    撐住。其結(jié)果是，這塊折斷的“連枷”周圍的肺部組織尤其容易發(fā)生衰竭。折斷的

    肋骨后面挨著的肺部組織也容易被擦傷，這就會導(dǎo)致問題惡化。因此，那些執(zhí)意喜

    歡爬高攀低的老年DIY能手在摔傷后，直接就會被送進(jìn)ICU。醫(yī)生會采取許多措施為

    他們止疼，還會對肺進(jìn)行人工通氣，以防止肺部衰竭。正壓氧氣經(jīng)常通過面罩輸送

    給患者。

    在雷哲這個(gè)案例中，這些措施不足以阻止其肺部組織進(jìn)一步衰竭，還必須對他

    進(jìn)行輔助性人工通氣，輸送氧氣的塑料管被直接插入他的氣管中。在入院治療48小

    時(shí)以后，他的血壓突然下降。在排除了心臟并發(fā)癥以及肺部有凝塊兩種情況以后，對腹部進(jìn)行的CT掃描顯示，這是由骨折引起的脾臟破裂導(dǎo)致的。他被火速送進(jìn)手術(shù)

    室，進(jìn)行輸血，并摘除了脾臟。脾臟除了能夠參與應(yīng)對一些特定類型的感染之外，是一個(gè)即使摘除也不影響人生存的器官。

    現(xiàn)在，雷哲的情況變得更復(fù)雜了，因?yàn)橛惺中g(shù)引起的疼痛，有折斷的肋骨，還

    有失血。另外，因預(yù)計(jì)手術(shù)過程會比較長，比較艱難，因此在同一臺手術(shù)中還采取

    了氣管造口術(shù)，也就是在脖子上切開一個(gè)口子，通過它把一根塑料管插到肺中。

    過了兩周時(shí)間，雷哲肺中的插管被醫(yī)生拿掉了。又過了兩周，他就出院回家了。老年人在穿褲子時(shí)被絆倒就會發(fā)生這種狀況。身體的老化使我們在面對即使最

    微小的輕傷和感染侵害時(shí)，也顯得虛弱不堪。

    瓊·溫特是七床的病人。她是一位84歲的老太太，在自己的臥室內(nèi)摔了一跤。摔

    倒時(shí)，她的右側(cè)頭部先著了地。瓊和她的兒子一家住在一起。當(dāng)她的兒媳發(fā)現(xiàn)她躺

    在地板上時(shí)，一下子慌了神。于是她兒媳趕緊給醫(yī)護(hù)人員打了電話，他們在幾分鐘

    之內(nèi)就趕到了。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，瓊的頭部右側(cè)腫脹，幾乎可以肯定存在淤血。格

    拉斯哥昏迷量表(GCS)可以用來測量人的神志清醒程度。3分是最低值，意味著沒

    有任何響應(yīng)，15分是正常值。瓊的得分是7分。她的情況不太好，整個(gè)人看上去昏昏

    沉沉的，但對外部世界還算有響應(yīng)。

    醫(yī)護(hù)人員火速將瓊送到我們醫(yī)院的急診科，急診醫(yī)生馬上為其插管(在她的氣

    管中插入一根管子)，并進(jìn)行人工通氣以維持她的正常呼吸。緊接著，她的腦部CT

    掃描顯示，她的頭部存在硬膜下出血。硬膜連接著大腦。當(dāng)出血發(fā)生在硬膜之外

    時(shí)，被稱為硬膜外出血；當(dāng)出血發(fā)生在硬膜下面但在大腦外面時(shí)，就被稱為硬膜下

    出血。血凝塊或者血腫正好會壓迫下面的大腦組織。84歲的老人出現(xiàn)硬膜下出血，預(yù)后情況非常差。清除凝血塊直覺上看起來很合理，但效果不明顯。醫(yī)學(xué)問題需要

    用統(tǒng)計(jì)上的結(jié)論來指導(dǎo)行動。既然有過硬的數(shù)據(jù)說明這樣做效果很差，那我們就可

    以對此袖手旁觀了嗎？清除掉凝血塊，至少現(xiàn)在受損的腦組織會被解除壓迫。神經(jīng)

    外科的醫(yī)生們(根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，他們對病人存在的一線生機(jī)所抱的希望要比其他專

    業(yè)的醫(yī)生更大一些)決定先不做手術(shù)。我把她糟糕的預(yù)后情況向其家屬們做了解

    釋，但我說得更加確定，并給他們一些時(shí)間來消化這些消息。我建議先對她的大腦

    進(jìn)行48小時(shí)的觀察，之后再來評價(jià)她的神智狀況。如果她還是沒有清醒的意識，但

    能夠自主呼吸，那我們就拿掉呼吸機(jī)，看看情況會怎樣。不過，如果她的情況變

    差，我們也不會升級救治措施。

    等堅(jiān)持到48小時(shí)，我們拿掉了她的呼吸機(jī)；她的格拉斯哥昏迷評分維持在3分，但她仍在呼吸。

    我們隨即把她轉(zhuǎn)進(jìn)了ICU，這里有專門為瀕死病人準(zhǔn)備的房間。世界上的其他地

    方興許也會有配備了類似醫(yī)療設(shè)施的病房，只不過我們不知道而已。我們的這個(gè)病

    房是由這里的醫(yī)護(hù)人員自己設(shè)計(jì)的，專門用于護(hù)理臨終病人。這個(gè)房間很大，能放很多把椅子給病人的親朋好友坐。病房里有一間配套的浴室，有沖茶、泡咖啡的設(shè)

    備，有洗滌槽，有廚具，還有一扇大玻璃門，病人的家屬透過它能夠很方便地看到

    病人。對臨終病人的護(hù)理從支持生命轉(zhuǎn)向了保證臨終的病人不會感到痛苦、難受，不會喪失尊嚴(yán)。對臨終病人的護(hù)理，還包括照料好他們的親朋好友們。既然已經(jīng)無

    力回天，那就讓病人的親朋好友們清楚地看到我們?nèi)匀辉陉P(guān)愛著他們所愛的人，這

    也是很重要的事情，雖然說護(hù)理的目標(biāo)發(fā)生了變化。護(hù)士沒有必要一直待在病人身

    邊。特護(hù)病房的護(hù)士會發(fā)現(xiàn)，要改變護(hù)理目標(biāo)有時(shí)很困難，因?yàn)樗齻兂袚?dān)的角色通

    常就是對那些為了維持病人生命而需要做的事情保持警醒。

    該怎樣稱呼這間病房呢？任何一個(gè)委婉語都還是意味著我們在這里護(hù)理的是臨

    終病人。這間病房和我曾經(jīng)設(shè)想的一樣：房間夠?qū)挸�，病人死得有尊�?yán)，他們摯愛

    的親人此刻能夠在場，而且此刻的場景是私密的，也能讓他們體會到來自醫(yī)院的關(guān)

    懷。

    在我們拿掉呼吸機(jī)18個(gè)小時(shí)以后，瓊安靜地告別了人世。

    艾米麗·唐納森已經(jīng)85歲了。當(dāng)她的行動能力變得越來越差時(shí)，她的家人開始和

    她探討把她送到養(yǎng)老院去的可能性。此前，為了讓家居環(huán)境對她來說更安全，家人

    已經(jīng)在浴室里安裝了欄桿，用斜坡代替了樓梯，還采取了其他許多調(diào)整措施。自從

    五年前發(fā)生了一次輕微事故之后，她就不再開車了——那次當(dāng)她踩剎車時(shí)，腳不知

    怎么就被卡住了，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

    艾米麗還有其他一些這個(gè)歲數(shù)的老人通常會有的共性問題，包括心衰。這對她

    的生活方式影響不大，因?yàn)樗�的行動能力和運(yùn)動能力已經(jīng)被關(guān)節(jié)疾病和肌肉力量退

    化的問題嚴(yán)重地限制住了，所以即使有顆好心臟，她也難以自如地活動了。她還有

    高血壓、高膽固醇、糖尿病和冠狀動脈疾病，或者說為心臟供血的動脈變狹窄了。

    就我在ICU中遇見的80歲以上的病人而言，老年性問題很少有人能夠幸免，他們

    多多少少會面臨其中的一些。艾米麗的認(rèn)知能力相當(dāng)好，但是當(dāng)她走著去商店時(shí)，在過排水溝時(shí)絆倒了，導(dǎo)致髖骨骨折。髖骨骨折的病人中，大約15%的人會死在醫(yī)

    院，大約三分之一的人會在一年內(nèi)死亡。有高達(dá)80%的人再也恢復(fù)不到骨折前的活動

    狀態(tài)。與其說骨折是預(yù)后不良的原因，不如說跌倒和骨質(zhì)疏松本身也是人即將走向生命終點(diǎn)的信號。

    急救醫(yī)護(hù)人員的表現(xiàn)很好，在一個(gè)路人給他們打完電話后幾分鐘內(nèi)，他們就趕

    到了現(xiàn)場，而且甚至在接觸到病人之前就馬上判斷出了問題所在：因摔倒而導(dǎo)致受

    傷，她的年齡很大，即使最輕微的移動也會加劇疼痛，還有明顯的傷腿縮短和腳外

    翻現(xiàn)象。在確信她的髖骨被摔傷以后，他們向家屬介紹了下一步應(yīng)該怎么辦。他們

    采用糖漿、噴霧和鎮(zhèn)痛氣體來為她紓解疼痛，這樣他們就能把她搬到擔(dān)架上抬進(jìn)救

    護(hù)車，而不會給她帶來太大的不適。

    她接下來經(jīng)歷的手術(shù)包括在股骨頸的骨裂處放置金屬硬件。股骨頸是股骨最薄

    的部分，是它連起來了股骨柄(這是體內(nèi)最長的骨頭)和股骨頂端的骨球，然后再

    巧妙地連接起了骨盆。和很多這個(gè)年齡的女士一樣，艾米麗也因?yàn)楣穷^長期鈣流失

    而變得骨質(zhì)疏松了。

    手術(shù)兩天之后，她出現(xiàn)了肺水腫的癥狀——肺內(nèi)出現(xiàn)了液體，這是在心臟已經(jīng)

    不能很好地搏動的情況之下，輕微的心臟病發(fā)作導(dǎo)致的結(jié)果。醫(yī)生先是對她實(shí)施了

    心肺復(fù)蘇，接著又為她接上了呼吸機(jī)，把她送進(jìn)了ICU進(jìn)行人工通氣。大型靜脈留置

    針被插到她的靜脈中，特效藥被輸入她的體內(nèi)以支持其體內(nèi)循環(huán)。

    醫(yī)療干預(yù)措施的增加性蠕變(incremental creep)已經(jīng)開始了。醫(yī)生給她進(jìn)

    行了簡單的矯形手術(shù)。當(dāng)時(shí)手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，一般不會出現(xiàn)什么意外；手

    術(shù)只不過是打一個(gè)金屬釘來固定折斷的骨頭。真正的挑戰(zhàn)是讓艾米麗重新站起來，能夠出院回家。對康復(fù)構(gòu)成真正威脅的是副發(fā)病變和那些構(gòu)成治療背景的醫(yī)學(xué)問

    題，以及病人的年齡�，F(xiàn)在她的一條本來就狹窄的冠狀動脈血管已經(jīng)徹底堵塞了，這引起了心臟病發(fā)作和心功能障礙，從而使她的心臟難以有效地把血液泵到全身

    去；血液聚集在心臟中，形成了回壓，導(dǎo)致她肺部產(chǎn)生了積液。由于心功能障礙，艾米麗的腎臟也被累及。醫(yī)生在考慮是否要給她進(jìn)行血液透析。

    艾米麗自己不能參與討論，因?yàn)獒t(yī)生給她用了大量的鎮(zhèn)靜劑。她兒子覺得如果

    結(jié)局是這么殘忍的話，她可能不會為延長一點(diǎn)生命而忍受這么多可能的痛苦。我努

    力向他解釋說，這些事情從來都談不上什么確定性，但是她母親看起來不太可能活

    下來。他問了一個(gè)最關(guān)鍵的問題：“好吧，那么這種可能性到底有多大？”按照概

    率來說，我估計(jì)她康復(fù)的可能性還不到20%。如果她的腎臟衰竭了，那么這個(gè)可能性

    就會降到5%以下。沒有人能給出一個(gè)明確的數(shù)字，每一個(gè)病人的情況都不相同，如年齡、生命韌度、副發(fā)病變，以及突然惡化的情況，這只是個(gè)大概估計(jì)。

    接下來是難點(diǎn)。如果她的腎臟衰竭了，那么我可以為她做透析。如果是在美

    國，我就會讓她的兒子做選擇——這是一種自選式醫(yī)療。我可以繼續(xù)為她進(jìn)行肺部

    通氣；我可以為她做腎臟透析；如果心臟狀況進(jìn)一步惡化，我還可以給她做體外膜

    肺氧合，為她的心肺提供支持，直到它們恢復(fù)功能。如果心臟和肺都不能恢復(fù)功

    能，理論上說，我還能為她進(jìn)行器官移植。其中有許多選項(xiàng)之所以提一下，不過是

    為了說明在支撐生命方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展到了一個(gè)什么樣的地步。即使在美

    國，那些最復(fù)雜的選擇也不會被推薦給患者。不過，醫(yī)生可能會向病人提供一些低

    創(chuàng)傷的選項(xiàng)，尤其是在美國這樣一個(gè)國家。在美國所有醫(yī)療決策中都潛在地存在著

    違反常理的動機(jī)——因?yàn)槟憬邮艿乃�有過度治療，都有人來為你買單。每一個(gè)“項(xiàng)

    目”、每一臺手術(shù)，以及在醫(yī)院多待的每一天，都會有一個(gè)價(jià)簽，你就是這樣來賺

    取自己的生命的。這本來是用來還房貸和付大學(xué)學(xué)費(fèi)的錢。所以，其中的教訓(xùn)之一

    是，在自掏腰包的情況下，就不要通過生命支持手段來延長生命了。

    我是這樣做的：我對艾米麗的兒子說，既然醫(yī)學(xué)上總是存在不確定性，為什么

    不先給她接上維持生命的設(shè)備，看看效果再說呢。“也許她自身有能力克服這些障

    礙，雖說可能性不大。”我告訴他。我沒有為艾米麗進(jìn)行透析，甚至沒有提到這個(gè)

    選項(xiàng)。如果我說透析可能維持他母親的生命，不透析就有死亡的危險(xiǎn)，然后再問她

    兒子“你覺得應(yīng)該怎么辦”，那他就只有唯一一個(gè)答案可以給我了。在我看來，這

    只是一個(gè)殘忍的權(quán)宜之計(jì)，因?yàn)槲覜]有告訴她兒子她很有可能挺不過在ICU的這段時(shí)

    間�，F(xiàn)在只不過是用藥物和設(shè)備來延長她的生命，她沒有任何康復(fù)的希望。我不認(rèn)

    為ICU應(yīng)該承擔(dān)這樣的角色。

    一方面，通過為病人家屬提供選擇，醫(yī)生能讓自己顯得更有人情味，更為病人

    及其家屬著想。另一方面，他們也不會因?yàn)樘峁┝颂摷俚南Ｍ�，而顯得對病人最后

    的結(jié)局以及病人及其家庭遭受的不必要的痛苦不夠誠實(shí)。當(dāng)病人經(jīng)過幾天或者幾周

    的掙扎而最終死亡時(shí)，他們還可以這樣說：“我們給了病人所有的機(jī)會�！边@樣能

    使病人家屬寬心，醫(yī)生和病人家屬也都會免于負(fù)罪感的困擾。

    醫(yī)生避免與家屬討論病人可能死亡的原因也許是他們沒有接受過這方面的訓(xùn)

    練，還有可能是他們把醫(yī)學(xué)理解成了就是要不惜一切代價(jià)來延長患者的生命。我也

    知道我的很多醫(yī)生同事對討論死亡感到不太舒服。也許這源自一種挫敗感。但是無論屬于哪種情況，這都是他們過多考慮了自己的需要，而非病人及其家屬的需要。

    挑戰(zhàn)是在未經(jīng)患者和家屬許可的情況下，就治療方案達(dá)成共識。在澳大利亞，如果艾米麗的兒子有權(quán)要求醫(yī)院提供所有的醫(yī)療手段，那我們對能否達(dá)成共識就不

    太確信了。如果病人也有這個(gè)權(quán)利，我們就更沒有把握了。但是我們都知道代理人

    (這里指其兒子)的選擇并非總與病人的選擇一致。她兒子有沒有可能拒絕透析

    呢？對問題的回應(yīng)主要取決于問題怎樣設(shè)計(jì)，而非倫理上的對與錯(cuò)。“我們可以為

    她透析，給她一個(gè)機(jī)會�！被蛘摺澳氵�可以選擇透析，但是我覺得這對你媽媽可能

    起不到什么作用�！被蛘摺巴肝鍪且粋�(gè)選擇，但是我不認(rèn)為它會對你媽媽的康復(fù)產(chǎn)

    生非常好的作用，反而可能在她彌留的這些日子里給她帶來額外的痛苦�！�

    當(dāng)病人的腎臟雖然受損，但仍能勉強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，我選擇不向他們提及透析這回

    事。我會暫時(shí)先把這個(gè)討論放下來，因?yàn)椴∪送瑫r(shí)還可能出現(xiàn)其他許多并發(fā)癥，這

    會讓是否應(yīng)該選擇透析的決策變得更明朗。所以我會解釋說，她的腎臟正在衰竭，但是現(xiàn)在還能支撐下去。

    三天之內(nèi)，艾米麗的肺已經(jīng)暢通了，但她的腎臟再也沒有恢復(fù)功能。她在四天

    之后就離世了。

    在那些年齡達(dá)到85歲，或者年紀(jì)更大的人群當(dāng)中，每年有一半的女性和三分之

    一的男性會有在社區(qū)中重重跌倒的遭遇。居住在養(yǎng)老院的同年齡段的老人，其摔倒

    的可能性又大約要高出三倍。來急診科就診的病人中，有10%的人是由于摔傷，其中

    又有10%的人需要入院治療。在被急診科收治的60歲以上的老年病人中，有接近20%

    的人是由于摔倒，其中又有接近一半的人需要入院治療。

    我治療的病人中年齡超過70歲，從梯子上掉下來過，但還要繼續(xù)在家里做一些

    維修工作的老人越來越多。其中一些老人因此身亡，絕大多數(shù)至少要在ICU里待上三

    四天，接受高等級的生命支持護(hù)理。也許現(xiàn)在已經(jīng)是時(shí)候針對年過七旬的老人開展

    提高安全意識的活動，甚至應(yīng)該禁止他們使用梯子使用許可證!

    要降低摔傷率，有許多策略可以采用——過了60歲就不要爬梯登高了；保持好

    自己的體重；要加強(qiáng)鍛煉，尤其是下肢鍛煉；重新設(shè)計(jì)家居環(huán)境，以降低風(fēng)險(xiǎn)；少吃可能會引起倦怠的藥物；使用能夠讓行走更加安穩(wěn)的不同類型的工具設(shè)施。

    然而，在衰老的過程中，有許多人會因?yàn)樗さ苟鴨拭�，或者�?dǎo)致自己的行動能

    力受到嚴(yán)重?fù)p害。這也是無法完全避免的事情。05 認(rèn)知能力退化：衰老的題中之意

    當(dāng)我們聽到“癡呆”這個(gè)詞時(shí)，就會自動想到阿爾茨海默病。雖然這是在對癡

    呆進(jìn)行醫(yī)學(xué)上的分類時(shí)最常見的形式，但還有其他很多原因會引起癡呆。在本章

    中，我們會集中討論與年老相關(guān)的認(rèn)知能力衰退，它們所導(dǎo)致的癥狀，與在醫(yī)學(xué)上

    被劃入癡呆的病癥很相似，甚至一模一樣。這包括記憶和其他思維能力的衰減，這

    種衰減能夠危害到病人從事日�；顒拥哪芰�。

    由衰老引起的認(rèn)知能力衰退和其他形式的癡呆目前都是難以治愈的，而且都會

    給病人帶來很多痛苦，也會給看護(hù)者造成很多麻煩。醫(yī)學(xué)傾向于把各種狀況都?xì)w類

    為某種疾病診斷，我們總是避免把某種問題直接視為衰老本身的一部分表現(xiàn)。然

    而，癡呆的確是與年老直接相關(guān)的。在65歲到74歲的人群中，癡呆有不到5%的發(fā)病

    率，但是在85歲以上的人群中，其發(fā)病率就會超過50%。

    權(quán)威機(jī)構(gòu)正在嘗試修改與“癡呆”這個(gè)具有情感色彩的詞語相關(guān)的內(nèi)涵，它們

    為老年患者安排了一個(gè)不同的術(shù)語：老年性認(rèn)知能力退化(age-related

    cognitive deterioration)。作為正常衰老過程的一部分，人在某些功能上，如

    短期記憶、任務(wù)處理時(shí)間和反應(yīng)時(shí)間等方面會出現(xiàn)退化現(xiàn)象。其他一些功能，如知

    識，可能會增加。認(rèn)知能力退化的特征與衰老有關(guān)，包括：

    ●對人類來說，這是固有的現(xiàn)象，其他動物也是如此；

    ●所有人在年老后都會出現(xiàn)此類問題，無論他們起初的認(rèn)知功能如何；

    ●在不同個(gè)體之間，認(rèn)知能力的狀態(tài)是動態(tài)的和高度變化的；

    ●一些認(rèn)知功能可能會改善、下降或者維持不變，而且老年人也有潛力強(qiáng)化某

    些認(rèn)知功能；

    ●這不是一種神經(jīng)或者精神方面的疾病，阿爾茨海默病這類病理性癡呆導(dǎo)致的

    神經(jīng)細(xì)胞的死亡和退化，不一定會以同樣程度出現(xiàn)在這樣的老人身上。

    換句話說，這種認(rèn)知能力退化多多少少是正常的，是人衰老后出現(xiàn)的自然現(xiàn)象。

    作為人體衰老的結(jié)果，認(rèn)知能力的退化難以被明確測定，雖然我們有許多有效

    的測評工具。任何類型的癡呆都不能通過驗(yàn)血來測定，雖然世界上有很多活躍的研

    究團(tuán)隊(duì)正在就這個(gè)課題開展研究。同樣，我們現(xiàn)有的那些影像檢查手段無論有多先

    進(jìn)，也難以識別出老年性認(rèn)知能力退化引發(fā)的具體改變。另外，我們使用的那些認(rèn)

    知能力測試還受到許多因素的影響，比如受教育程度、文化背景、身體狀況以及職

    業(yè)狀況等。

    目前，評價(jià)認(rèn)知能力退化的最好方法是分析認(rèn)知能力隨著時(shí)間的推移而發(fā)生的

    變化。不存在一個(gè)明確的時(shí)間點(diǎn)，我們可以斷然為病人打上老年性認(rèn)知能力退化的

    診斷標(biāo)簽。我們看起來像是漸漸地漂移到了這樣一種狀態(tài)，認(rèn)知能力和身體其他部

    位的衰老過程是同步的。和衰老過程的所有其他方面一樣，不同的人在衰老的起始

    時(shí)間和器官的受損程度上都是有所不同的。有些人直到步入老年以后，頭腦仍然很

    清楚，這可能是因?yàn)樗麄兺ㄟ^工作維持了大腦功能，或者是得益于基因、飲食、環(huán)

    境以及其他因素。理查德·施特勞斯(Richard Strauss)在八十幾歲時(shí)，寫了他的

    最后4首樂曲。德國的巴洛克作曲家格奧爾格·菲利普·泰勒曼(Georg Philipp

    Telemann)直到臨終那天晚上還在譜寫美妙的音樂，那是1797年5月25日，他終年

    86歲。愛爾蘭作家艾德娜·歐·布萊恩(Edna O' Brien)在90歲時(shí)完成了他的名著

    《小紅椅》( The Little Red Chairs)。這樣的例子不勝枚舉。

    你可以采取一些措施來減緩和阻止老年癡呆的發(fā)生，不論它是病理性的還是由

    衰老引起的，比如不要吸煙，不要過量飲酒，避免頭部受到外傷，堅(jiān)持鍛煉，控制

    血壓，等等。

    然而，情況看起來還是讓人感到困惑。例如，有證據(jù)表明，有些病人的大腦有

    明顯的腦細(xì)胞損傷(與癡呆有關(guān))，但相對而言卻沒有對大腦的認(rèn)知功能造成什么

    損害；可是一些認(rèn)知功能受到很大損害的老人，與癡呆相關(guān)的腦細(xì)胞損傷反而比較

    少。這讓人們對其他抑制因素的重要性寄予了厚望，比如鍛煉身體。

    然而，先不說避免衰老了，連“腦子越練越靈”這種說法也不可輕信。比如，通過下棋、學(xué)習(xí)一門新語言、做填字游戲來保持大腦靈活的方法都引起了公眾的關(guān)

    注，但沒有證據(jù)表明這些方法是成功有效的。我在工作期間曾經(jīng)看過很多大腦部位的CT掃描片子。那些年輕人的腦部掃描影

    像上腦細(xì)胞密布，只有很少的液體——這些液體能在人從事正�；顒訒r(shí)，為大腦提

    供緩沖作用。隨著我們年齡的增長，腦細(xì)胞數(shù)量越來越少，而液體的量則越來越多

    ——大腦逐漸萎縮了。這是一個(gè)很明顯、很普遍的特點(diǎn)。一些老年患者的大腦物質(zhì)

    連年輕患者的一半都不到。這種細(xì)胞數(shù)量的減少與身體其他器官(比如肝臟和腎

    臟)的緩慢退化是同步的。更難明確的是，腦容量的明顯減少與認(rèn)知功能的退化之

    間的關(guān)聯(lián)。

    在我們的一生中，大腦的功能表現(xiàn)也是不斷變化的。這是很有意義的一件事

    情。兒童的學(xué)習(xí)任務(wù)很重，但他們不需要費(fèi)太多勁，就能流暢地掌握一門語言。如

    果一個(gè)55歲的人決定快速學(xué)會法語，那就太難了，并且絕大多數(shù)人即使付出加倍的

    努力，也難以說得流暢。這是因?yàn)橐粋�(gè)55歲的人已經(jīng)失去了這種能力。年輕人的情

    況就不一樣了。他們會學(xué)得很快。擁有這樣的大腦的年輕人很快就要走出家門，自

    己去打拼了。他們的大腦開始挑戰(zhàn)以前學(xué)到的所有東西，并且要指導(dǎo)他們的身體去

    進(jìn)行新的冒險(xiǎn)，經(jīng)歷新的挑戰(zhàn)。他們不會再以同樣的眼光來看待父母和那些權(quán)威人

    物。當(dāng)父母懲罰一個(gè)十幾歲的少年時(shí)，父母會問：“你是怎么想的？!”要知道，這個(gè)孩子的想法開始與父母的不同了。青春期孩子和成年人看待事物的方式不一

    樣。存在代溝的部分原因就是人在不同年齡段有著不同的思考方式，這能讓他們適

    應(yīng)不同年齡階段面對的不同挑戰(zhàn)。

    大腦衰老以后，人們學(xué)新東西的速度就沒有年輕時(shí)那么快了，結(jié)果就是人們不

    愿意再去冒險(xiǎn)了。老化的大腦再也想象不出自己年輕時(shí)的風(fēng)采了。當(dāng)大腦衰老的人

    們聚在一起時(shí)，他們回憶和想象的是一個(gè)他們行事正常的世界。他們蔑視年輕人參

    加集體活動的需要，忘記了自己曾經(jīng)和那些年輕人一樣。過早進(jìn)行性行為、冒險(xiǎn)活

    動和過量服用各種藥品，在他們那時(shí)其實(shí)也很常見。許多人把自己的青春期看成了

    美好的世外桃源，認(rèn)為自己是行為端正的乖寶寶，平穩(wěn)地過渡到了成人世界，既沒

    有違規(guī)也未曾闖禍。

    老年人的大腦還會變得因循守舊。也許你可以通過鍛煉大腦來避免以下情況：

    重復(fù)講那些講了千百遍的老套故事；抱怨路上的其他司機(jī)。對世間事物的看法不要

    落入窠臼，要強(qiáng)化思考以避免自己的理念變成“化石”，要懷著好奇心和開放的心

    態(tài)工作。例如，對媒體報(bào)道的事情要用不同的視角來解讀：誰是同盟？為什么？誰

    是我們這個(gè)社會的罪犯？一輩子都要不停地研究。多讀書，多做一些橫向思考。對事物進(jìn)行新的富有洞察力的解讀，以此來影響和打動別人。

    老年性認(rèn)知能力減退最典型的表現(xiàn)包括：記憶力喪失，總是忘記該用什么詞或

    者找出合適的詞很費(fèi)勁，丟東西，在進(jìn)行操作時(shí)手法不再靈活以及當(dāng)常規(guī)被打破時(shí)

    容易發(fā)怒，總是迷路以及在學(xué)習(xí)新技術(shù)時(shí)需要他人的幫助。日常技能也可能受到影

    響，如處理復(fù)雜的財(cái)務(wù)問題，理解關(guān)于如何保持身體健康以及如何安全駕駛的指導(dǎo)

    意見。更嚴(yán)重的表現(xiàn)還包括變得急躁易怒，行為失當(dāng)。很多人在完成一些簡單任務(wù)

    的過程中遇到困難時(shí)，會變得煩亂而沮喪，并且擔(dān)憂自己會失去控制——例如，當(dāng)

    自己的駕照可能會被收回時(shí)。

    把老年性認(rèn)知能力減退和其他更嚴(yán)重的癡呆形式分開最準(zhǔn)確的方法是，可以觀

    察到前者是隨著時(shí)間的推移而逐漸加重的。在癡呆癥后期，不論它是由什么原因引

    起的，有些人會變得坐立不安而且開始迷路。當(dāng)病人被置于一個(gè)超出他們理解或者

    能力范圍的境地時(shí)，某種災(zāi)難性的反應(yīng)會突然出現(xiàn)，比如恐懼或者憤怒。一個(gè)常見

    的癥狀是，否認(rèn)某個(gè)親戚(甚至直系親屬)是自己家庭的一員。如果沒有別人的協(xié)

    助，他們連洗澡、穿衣和走路這樣簡單的事情都做不了，那就標(biāo)志著癡呆狀況已經(jīng)

    很嚴(yán)重了。自主行動能力的喪失通常意味著病人的存活期不會超過六個(gè)月了。重度

    癡呆的其他特征還包括大小便失禁、不能講有意義的話和無法進(jìn)行有意義的溝通。

    這通常意味著在一天中或者一次訪談中，在其所說的話語中僅有五六句或者更少的

    詞語是可以被理解的。病人最終會出現(xiàn)吞咽困難，他們會拒絕吃飯，導(dǎo)致體重減

    輕，這都是癡呆癥最終階段的癥狀。重度癡呆就像多種癌癥一樣是無法治愈的絕

    癥。然而，癡呆癥在發(fā)病表現(xiàn)和病情發(fā)展上有明顯的變化。在疾病晚期，病人往往

    并非直接由于大腦衰竭和陷入昏迷狀態(tài)而死去，而是會死于相關(guān)的癥狀，比如大腦

    難以控制吞咽，難以有效地咳嗽以阻止肺炎發(fā)生。病人可能會患上尿路感染，或者

    摔傷。當(dāng)病人的病情日漸惡化時(shí)，無論他們被照料得多么精心，也難以防止這些并

    發(fā)癥的出現(xiàn)。

    雖然說現(xiàn)在有一些很有希望的新藥，尤其是針對癡呆癥早期治療的一些新藥正

    處于試驗(yàn)階段，但不幸的是，不管是病理性的癡呆癥還是與年齡增長有關(guān)的認(rèn)知能

    力下降，目前都沒法治療�；加邪V呆癥的病人經(jīng)常被嚴(yán)重忽視，然而我們卻在鼓勵(lì)

    那些愿意投入的公眾耗費(fèi)巨資去支持研究癡呆癥的治療，而不是為那些癡呆癥患者

    和他們的護(hù)理者提供幫助。人們廣泛研究的那些潛在的癡呆癥治療方法，幾乎都沒

    什么療效。但這并沒有阻止那些醫(yī)學(xué)專家們在討論這些未經(jīng)證實(shí)的療法時(shí)，用“通常顯示出”和“應(yīng)當(dāng)被考慮”這樣的說辭來勉強(qiáng)自圓其說。更不用說，在使用這些

    試驗(yàn)性藥物治療時(shí)，還會伴有嚴(yán)重的甚至危及生命的并發(fā)癥，尤其是在用于老年人

    治療時(shí)。

    當(dāng)預(yù)期自己的認(rèn)知功能會下降時(shí)，你可能想采取一些預(yù)防性措施。假如說一個(gè)

    人患上了嚴(yán)重癡呆癥，而且感染了其他疾病，如肺炎，那他不光有潛在的生命危

    險(xiǎn)，也有潛在的治愈可能。在這種情況下，如果你不想進(jìn)行激進(jìn)的治療，那么就把

    你的想法告訴自己信任的人，并使其成為正式的生前遺囑(living will)的一部

    分或者成為預(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃(advanced care planning)的一部分。當(dāng)你考慮

    到患上癡呆癥后的生活時(shí)，也要制定正式的財(cái)務(wù)規(guī)劃。簽署一份持久的授權(quán)書，指

    定一名能在你心智不再健全以及你的決策可能遭遇挑戰(zhàn)或者被無視的情況下，執(zhí)行

    你的指示的人。“虐待老人”在全世界范圍內(nèi)都變得更普遍了。當(dāng)病人的癡呆情況

    加重時(shí)，他在經(jīng)濟(jì)方面就容易遭受盤剝。為了盡量減少家庭成員未來在經(jīng)濟(jì)方面發(fā)

    生沖突而撕裂親情的可能性，有一種看法是，你在做出正式的財(cái)務(wù)規(guī)劃之前，應(yīng)該

    與你的家人們就你在這方面的意愿先進(jìn)行開誠布公的交流。

    除了在治療方法方面繼續(xù)進(jìn)行探尋之外，我們應(yīng)該如何對待患上癡呆癥的病人

    呢？首先我們要承認(rèn)認(rèn)知能力衰退是人衰老過程的一部分，就像我們在年老以后，皮膚會變粗糙一樣。認(rèn)識到這一點(diǎn)，可能有助于減少癡呆給我們帶來的羞恥感和困

    惑感。我們也應(yīng)該讓自己的家人清楚，如果嚴(yán)重癡呆讓我們變得與發(fā)病前判若兩

    人，我們可能并不想進(jìn)行積極的治療以求治愈，尤其是當(dāng)這意味著要被送進(jìn)急診醫(yī)

    院，并且還需要在ICU借助激進(jìn)的生命支持手段來維持生命時(shí)。

    對于嚴(yán)重的晚期癡呆的預(yù)后和病程，我們也要有更清醒的認(rèn)識，這能讓家庭成

    員和其他看護(hù)者意識到會有什么樣的狀況在等著他們和他們所愛的人。即使嚴(yán)重癡

    呆的病人也能夠存活一兩年。病人的存活時(shí)間在很大程度上取決于其他醫(yī)療條件，以及看護(hù)工作的完善程度。

    我們可能也要去解決如何為越來越多的患者和看護(hù)者提供支持的問題，癡呆癥

    以各種形式嚴(yán)重地影響了他們的生活。這不像找到一種治療方法那樣光彩奪目，但

    對病人和他們的看護(hù)者來說非常重要。

    更重要的是，我們可以把目前花在癡呆癥治療方法研究上的大量資金轉(zhuǎn)移出一

    部分，集中用在最有效、有證據(jù)支持的決策上，為癡呆癥患者及其看護(hù)者提供支持，讓他們活得更有質(zhì)量和尊嚴(yán)。這樣做可以確保對患者的看護(hù)負(fù)擔(dān)更多地由社會

    來承擔(dān)，而不是完全由個(gè)人扛起來。我們這個(gè)社會在開發(fā)新的醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物方面

    花錢的愿望高漲到了一種荒謬的程度；與之相比，看護(hù)者對衰弱的老人進(jìn)行照顧所

    得的收入?yún)s低得可憐——或者，當(dāng)病人是由家人照顧時(shí)，家人還得不到任何報(bào)酬。

    喬治和他妻子羅琳的案例能夠很好地說明病人的看護(hù)者們所遇到的問題。喬治

    現(xiàn)在67歲，自從11年前妻子羅琳患上早期癡呆以后，喬治就一直在照料她。在過去

    的12個(gè)月中，羅琳四次入院，其中兩次是因?yàn)槿旧狭宋＜吧�命的尿路感染，另外�?br/>
    次是因?yàn)橹旅�的肺炎。她的發(fā)炎癥狀每一次都是被喬治提早發(fā)現(xiàn)的，然后他就馬上

    把她送往醫(yī)院救治。其中兩次住院是由腎臟科醫(yī)生來治療尿路感染，另外兩次是由

    呼吸科醫(yī)生為她治療肺炎。醫(yī)生的每一次治療都很對癥。這并不復(fù)雜——也就是先

    進(jìn)行各種檢查，然后進(jìn)行靜脈注射和采用各種抗生素治療。困難的是在治療過程中

    根據(jù)病人的總體狀況進(jìn)行調(diào)整的部分，這些在教科書里找不到。

    羅琳的癡呆癥狀很嚴(yán)重。她自己穿不了衣服，也洗不了澡；沒有人協(xié)助的話，她走不了路；她需要人喂飯；她的大小便不能自理；她也說不出能讓人明白意思的

    話語。

    除了好心的社工，喬治在社區(qū)中沒有得到系統(tǒng)的幫助。對羅琳的支持牽涉四個(gè)

    不同的政府部門，甚至就連找到這些部門并搞清楚它們各自的職責(zé)，就花費(fèi)了喬治

    好幾個(gè)月的時(shí)間，這還是多虧了朋友們以及由同病相憐者組成的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的幫助。

    其中兩個(gè)“支持”體系有排隊(duì)名單，喬治和他的妻子在任何一份名單中都未能

    排到最前邊。另外兩個(gè)支持部門只能提供零星的有時(shí)還不太可靠的協(xié)助。即使想永

    久性地住進(jìn)養(yǎng)老院，也需要等上九個(gè)月之久——如果你能自己付款的話，等三個(gè)月

    就夠了。不過喬治還沒有決定把妻子送進(jìn)養(yǎng)老院。

    他的絕大多數(shù)照料技能是在妻子入院治療感染時(shí)，從醫(yī)護(hù)人員那里學(xué)來的。他

    知道如何對胸部和肢體進(jìn)行物理治療，如何有效地喂食，如何預(yù)防壓瘡，以及如何

    在感染還沒發(fā)展到奪命程度之前，就提前察覺到。喬治也已經(jīng)68歲了，他的生命也

    已經(jīng)進(jìn)入暮年。在過去三年中，他幾乎一天24小時(shí)都出不了家門。并且他發(fā)現(xiàn)把羅

    琳搬進(jìn)搬出浴室，為她換尿布和穿衣服，都變得越來越困難。他也感到非常孤獨(dú)，因?yàn)槠渌�家人和朋友很少上門來探望。幸運(yùn)的是，在最后六個(gè)月的時(shí)間里，他得到

    了社區(qū)家庭看護(hù)組織的幫助。在羅琳第五次入院治療時(shí)，靜脈輸液和抗生素都不足以讓她的情況穩(wěn)定下來。

    由于血壓過低，她成了緊急呼叫的主角。

    當(dāng)我趕到普通病房去評估她是否適合被收進(jìn)ICU救治時(shí)，喬治看起來無比心煩意

    亂，而護(hù)士們忙得也要跑斷腿了。我同意把羅琳收進(jìn)ICU進(jìn)行有限的治療。我們會繼

    續(xù)進(jìn)行靜脈輸液并使用抗生素，但不會給她使用生命支持設(shè)備，也不會給她服用穩(wěn)

    定血壓的藥物。

    在為家屬安排的房間里，我向喬治解釋說，嚴(yán)重癡呆是致命的疾病，他的妻子

    正在走向生命的終點(diǎn)。他很驚訝地說道：“沒人和我說過這個(gè)!”我試圖向他解釋

    清楚，醫(yī)療和健康服務(wù)中存在的“鐵路警察各管一段”的現(xiàn)象，可能總會給出讓人

    無所適從的信息。病人家屬幾乎無法得到明確的信息。

    在第二天再次見面時(shí)，我與喬治繼續(xù)探討了這個(gè)問題。這次喬治是由他的兩個(gè)

    兒子和一個(gè)女兒陪著來的。我向他們解釋說，他們母親的病情已經(jīng)發(fā)展到了最后階

    段。我們將停止監(jiān)測，也不會再做其他檢查了；我們也不再講究嚴(yán)格的探視時(shí)間和

    探訪人員的數(shù)量，而允許他們隨時(shí)來探望，這是對羅琳的慰藉，也是對羅琳的親朋

    的慰藉。

    在我們交談完兩個(gè)小時(shí)后，羅琳就去世了，那時(shí)嚴(yán)重勞累缺覺的喬治正好回家

    去補(bǔ)覺了。我讓護(hù)士給喬治打電話，就說他妻子的情況突然惡化，而不要說她已經(jīng)

    去世了。在病人去世之后，人們通常都會這么說。這么說也許是由電話交流那缺乏

    人情味的性質(zhì)決定的。警察通常也是當(dāng)面?zhèn)鬟_(dá)某人的死訊的，而非通過電話通知。

    當(dāng)查房工作結(jié)束后，我走到自己的車旁邊，準(zhǔn)備離開醫(yī)院，這時(shí)我看到了喬

    治。他明顯很焦慮、很困惑，我估計(jì)他一定在想，在他離開醫(yī)院后，她妻子的狀況

    怎么會惡化得這么快。有那么一刻，我想我應(yīng)該隨他回到ICU去，回那里去向他解釋

    一下，與他共擔(dān)悲痛。不，最后我決定還是不去了。我已經(jīng)把該說的都說了。喬治

    和他的家人現(xiàn)在應(yīng)該以自己的方式，度過這個(gè)令人悲痛的時(shí)刻。06 虛弱：衰老的必然結(jié)局

    隨著老齡人口數(shù)量的增長，老年性疾病的比例正變得越來越高。這些疾病與老

    年人的身體器官，比如心臟、肺、肝臟、腎臟和大腦的正常老化有關(guān)。這些器官發(fā)

    生的疾病經(jīng)常被貼上醫(yī)學(xué)標(biāo)簽，比如冠狀動脈疾病、骨關(guān)節(jié)炎、癡呆癥、2型糖尿病

    和高血壓。這些病的發(fā)病時(shí)間和嚴(yán)重程度由基因決定，并受到環(huán)境因素(比如飲

    食、鍛煉、吸煙等因素)的影響。并且，隨著年齡的增長，我們的身體細(xì)胞發(fā)生編

    碼錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大，如果在正常情況下應(yīng)保持警醒的免疫系統(tǒng)未能有效運(yùn)

    作，就會導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。老年人的身體應(yīng)對細(xì)菌感染的能力也會下降。

    這些與年齡相關(guān)的常見癥狀集合起來而形成的總體狀況，目前仍然沒有一個(gè)合

    適的名稱或者編號。它們通常被歸類為疾病狀況，并根據(jù)涉及的器官不同，被分配

    到不同的醫(yī)療專業(yè)之下。這樣一來，為了減緩衰老的進(jìn)程，或者“治療”某種“疾

    病”，病人被慢慢地貼上了越來越多的標(biāo)簽。由于衰老從本質(zhì)上來說是一個(gè)不可避

    免的緩慢過程，上述方法顯然有些局限性。醫(yī)學(xué)界沒有清楚地告訴我們的社會和病

    人，衰老究竟是怎么回事，以及隨著藥物治療手段的不斷增多，有時(shí)還有更多的侵

    入性干預(yù)措施和手術(shù)可供選擇，對衰老導(dǎo)致的疾病的醫(yī)治將走向何方。

    最終，這些病癥累加起來會讓老年人虛弱到連一些相對輕微的狀況都難以承

    受，比如感染或者跌倒。這樣一來，我們就會關(guān)注這些可能在突然之間發(fā)生的狀

    況，對病人根本性的總體身體狀況卻不夠關(guān)注。這種總體性的身體退化狀況還沒有

    得到一個(gè)特定的名稱。其結(jié)果就是，醫(yī)生們會集中關(guān)注各個(gè)具體的醫(yī)療問題，而不

    是把病人當(dāng)作一個(gè)總體對象來加以關(guān)注。

    與年齡相關(guān)的術(shù)語，比如“并發(fā)癥”和“多種慢性癥狀”經(jīng)�？梢蕴鎿Q使用。

    它們可能有不同的含義，但是衰老是它們的根本特征。

    在隧道盡頭就會有光亮。在人們嘗試用來更準(zhǔn)確地界定衰老的所有術(shù)語中，虛

    弱這個(gè)詞的影響力越來越大。當(dāng)人隨著年歲增長到達(dá)生命末期時(shí)，看起來就會顯得

    虛弱。虛弱這個(gè)詞可以恰當(dāng)?shù)孛枋隼夏耆藢Ω腥镜牡挚沽υ絹碓降�，更容易罹患�?br/>
    癥，或者更容易跌倒的情形。虛弱先是表現(xiàn)為難以經(jīng)受住與以前同樣水平的運(yùn)動量，然后表現(xiàn)為動作明顯緩

    慢，并會發(fā)展到連洗澡和做家務(wù)這樣的活動也難以完成，再下一步就會發(fā)展到完全

    需要他人照顧，最終臥床不起，進(jìn)入臨終階段。

    虛弱這個(gè)術(shù)語具有潛在的重要性，因?yàn)樗�能讓我們躲開求醫(yī)治病這樣的麻煩

    事。這意味著我們可以本著更加坦誠的態(tài)度來討論衰老這個(gè)問題，也意味著我們能

    以更加確定的態(tài)度來討論當(dāng)年老者暴露在創(chuàng)傷和感染之下時(shí)，更可能遭遇殘疾甚至

    死亡的事實(shí)。如果人們能夠明確地定義虛弱程度以及相關(guān)的預(yù)后問題，就可以更準(zhǔn)

    確地表達(dá)自己期待什么樣的積極治療措施。人們甚至根本不想因?yàn)槿胱「�昂貴的醫(yī)

    院進(jìn)行治療而惹惱當(dāng)前醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員或者讓他們感到失望，無論他們是公立醫(yī)院

    的還是私立醫(yī)院的。如果自己能夠選擇，很多老人可能愿意選擇在家中或者社區(qū)內(nèi)

    某個(gè)更合適的地方得到醫(yī)護(hù)服務(wù)。

    可以依據(jù)步行速度、握力、單腿站立能力等指標(biāo)來評估虛弱程度。虛弱的其他

    特征可能還包括：營養(yǎng)不良、臥床時(shí)間增加、更需要?jiǎng)e人照顧、壓力性潰瘍、步態(tài)

    紊亂、總體虛弱、體重減輕、厭食、更易跌倒、癡呆、髖骨骨折、神志不清、糊涂

    等。在所有這些有關(guān)虛弱的指標(biāo)里，步速緩慢可能是最準(zhǔn)確的。因此，我總是愿意

    打量那些看起來年紀(jì)和我相仿的人，把我的步速和他們的拿來比較一番。有時(shí)候，我會努力走得快一些，希望這能降低我的虛弱等級。

    實(shí)際年齡并不能準(zhǔn)確地決定這些障礙何時(shí)出現(xiàn)。你也有希望讓這些身體障礙不

    會過早地出現(xiàn)，但這還是取決于你的基因構(gòu)成以及你的身體保養(yǎng)得好不好。

    我們可以運(yùn)用虛弱的這些特征來考慮一些重要問題，如身體機(jī)能退化的速度會

    有多快，生活自理能力意味著什么，或者人到什么時(shí)候需要更多的協(xié)助。這可能會

    導(dǎo)致以下的問題：我需要哪些類型的支持？我是不是應(yīng)該考慮接受更高級別的護(hù)

    理？如果情況是這樣的話，可供使用的資源有哪些？你認(rèn)為我還會活多久？在預(yù)測

    進(jìn)入老年階段后還能存活多久時(shí)，相比用醫(yī)療術(shù)語來定義自己的狀況，測量虛弱的

    方法會更好用一些。

    當(dāng)醫(yī)生給我們下的是單一的診斷時(shí)，事情會好辦一些。例如，當(dāng)某人被診斷患

    有癌癥時(shí)，就會問上述那類問題，而患者也確實(shí)有權(quán)知道答案。至于癌癥病人病情

    的準(zhǔn)確發(fā)展程度、可能的并發(fā)癥以及病人的剩余存活期等，醫(yī)生都難以給出準(zhǔn)確的

    定論。然而，通過對大量的類似案例進(jìn)行觀察，關(guān)于癌癥，醫(yī)生也有足夠的信息可以說明，醫(yī)生可以告訴病人病情可能的進(jìn)程情況，以及此類病人的平均存活時(shí)間。

    當(dāng)病人的生命快到終點(diǎn)的時(shí)候，虛弱、衰老和癌癥的影響是相似的。每個(gè)人的

    身體都會以不同的速度變老，并出現(xiàn)不同程度的身體障礙。然而，我們還是能夠討

    論衰老平均的發(fā)展進(jìn)程，身體機(jī)能退化的性質(zhì)，并以此為依據(jù)設(shè)想自己需要的輔助

    措施以及計(jì)劃安排。

    同樣重要的是，這有助于病人在走向生命終點(diǎn)時(shí)，對想要接受什么樣的治療和

    護(hù)理做出自己的選擇。例如，他們需要被告知，在身體變得越來越虛弱，越來越難

    以行動時(shí)，他們更容易感染，如患上肺炎和尿路感染，可能會越來越需要?jiǎng)e人的協(xié)

    助才能完成那些基本的生活任務(wù)。

    加拿大健康與衰老研究臨床衰弱量表(Clinical Frailty Score, CFS)是

    定義虛弱這一概念的方法之一。它用一個(gè)讓人容易理解的方式列出了從健康到虛弱

    的發(fā)展進(jìn)程。

    (1)非常健康：強(qiáng)健，精力充沛，積極上進(jìn)。

    (2)身體良好：沒有活動性急病癥狀，但是不如上一個(gè)類別健康。

    (3)通過管理達(dá)到良好的狀態(tài)：這些人的“健康”問題得到了很好的控制，但

    除了例行的走路之外，他們不像常人那樣活躍。

    (4)狀況不佳：日常生活不需要他人協(xié)助，但病癥經(jīng)常限制其運(yùn)動能力。他們

    通常會抱怨自己“行動遲緩了”以及在白天容易感到勞累。

    (5)輕微虛弱：動作明顯遲緩，在從事高水平的“日常活動”，比如出門、干

    比較累的家務(wù)活和算賬時(shí)需要幫助。輕微虛弱對購物、獨(dú)自行走、做飯和做家務(wù)等

    活動的影響會越來越大。

    (6)中度虛弱：進(jìn)行所有的戶外活動和做家務(wù)事都需要協(xié)助。上下樓梯有困

    難，在洗澡時(shí)需要更高程度的協(xié)助。

    (7)嚴(yán)重虛弱：存在認(rèn)知或者肢體方面的障礙，或者二者皆有，需要完全依賴

    個(gè)人護(hù)理。(8)非常嚴(yán)重的虛弱：完全失去自理能力，正在接近生命終點(diǎn)。典型的情況

    是，即使最小的疾病他們也難以抵抗。

    (9)臨終：是指那些預(yù)計(jì)存活期在幾個(gè)月之內(nèi)的病人。

    虛弱現(xiàn)象在我們的社會生活中是那么普遍地存在著，我們還沒有準(zhǔn)備好應(yīng)對之

    策。以后幾十年我們的社會中即將出現(xiàn)海嘯一般的人口老化和虛弱化的狀況，我們

    目前還沒有建立起合適的健康體系和社區(qū)支持體系來應(yīng)對，也很少討論這些問題

    ——沒有電影、小說、戲劇或者電視劇在任何層面，或者以任何程度的坦誠來討論

    此事。我們共同的社會生活還沒有經(jīng)歷過這些挑戰(zhàn)。

    由于沒有把病人那些容易治療的病癥治好，也缺乏適合他們虛弱的身體狀況的

    環(huán)境，所以很多病人遭受了極大的痛苦。然而，我們卻經(jīng)常把主要精力放在對臨終

    病人進(jìn)行既不恰當(dāng)也無效的過度醫(yī)學(xué)治療上。目前，在對年老虛弱的病人的管理方

    面，我們存在嚴(yán)重的短板。

    我們可以基本準(zhǔn)確地預(yù)測老年病人的個(gè)體和群體存活的可能性。不過，這看起

    來不會對使用不當(dāng)?shù)摹⑦^于激進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理手段產(chǎn)生什么影響。病人安全包括安全

    地管理好他們的臨終過程和身體變得虛弱這兩件事情，而不僅僅是預(yù)防那些可預(yù)防

    的潛在的不良事件。對身體虛弱的病人的護(hù)理模式看起來沒有把病人和看護(hù)者的選

    擇納入考慮�；蛘哒f，對于虛弱病人的照料很少有靈活的、因人制宜的方案可供選

    擇。病人和他們的看護(hù)者對于病人的預(yù)后情況以及醫(yī)生采取的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段是否得

    宜，經(jīng)常一無所知。

    現(xiàn)在很多人最終會死于眾多癌癥中的某一種。常見的情況是在做出診斷后，病

    人的健康狀況在最初的一段時(shí)間內(nèi)相對不錯(cuò)，然后病情就會急速惡化而后死亡，但

    年老虛弱的病人走向死亡的軌跡通常并不是這樣的。在發(fā)達(dá)國家，很多人的境況

    是，他們的體力和認(rèn)知功能是隨著年齡的增長而慢慢減退的。他們離世經(jīng)常是因?yàn)?br/>
    相對較小的急性病，如肺炎或者尿道感染。這樣的小疾病對年輕人來說不算什么，但卻很考驗(yàn)老年病人殘存的生命活力的極限。

    社會的醫(yī)療保健體系是圍繞著相對年輕的人患上單一器官疾病這一假設(shè)而建立

    的。甚至對即將死于癌癥的患者的管理，也主要是由那些依然認(rèn)為絕大部分癌癥能

    夠醫(yī)治的熱情高漲的醫(yī)生們來承擔(dān)的。病人在生命的最后幾個(gè)月，經(jīng)常要承受化療、放療，以及其他療法的折磨。然而，很多這樣的治療都只能緩解癥狀，而無法

    治愈癌癥。

    現(xiàn)在一種不同的方法正在嶄露頭角——姑息治療團(tuán)隊(duì)更早介入對最終會導(dǎo)致病

    人死亡的病癥的治療。他們和那些能夠提供所謂“積極治療”的專家們一起工作。

    當(dāng)積極治療變得不太有效時(shí)，由姑息治療團(tuán)隊(duì)為病人提供更廣泛的支持就會變得重

    要起來。除了可以解決疼痛和其他讓病人不舒服的問題，姑息治療團(tuán)隊(duì)在早期就會

    告訴病人這種疾病是致命的。姑息治療團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)不應(yīng)被看作真正的醫(yī)學(xué)治療失敗

    后退而求其次的結(jié)果。姑息治療是對癌癥和其他臨終病癥進(jìn)行更恰當(dāng)管理的開端。

    然而在對于身體嚴(yán)重虛弱的病人的管理方面，我們的醫(yī)療健康體系目前還沒有構(gòu)建

    起與姑息治療類似的方法。

    一個(gè)新的體系看起來應(yīng)該是下面這個(gè)樣子的：

    ●更準(zhǔn)確地預(yù)測人什么時(shí)候會變得虛弱，以及虛弱的進(jìn)程是怎樣的，并把這樣

    的信息與社會共享。

    ●針對在不同時(shí)間段以及不同的環(huán)境之下，如何追蹤老人的狀況以及如何與老

    人和他們的看護(hù)者進(jìn)行合作，制訂個(gè)性化計(jì)劃。

    ●堅(jiān)持進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)的癥狀預(yù)防和緩解，為家庭提供支持，提前制訂計(jì)劃�！裣�

    在這一領(lǐng)域付出勞動的護(hù)理人員支付可持續(xù)的報(bào)酬，對于昂貴的介入措施、藥物治

    療，以及無用的入院和特別護(hù)理治療，降低報(bào)銷額度。

    ●為老人的家人和其他護(hù)理者提供支持，包括提供殘疾保險(xiǎn)和臨時(shí)看護(hù)服務(wù)。

    ●依據(jù)病人的狀況和他們的期望，集中精力搞好以社區(qū)為基礎(chǔ)的看護(hù)。

    是什么阻礙了這些工作的進(jìn)展呢？阻礙因素包括：對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不切實(shí)際的期

    待；從治療手段尤其是藥物對年輕病人的療效來推斷其對走到生命盡頭的虛弱的老

    年病人的有效性；由于擔(dān)心被貼上“死亡商人”的標(biāo)簽，政客們對解決這一問題充

    滿畏懼；保持現(xiàn)狀對于醫(yī)藥公司、醫(yī)療設(shè)備制造商、醫(yī)療專業(yè)人員這樣的游說團(tuán)體

    具有經(jīng)濟(jì)上的好處。

    最終我們可能會用一種常見的語言來表達(dá)衰老的醫(yī)學(xué)意義。然而，我們必須提防那種借助醫(yī)療專業(yè)來與疾病“做斗爭”的方法。這樣的方法有時(shí)是可取的，尤其

    是當(dāng)它能夠催生諸如潔凈用水、有效的環(huán)境衛(wèi)生保護(hù)，以及疫苗接種這樣的公共衛(wèi)

    生舉措時(shí)。然而，用藥物和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)干預(yù)手段來與衰老“做斗爭”，確實(shí)是一項(xiàng)

    昂貴且無效的行動。這樣做的邏輯是，年老虛弱是一種可以避免甚至可以治愈的現(xiàn)

    象。這種邏輯不但給人以錯(cuò)誤的希望，還會強(qiáng)化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和我們的社會目前存在的

    那種共識——所有疾病都能夠治療甚至能夠治好。還有一個(gè)危險(xiǎn)是虛弱本身也會成

    為一個(gè)有生命力的醫(yī)治對象，它有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將來可能還會建立起能夠被治

    療的醫(yī)學(xué)假定。這樣，我們逐漸就會對人衰老后身體一定會變?nèi)踹@一事實(shí)視而不

    見，甚至?xí)�迷信長生不老。第二部分 為什么我們很難優(yōu)雅地謝幕

    07 ICU的角色之謎

    人類總是難以接受現(xiàn)實(shí)。

    T.S.艾略特，《焦灼的諾頓》

    我剛剛度完幾周的圣誕假期回來上班。第一天早晨8點(diǎn)鐘，當(dāng)辦理交接手續(xù)時(shí)，我禁不住想：“我在這里干的究竟算是什么工作？”也許是因?yàn)槲覄倓傠x開一段時(shí)

    間，所以現(xiàn)在可以退后一步，用新的視角來觀察這個(gè)交接儀式。這看起來不太真

    實(shí)。病房內(nèi)幾乎所有的病人看起來都有可能在幾天之內(nèi)或者幾周之內(nèi)告別人世。此

    時(shí)，他們本可以待在家里，由親人陪伴在左右�？涩F(xiàn)在他們卻被接上各種醫(yī)學(xué)設(shè)

    備，被善意的醫(yī)護(hù)人員包圍著。而那些醫(yī)護(hù)人員的唯一目的就是讓病人多活一天算

    一天。

    重病特別護(hù)理的移交程序包括交換每個(gè)病人的詳細(xì)數(shù)據(jù)：病人的年齡；送入ICU

    的理由；已經(jīng)經(jīng)過了哪些治療；目前狀況以及未來的病情走勢。我接受的訓(xùn)練是讓

    病人好起來，而不是過問所有的事情。但我現(xiàn)在做的恰恰是后者。

    一床的盧西亞諾已經(jīng)94歲高齡了，在做了前列腺癌的大手術(shù)之后，已經(jīng)在ICU里

    待了12天了。幾乎每個(gè)活到94歲的老人，其前列腺都會發(fā)生一定程度的癌變。不管

    有沒有得癌癥，與20歲的年輕人相比，他們排尿的力度肯定已經(jīng)大大下降了。他在

    這里又會有什么收獲呢？

    這場大手術(shù)僅僅是暴露了他的年齡之高和體能儲備的缺乏。手術(shù)期間的過度失

    血有害無益�，F(xiàn)在他的身體已經(jīng)虛弱到難以走路了。他連呼吸的力氣也沒有了，根本離不開呼吸機(jī)。他的手被綁到床上，以免他拔掉這些維持他生命的醫(yī)療器械。因

    為聲帶之間和肺里插上了管子，他也說不出話來了。我回來上班的第一天就考慮，也許次日我就應(yīng)該把他的呼吸機(jī)拿下來。我需要確認(rèn)他和他的家人理解我要做的事

    情以及這樣做的原因。我要向他們確保，無論他能否轉(zhuǎn)危為安，他都不用再遭這份

    罪了。至少在臨終前，他能和家人說幾句話。

    二床的西里爾只有66歲。自成年起他就一直吸煙，最后他的肺功能衰竭到不能

    再支持任何身體運(yùn)動了，他只能坐在家里的椅子上不動。但即使靜坐著，他也會感

    到筋疲力盡。西里爾的支氣管炎急性發(fā)作了，這足以讓局面變得更糟。他被火速送

    進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)生為他戴上氧氣面罩幫助他呼吸，還給他用了抗生素。他現(xiàn)在剛剛恢復(fù)

    到能夠出院回家，繼續(xù)在椅子上靜坐的生活。我問他在下次病情反復(fù)時(shí)，他是愿意

    被送進(jìn)醫(yī)院，還是愿意待在家中靠藥物來緩解糟糕的氣喘癥狀。他毫不猶豫地告訴

    我，他不想再來醫(yī)院了，并且不理解家人為什么不愿意讓他平和地離世。我承諾當(dāng)

    他回家后，可以安排一些必要的支持措施，確保他不會再忍受疼痛和窒息之苦。

    三床的病人叫弗朗西斯卡，她只有62歲，患有晚期多發(fā)性骨髓瘤。這是漿細(xì)胞

    癌(漿細(xì)胞是一種負(fù)責(zé)人體免疫功能的白細(xì)胞)。這種細(xì)胞會聚集在骨髓中，干擾

    其他血液細(xì)胞的生成。其他細(xì)胞負(fù)責(zé)防止血液中的蛋白質(zhì)聚集，以免堵塞腎臟，影

    響腎臟功能。多發(fā)性骨髓瘤幾乎難以治愈，但是對治療反應(yīng)良好，尤其是在發(fā)病早

    期。

    弗朗西斯卡患這種疾病已經(jīng)很多年了，她現(xiàn)在剩下的時(shí)間大概只能以日或者最

    多以周來計(jì)算。目前她體內(nèi)的電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，腎臟幾乎完全衰竭。醫(yī)生們認(rèn)為她

    的情況已經(jīng)不適合做透析了，因?yàn)樗�已�?jīng)臨近生命的終點(diǎn)。弗朗西斯卡完全了解自

    己的處境，因?yàn)樗�的認(rèn)知能力沒有受到任何損害。

    兩天之前她問道，既然她將不久于人世，為什么還要來醫(yī)院并被送進(jìn)ICU呢？治

    療團(tuán)隊(duì)向她解釋說，電解質(zhì)紊亂的問題是容易治療的，并且治療也是比較成功的。

    她繼續(xù)刨根問底。她的意思是，如果說自己的生命真的只剩下幾天或者幾周時(shí)間

    了，那么她寧愿在家里與家人待在一起，而不愿意在醫(yī)院里由陌生人照料。當(dāng)疾病

    本身和其他并發(fā)癥無法醫(yī)治的時(shí)候，她看不到對某個(gè)臨床癥狀大動干戈還有什么意

    義。像許多病人一樣，她沒有獲得對自己治療問題的選擇權(quán)。直到她的腎衰竭問題

    出現(xiàn)時(shí)，開誠布公的討論才真正開始。四床的克萊夫是從一家私人療養(yǎng)院轉(zhuǎn)來治療的。他高燒不退，整個(gè)人看上去昏

    昏沉沉的。他是被救護(hù)車?yán)瓉淼�，在急診科被診斷為尿路感染。因?yàn)樗�的感染癥狀

    有生命危險(xiǎn)，因此又被轉(zhuǎn)入了ICU。對于那些危重病學(xué)專家來說，這種感染是容易治

    療的——可以用靜脈輸液來復(fù)蘇，用藥物來維持血壓，并使用抗生素。這樣，絕大

    多數(shù)病人的情況都能好轉(zhuǎn)。

    克萊夫是重度癡呆病人，在私人療養(yǎng)院時(shí)就不能下床走動。最近他的體重下降

    得厲害，雖然被精心看護(hù)著，但他還是得了褥瘡。他已經(jīng)77歲了，其他這個(gè)年齡常

    見的健康問題，他也一樣不落：慢性腎衰竭、冠狀動脈疾病(他還為此做過手

    術(shù))、糖尿病、高血壓，還有高膽固醇。雖然他的輸尿管炎癥可以治療，但是如果

    這番治療僅僅就是能讓他重新躺回療養(yǎng)院的床上，完全依靠別人的照料度過生命中

    最后幾周或者幾個(gè)月時(shí)間，那也很難看出這番治療的意義。參與照料他的這些人，沒有一個(gè)希望自己也陷入同樣的境地。但是克萊夫在自己能夠表達(dá)自己想法的時(shí)

    候，沒有做出這樣或者那樣的選擇。醫(yī)生們也只能照章辦事，他們既不會袖手旁

    觀，也很難從全局出發(fā)考慮問題。

    五床是52歲的達(dá)利爾，他簡直快把自己喝死了。他的神志勉強(qiáng)清醒，由于他的

    肝臟已經(jīng)不能再分解血液中的有毒物質(zhì)，所以他的大腦遭到了嚴(yán)重的損害。盡管醫(yī)

    生為達(dá)利爾提供了全面的生命支持，但在最后兩周，他的情況還是沒有好轉(zhuǎn)。他出

    現(xiàn)了嚴(yán)重的黃疸癥狀，由于肝硬化和肝腹水，他的肚子也鼓脹得很厲害，腹腔中存

    積了很多液體。在查完房以后，我和其他負(fù)責(zé)救治的醫(yī)生以及他的家人進(jìn)行了交

    談，建議不再對病人進(jìn)行積極救治。

    現(xiàn)在我們該說六床的伊凡了。他77歲，嚴(yán)重癡呆，由他的妻子照料著。他是從

    五層臺階上摔下來的，昨晚被救護(hù)車送到了醫(yī)院。他有意識，但思維有些混亂——

    這也許是癡呆的后果，但也有一點(diǎn)微小的可能性，那就是這次摔倒還導(dǎo)致了他的大

    腦受傷。他被送去做CT掃描，以判斷這種可能性是否屬實(shí)。然而，思前想后，我都

    難以想象有多少醫(yī)生會給一位已經(jīng)77歲并且嚴(yán)重癡呆的老人做緊急神經(jīng)外科手術(shù)。

    CT掃描顯示，在伊凡的腦內(nèi)是有一點(diǎn)出血——病人的癥狀不是由此引起的，但

    出血肯定是由創(chuàng)傷導(dǎo)致的。下一步就是把他收進(jìn)ICU進(jìn)行觀察，以免出血狀況變得更

    加嚴(yán)重。一個(gè)很明顯的問題是，即使他的情況真的惡化，我們也肯定不會考慮給他

    做手術(shù)。還有另外一個(gè)問題：伊凡的妻子已經(jīng)75歲了，這么沒日沒夜地護(hù)理丈夫，她也

    吃不消，甚至在這次摔倒之前，就已經(jīng)如此了。如果還是在家里護(hù)理伊凡，那她需

    要得到更多的支持，否則伊凡就需要得到更為適宜的社區(qū)化護(hù)理。但是這種社區(qū)護(hù)

    理資源也相當(dāng)短缺，急診醫(yī)院倒是無論日夜都能提供服務(wù)，但不能不考慮費(fèi)用的問

    題。

    不光伊凡要面對費(fèi)用問題，我剛描述過的其他五位病人也不例外。在醫(yī)院接受

    護(hù)理，病人每人每天要花掉社會4000多澳元，而且還會給看護(hù)者帶來錯(cuò)誤的期待，給病人帶來痛苦。這是一個(gè)雙輸?shù)木置妗?br/>
    最后，當(dāng)我查床走到七床的亞歷山大前面時(shí)，總算得到了一個(gè)好消息。按狀況

    看，這個(gè)病人還是有望治好的。如果能度過鬼門關(guān)，他就能夠活著走出醫(yī)院。亞歷

    山大只有17歲，經(jīng)診斷患有格林巴利綜合征。這種疾病會導(dǎo)致患者肌肉逐漸癱瘓，也包括他的橫隔膜，這就意味著他無法進(jìn)行充分的呼吸，需要依靠呼吸機(jī)的幫助。

    他年紀(jì)還小，卻得了這么一種危及生命的疾病。如果沒有ICU的專門技術(shù)和資源，他

    就不能存活。他的這種病在幾天內(nèi)或者幾周內(nèi)就會痊愈，他也就不再需要任何支持

    措施，可以回家去過相對正常的生活了。

    設(shè)立重癥特別護(hù)理的初衷就是來治療這類疾病的。但我們的專業(yè)最終變成了投

    入巨大的努力，只是為那些自然衰老，并且預(yù)計(jì)已經(jīng)走到生命終點(diǎn)的病人來提供一

    點(diǎn)支持手段。問題究竟出在哪里呢？08 ICU的“副作用”

    人們一般認(rèn)為重病特別護(hù)理專業(yè)最早是在20世紀(jì)50年代早期在哥本哈根建立

    的，那時(shí)脊髓灰質(zhì)炎正在流行之中。脊髓灰質(zhì)炎會影響人體的肌肉，引起肌肉的暫

    時(shí)性麻痹，也有可能造成永久性影響。四肢難以靈活運(yùn)動通常不是致命的問題，但

    是當(dāng)橫膈膜麻痹以后，病人就無法呼吸或者咳嗽了，這會導(dǎo)致病人死亡。

    一位名叫比約·易卜生(Bjorn Ibsen)的麻醉師向內(nèi)科醫(yī)生亨利·拉森(Henry

    Lassen)建議，他可以把通常應(yīng)用在手術(shù)室中的那些技術(shù)應(yīng)用到拉森收治的病人身

    上，以人工方式輔助這些病人呼吸。這包括在病人的聲帶中間插入一根通往肺部的

    管子，用一個(gè)風(fēng)箱式系統(tǒng)為病人進(jìn)行人工通氣。這樣就可以替代橫膈膜的功能，直

    到脊髓灰質(zhì)炎的癥狀減輕，病人自然就能恢復(fù)呼吸了。在20世紀(jì)50年代早期，還沒

    有人工通氣機(jī)，因此易卜生需要讓那些醫(yī)學(xué)生們輪流工作，通過擠壓一個(gè)可以自動

    擴(kuò)張的氣袋來向患者肺中通氣，然后再讓病人自然呼氣。但沒過多久，斯堪的納維

    亞研發(fā)并制造出了人工通氣機(jī)，代替了醫(yī)學(xué)生們的角色�，F(xiàn)在這一設(shè)備能夠按照病

    人的需要，以一系列復(fù)雜的模式幫助病人進(jìn)行呼吸。

    重病特別護(hù)理專業(yè)自問世以來，逐漸風(fēng)靡世界。這一專業(yè)在醫(yī)院占據(jù)了一席之

    地。醫(yī)生和護(hù)士們用他們自己的研究、教材、培訓(xùn)和資格證書構(gòu)建起了自己的專

    業(yè)。到20世紀(jì)70年代時(shí)，發(fā)達(dá)國家的絕大多數(shù)醫(yī)院里都建立起了ICU。

    一開始ICU收治的是那些得了重病的年輕人，他們具有康復(fù)的希望，能重新返回

    社會去過相對正常的生活。這類病人包括那些有外部創(chuàng)傷或者嚴(yán)重感染的患者。有

    時(shí)候，當(dāng)其他科(比如心臟外科)的病人在手術(shù)完成后需要生命支持時(shí)，也會被送

    入ICU，直到病人恢復(fù)自主呼吸和心血管的血液循環(huán)功能為止。人們給這個(gè)專業(yè)起了

    許多名字，比如重病特別護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)病房(critical care units)。一般情

    況下，病人在ICU中只待一兩天。正因?yàn)椴∪丝梢栽谶@里得到暫時(shí)的生命支持直到康

    復(fù)，一些大型外科手術(shù)才有可能進(jìn)行。那些嚴(yán)重感染或者藥物過量的病人也能在ICU

    中維持生命直到康復(fù)。在許多情況下，病人能完全康復(fù)，這些本來可能死亡的病人

    又可以重返社會了。

    重病特別護(hù)理專業(yè)的早期歷史激動人心。我們是一個(gè)新的醫(yī)學(xué)專業(yè)的創(chuàng)建者，我們探索著生命的極限，開發(fā)出了創(chuàng)新性的方法來為病人提供生命支持直至病人康

    復(fù)。我們對新的疾病進(jìn)行描述，比如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，在我們能夠以

    人工通氣方式延長患者生命之前，這個(gè)病癥根本不存在。我們用強(qiáng)效藥物和醫(yī)療設(shè)

    備不斷把界限推得更遠(yuǎn)，因?yàn)槲覀兊暮诵娜蝿?wù)就是挑戰(zhàn)現(xiàn)有醫(yī)療手段的極限。這樣

    努力的結(jié)果是，本專業(yè)成了醫(yī)院里不可或缺的一部分。其他許多科室，如神經(jīng)外

    科、心臟外科以及創(chuàng)傷科，都開始依賴重病特別護(hù)理專業(yè)來維持病人的生命，無論

    病人是自主活著還是醫(yī)療干預(yù)起到了作用。

    在忙于擴(kuò)展邊界，以便開發(fā)出更多方法來維持病人生命的同時(shí)，我們卻忽略了

    一些關(guān)鍵問題，例如，究竟哪些病人的生命應(yīng)該被延長？當(dāng)病人的病情在多大程度

    上潛在可逆時(shí)，我們才應(yīng)當(dāng)著手采用延長生命的措施？病人最可能出現(xiàn)的長期后果

    是怎樣的？換句話說，僅僅因?yàn)椴∪瞬∏閲?yán)重，不送進(jìn)ICU就會死亡，我們就應(yīng)該收

    治，讓其在ICU度過生命最后的幾天或者幾個(gè)星期嗎？如果他們無法再活下去是明擺

    的事實(shí)，那么對于直接終止治療，法律的立場和公眾的態(tài)度又是怎樣的呢？

    不予治療或撤銷治療的決定是如何做出的呢？這完全是病人或其照護(hù)者的選擇

    嗎？這是不是基于醫(yī)生的建議做出的？如果出現(xiàn)僵局怎么辦？該如何化解？在這一

    領(lǐng)域適用的法律是什么？

    ICU成了一個(gè)擁有獨(dú)特醫(yī)學(xué)技能的、既名正言順又被高度認(rèn)可的科室。這當(dāng)然是

    一件令人鼓舞的事情，但同時(shí)我們也忽略了這個(gè)科室還有很多不為人知的含義。

    下面所說的現(xiàn)象并非陰謀，但也未必是社會或者這一領(lǐng)域的工作者想要的。這

    會悄然發(fā)生，也就是不久之后一些人會退后一步，開始客觀地思考起重病特別護(hù)理

    應(yīng)該發(fā)揮的作用，以及我們應(yīng)該如何就這個(gè)專業(yè)的目標(biāo)和局限性在社會上展開討

    論。

    同時(shí)，隨著治療的病人群體的變化，ICU也開始改變。病人不再以年輕人為主，也不再以那些遭遇了悲慘的、威脅生命的事件，但還適合救治的病人為主。病人們

    年齡更大，身體更虛弱，而作為入院原因的病情本身卻并不嚴(yán)重，比如跌倒或者感

    染。跌倒或者感染經(jīng)常是由年老體弱導(dǎo)致的。另外，病人病情的嚴(yán)重程度以及康復(fù)

    難易主要與他們基本的慢性病狀況有關(guān)系。骨折或者感染對一個(gè)20多歲的病人來說

    就是小事一樁，但對年老體弱的病人來說可能是致命的。隨著病人群體年齡的上升，呼叫救護(hù)車的老年人數(shù)量以相同的幅度上升，入院

    人數(shù)和接受重病特別護(hù)理的老年人數(shù)量也同樣如此。重癥監(jiān)護(hù)病房成了很多人走向

    生命終點(diǎn)的門戶。因?yàn)镮CU能讓年輕的病人康復(fù)，所以我們把這套復(fù)雜的技術(shù)也同樣

    用在了老年病人身上。結(jié)果就是，年老體弱者進(jìn)入ICU的數(shù)量正在不成比例地上升，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)費(fèi)用不斷增加，也給處于生命盡頭的病人群體及其照護(hù)者帶來巨大的痛

    苦。

    患上敗血癥或者致命感染的病人是重病特別護(hù)理的主要“客戶”。在ICU內(nèi)治療

    敗血癥是我們的強(qiáng)項(xiàng)：使用抗生素、靜脈輸液以及藥物支持人體循環(huán)，有時(shí)還有更

    復(fù)雜的治療干預(yù)措施，如人工通氣和血液透析。結(jié)果就是，在ICU中由敗血癥導(dǎo)致死

    亡的病人人數(shù)一直處于下降中�？墒侵挥挟�(dāng)把目光僅僅聚焦于醫(yī)療體系中自己的那

    一小部分時(shí)，這才算是值得慶祝的一個(gè)理由。我們的思考和研究通常只集中在我們

    在ICU內(nèi)應(yīng)該做什么，以及在我們參與救治病人的這個(gè)有限的時(shí)間段內(nèi)病人的恢復(fù)情

    況如何。我們讓病人在ICU內(nèi)支撐著活下去，并為此相互祝賀，甚至把這些堪稱奇跡

    的醫(yī)學(xué)成果發(fā)表在那些久負(fù)盛名的醫(yī)學(xué)刊物上。

    不過，重病特別護(hù)理不只是創(chuàng)造了這些醫(yī)學(xué)奇跡，在ICU里我們還不知不覺地給

    病人帶來了許多可怕的感覺。這種感覺和人們對折磨的理解有諸多相似之處，包括

    與外界隔絕、疼痛、惡化、持續(xù)的光照和睡眠剝奪。醫(yī)護(hù)人員采取了各種措施來改

    善病人的狀況，但病人還是會被看成一組數(shù)字——是各種疾病與異常的病理生理學(xué)

    的結(jié)合。

    病人在ICU里的遭遇和真正的折磨之間的區(qū)別就是，ICU中的醫(yī)生并不是故意讓

    病人來受這份罪的，這絕對與他們的愿望相反。我在ICU中見過的任何一位醫(yī)護(hù)人

    員，對病人無不是好心好意地關(guān)心體貼。然而，處于重病特別護(hù)理中的病人所遭受

    的那些折磨，和遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷事件的病人所經(jīng)歷的差不多，這和他們要被治療的疾

    病沒有關(guān)系。我們對醫(yī)院的要求太多了，這根本就不是一個(gè)用來送終的地方。

    很多在ICU中待了許多天的病人最后都會產(chǎn)生幻覺。這種幻覺常常是迫害妄想，就是害怕醫(yī)護(hù)人員，感到恐懼。通常出院一些時(shí)日之后，病人的這種感覺就會散

    去。但是出院以后，也有很多病人會在心理和生理上留下創(chuàng)傷。他們的身體會出現(xiàn)

    一些能夠觀察到的變化：當(dāng)插入侵入性的導(dǎo)尿管、輸送管或者引流管時(shí)，他們會心

    生恐懼；掉頭發(fā)；指甲變得脆弱；因?yàn)轶w重減輕而出現(xiàn)腹紋。還有一些沒那么明顯的變化。很多因病情嚴(yán)重又回ICU治療多日的病人，肌肉會出現(xiàn)萎縮，身體變得虛

    弱，以至于連走路等一些簡單的動作，在沒人協(xié)助的情況下都難以完成。他們的關(guān)

    節(jié)會變得僵直甚至好似“被凍住”了一樣。這通常會隨著時(shí)間推移有所改善，但在

    某些情況下，這些虛弱和失能會成為永久性的。

    也許更值得憂慮的是重癥特別護(hù)理對病人心理的影響。這在很大程度上是一個(gè)

    未知的世界——在ICU死里逃生的病人體驗(yàn)到了這個(gè)世界。有高達(dá)半數(shù)的病人會焦

    慮和抑郁。很多病人會出現(xiàn)嚴(yán)重的廣場恐怖癥，以至很難重返工作崗位或者參加社

    交活動。還有相當(dāng)多的病人會有性功能障礙，并導(dǎo)致婚姻關(guān)系破裂。他們的情緒和

    認(rèn)知能力會被嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致處理家務(wù)和理財(cái)方面的能力下降。

    對給病人的家庭和照護(hù)者帶來的負(fù)擔(dān)，我們也認(rèn)識不足。對于很多重病病人，比如中風(fēng)或者心臟病發(fā)作的病人，我們會有周密的治療康復(fù)方案。康復(fù)方案有許多

    好處，但是對于已經(jīng)處于特別護(hù)理狀態(tài)下的其他病人就很少存在這樣的康復(fù)方案。

    有一些心系于此的重病特別護(hù)理專家就此建立起一門臨床學(xué)科，嘗試給這些不幸的

    病人們提供一些可能會起到幫助的服務(wù)，比如物理療法、康復(fù)療法和心理服務(wù)�？�

    是，對于絕大多數(shù)忙碌的危重病學(xué)專家來說，處理病人的急性病癥已經(jīng)讓他們疲于

    奔命；絕大多數(shù)醫(yī)生沒有時(shí)間，也沒有意愿去為那些他們僅僅治療了幾天的病人考

    慮出院后的后續(xù)服務(wù)。他們也不得不學(xué)會一整套不同的技能，或者熟練掌握管理病

    人慢性病問題的網(wǎng)絡(luò)。

    創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一個(gè)經(jīng)常被用到但卻很難定義的術(shù)語。它經(jīng)常出現(xiàn)

    在病人遭受創(chuàng)傷事件之后，病人所經(jīng)歷的痛苦通常會被夸大。對患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障

    礙的人們來說，那種感覺不會隨著時(shí)間而逐漸消逝，反而會被越來越頻繁地體驗(yàn)

    到，他們會無端地感到恐懼，并出現(xiàn)出汗、心悸等身體癥狀。沒有人確切地知道有

    多少人因?yàn)楸皇杖隝CU治療而患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。但至少有5%的病人遭受著這樣的

    痛苦，也許會有半數(shù)病人難逃這一厄運(yùn)。

    目前的研究結(jié)果令人驚恐，尤其是對老年病人來說更是如此。他們中有一半以

    上會在出院6個(gè)月之內(nèi)重返醫(yī)院，而且經(jīng)常是因?yàn)橐粋�(gè)與此前病癥并不相干的病癥。

    在那些重新入院的老年病人中，只有20%的人能存活超過一年。

    他們被ICU收治的一個(gè)最常見的原因是嚴(yán)重感染。然而，對于這些年老體弱的病

    人來說，并不是感染的嚴(yán)重程度影響著最終結(jié)果。對于實(shí)施重病特別護(hù)理讓病人活下去，這里的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)駕輕就熟。決定病人最終結(jié)果的因素是他們的年齡、慢

    性病狀況，以及他們是不是在生命的最后六個(gè)月內(nèi)被送進(jìn)醫(yī)院的。如果在入院之

    前，患者有一些輕微的或者中等程度的虛弱癥狀，那么這在出院之后就會變成嚴(yán)重

    障礙。換句話說，患者不能再獨(dú)立地存活下去了。

    如果病人在入院之前已經(jīng)有了嚴(yán)重的身體障礙，那他很可能就無法避免死亡的

    命運(yùn)。最好的結(jié)果是仍然處于嚴(yán)重的失能狀態(tài)，必須在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行護(hù)理。當(dāng)考

    慮讓老年病人住院和進(jìn)入ICU的益處時(shí)，這是需要納入考慮的一個(gè)關(guān)鍵信息。然而，醫(yī)療系統(tǒng)很少把這一點(diǎn)納入考量，也幾乎不會與病人及其照護(hù)者分享這些信息。

    那么在重病特別護(hù)理的過程中，我們采取的哪些舉措導(dǎo)致了病人死亡，或者在

    出院后身體狀況顯著惡化呢？要回答這類問題，人們首先應(yīng)該知道，病人出院后的

    不良預(yù)后與病人被ICU收治肯定是有聯(lián)系的，但并不一定是由進(jìn)入ICU進(jìn)行救護(hù)引起

    的。

    可是研究發(fā)現(xiàn)，人們并未認(rèn)清這一點(diǎn)。人們的推斷是，病人在ICU中的經(jīng)歷引發(fā)

    了他們在出院后遭遇的所有問題。因此，很多研究的結(jié)論就是，我們需要?jiǎng)?chuàng)新性

    的“加快病人康復(fù)的醫(yī)療干預(yù)措施”，或者我們應(yīng)該專注于“在處理急性病時(shí)維持

    病人的機(jī)能”。美國的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(Patient Protection and

    Affordable Care Ac)已經(jīng)授權(quán)醫(yī)院降低那些年老體弱病人的再次入院率。也許

    這個(gè)法案正處于正確的軌道上，但它所依據(jù)的理由是錯(cuò)誤的。

    這個(gè)法案假定醫(yī)院沒有采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧�，并且病人返回醫(yī)院時(shí)所患的還是

    與此前相同的未治療好的病癥。有時(shí)會是這種情況。然而，與這一事實(shí)相關(guān)聯(lián)的通

    常還有另外一個(gè)事實(shí)，那就是這些病人正在走向生命的終點(diǎn)，對此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段無

    力回天，所以應(yīng)該鼓勵(lì)病人在社區(qū)接受生命支持。

    但是，對盡量避免病人重新入院的關(guān)注還是值得贊賞的。我猜測，這一法案是

    在鼓勵(lì)醫(yī)院把系統(tǒng)的方法落實(shí)到位，改善病人的健康狀況，以化解病人再次入院治

    療的需求。在努力匡正衛(wèi)生保健問題的政府看來，病人的再次入院率高就是現(xiàn)有衛(wèi)

    生保健系統(tǒng)的失敗。因此，如果采用另外一種完全不同的方法，就能解決這一問

    題。

    我想從不同的角度來詮釋一下這個(gè)研究。把患有嚴(yán)重感染的老年病人收入ICU，就是這個(gè)病人的狀況面臨進(jìn)一步惡化的標(biāo)志，但這并非由入住ICU造成，而是他們衰

    老過程中自然而然的一部分。病人再次入院并非醫(yī)療體系的失敗，而是標(biāo)志著老年

    人的健康狀況自然而然地、且意料之中地出現(xiàn)了惡化。醫(yī)生需要以不同的方式管理

    病人的狀況，包括坦誠地與人們討論。

    作為一名特護(hù)醫(yī)生，讓我感到自豪的是，我們的專業(yè)能夠?qū)�這些病人進(jìn)行更加

    有效的治療，另外就是能有更多的病人可以活著離開醫(yī)院。但我也樂于從病人的角

    度來看這個(gè)問題。我希望我們的專業(yè)能夠成為整個(gè)醫(yī)療體系不可分割的一部分；我

    希望自己能夠拍著胸脯說，我在這里的工作能夠提升病人的健康水平和出院后的生

    活質(zhì)量；我還引以為傲的是，在ICU的四壁之內(nèi)，對敗血癥的治療在過去這些年中有

    了長足的進(jìn)展。

    對年老體弱的病人被ICU收治而導(dǎo)致的其他一些問題，一些類似的研究也開始出

    現(xiàn)了。例如，肺炎、心力衰竭和心臟病發(fā)作是導(dǎo)致年老體弱的病人再次入院率和死

    亡率居高不下的原因。更重要的是，如果對年老體弱的病人來說，進(jìn)入ICU接受治療

    是其健康狀況下降的標(biāo)志，那么就需要讓病人和他們的照護(hù)者了解這個(gè)情況，這樣

    他們在為未來做打算時(shí)能夠做到有的放矢。實(shí)際上，很多病人在離開醫(yī)院時(shí)，很少

    知道自己的身體狀況將如何發(fā)展。他們的健康狀況會惡化，他們需要更頻繁地入院

    治療，而且身體狀況會變得更不適合用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)手段來改善。

    在病人入院期間負(fù)責(zé)照護(hù)病人的醫(yī)生們，把救治病人使其存活視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的

    勝利，而不是病人的新的健康狀態(tài)的開始。病人在這樣的狀態(tài)下需要復(fù)雜的規(guī)劃和

    支持。政治家們和政策制定者們需要改變現(xiàn)在的醫(yī)療體系，這樣才能適應(yīng)面對不同

    健康挑戰(zhàn)的老年病人群體的需要，才能夠按照他們的期望提供不同的選擇，而不是

    使他們只能反復(fù)入院接受無效的健康干預(yù)。09 僵化的診斷體系

    我正在勸解兩位憤怒的同事，他們正在為四床85歲的女患者瑪?shù)铝站烤埂皩?br/>
    于”誰而爭辯。兩位醫(yī)生的臨床工作量都很大，他們都不想接收新的病人了。新來

    的病人是位老年女性，實(shí)際上沒有什么醫(yī)療措施能從根本上解決她的問題。也許正

    是這個(gè)原因，兩位醫(yī)生才都不愿意接收這位病人。

    瑪?shù)铝帐且粋�(gè)老煙民，入院時(shí)就有氣短的癥狀。在過去的幾個(gè)月中，她曾六次

    入院，每次都是因?yàn)槲鼰煂?dǎo)致了氣短癥狀。不幸的是，像她這樣有著60多年煙齡的

    老煙民，氣短必然會累及包括心臟在內(nèi)的其他器官。因此，瑪?shù)铝忠灿幸恍┬牧λ?br/>
    竭的癥狀，這又加重了她的氣短問題。負(fù)責(zé)為她治療被吸煙損害的肺部的呼吸科醫(yī)

    生意氣激昂地指出，病人胸部X光片反映的變化與心臟功能衰竭是一致的。心臟病專

    家們承認(rèn)這一點(diǎn)，但他們認(rèn)為，氣短主要還是由吸煙造成的潛在損害引起的。在這

    樣的博弈中，病人入院是因?yàn)榈湫偷暮粑�疾病癥狀，這樣一來呼吸科醫(yī)生就推不掉

    了。這樣的爭吵日日發(fā)生。這讓那些負(fù)責(zé)急診的醫(yī)生感到很為難，因?yàn)樗麄儾坏貌?br/>
    扮演仲裁者的角色。

    傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把疾病分成急性的和慢性的。急性是指發(fā)病迅速而非病情嚴(yán)重。慢性

    是指內(nèi)在的長久性的健康狀態(tài)。一個(gè)患有多種慢性病的、年老體弱的人出現(xiàn)尿路感

    染就是一個(gè)急性病發(fā)作的例子。慢性病包括心力衰竭、癡呆、慢性腎炎等。急性病

    是容易解決的：抗生素和靜脈輸液就能解決問題。然而，實(shí)質(zhì)性問題(病人預(yù)后情

    況的主要決定因素)是病人潛在的健康狀態(tài)。

    17世紀(jì)，英國醫(yī)生托馬斯·西德納姆(Thomas Sydenham)把急性病描述為上帝

    強(qiáng)加于我們的，而把慢性病描述為起源于我們自身的。醫(yī)藥是專門治療急性病的，醫(yī)生接受的也是這樣的培訓(xùn)。急性病診斷就是指醫(yī)院應(yīng)該如何進(jìn)行分類收治，這是

    醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的基礎(chǔ)依據(jù)，我們制訂醫(yī)療體系計(jì)劃的絕大多數(shù)數(shù)據(jù)也來源于此。就

    老年人尿路感染這個(gè)病例而言，病人的慢性健康狀況不僅是急性病的根本原因，而

    且最終將決定治療結(jié)果，但醫(yī)生卻會忽視病人的慢性健康狀況。

    于是，許多年老體弱的病人被收進(jìn)急診醫(yī)院來治療這些所謂的急性癥狀。在一

    個(gè)醫(yī)學(xué)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化分工的年代，絕大多數(shù)入院的老年病人都有多種疾病纏身，因此病人可以被安排進(jìn)四五個(gè)醫(yī)學(xué)科室中的任何一個(gè)。這在很大程度上成了一個(gè)隨

    機(jī)性的過程，在每次入院時(shí)可能都會有不同的變化。

    和絕大多數(shù)入院治療的老年患者一樣，瑪?shù)铝找灿幸幌盗兴ダ蠈?dǎo)致的病癥或者

    并發(fā)癥，這些病癥難以歸入單一疾病的概念。她還有糖尿病、高血壓和慢性腎功能

    衰竭。其他的老年性慢性健康問題包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高膽固醇、胃

    —食管回流癥、關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)前兆、心臟衰竭、周圍血管疾病，以及慢性呼吸問

    題。對于我們ICU收治的病人來說，有上述疾病中的一些是非常普遍的，因此我們正

    在考慮事先把這些病癥都印在一張卡片上，到時(shí)候按照病人的表現(xiàn)打鉤就可以了。

    他們身上出現(xiàn)的這些狀況都可以歸結(jié)為某種病癥，但幾乎都是隨著年齡的增長才逐

    漸顯現(xiàn)出來的。不幸的是，這些內(nèi)在問題并不適合通過傳統(tǒng)的醫(yī)療手段來治療。我

    們醫(yī)院收治的這類年老體弱的病人越來越多。可是，很少有醫(yī)生愿意坦誠地說明衰

    老本身帶來的影響，以及除非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)奇跡，否則在治療這些病癥方面醫(yī)生基

    本上是束手無策的。但是針對病人的慢性健康狀況及其可能的發(fā)展進(jìn)程開展坦誠的

    討論，還是大有可為的。

    診斷這個(gè)概念是醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)踐不可缺少的組成部分。我們是“做出”或

    者“形成”一個(gè)診斷的。“大夫，我這是怎么啦？”患者的提問必須用醫(yī)生的診斷

    結(jié)果來解答。這里的假定是存在一個(gè)單一的病情診斷。醫(yī)療實(shí)踐要建立在診斷的基

    礎(chǔ)上。臨床實(shí)踐最主要的目標(biāo)就是要查清病人的病因是什么。這要建立在了解病人

    病史的基礎(chǔ)之上；要對病人進(jìn)行身體檢查；要對病人進(jìn)行鑒別性診斷；要對病人進(jìn)

    行詢問；然后，大功告成——你完成了對病人的診斷過程!

    世界衛(wèi)生組織依據(jù)國際疾病分類(ICD)標(biāo)準(zhǔn)對疾病進(jìn)行了分類。世界上有110

    多個(gè)國家使用這一標(biāo)準(zhǔn)，它被翻譯成了42種語言，既應(yīng)用于臨床流行病學(xué)，也應(yīng)用

    于人類健康管理、費(fèi)用安排和資源分配。它所針對的疾病、體征和癥狀、異常發(fā)

    現(xiàn)、輕癥、社會環(huán)境和傷病的外部原因，包含了14400個(gè)不同的代碼，再加上可選擇

    的次級分類的話，代碼就會多達(dá)16000個(gè)。

    為了讓診斷結(jié)果更可靠，耶魯大學(xué)管理學(xué)院在20世紀(jì)80年代早期引入了診斷關(guān)

    系群(diagnosis-related groups, DRGs)的概念。這個(gè)概念是由一個(gè)大學(xué)的管

    理學(xué)院開發(fā)出來的，這個(gè)事實(shí)本身就已經(jīng)給人們敲響了警鐘。它的目的是識別醫(yī)院

    所提供的“產(chǎn)品”。對一個(gè)特定的診斷會設(shè)定一定的報(bào)銷額度。如果你能把診斷問題快速管理好，并且不招致埋怨，你就能從中獲得利潤。如果做不到，那你就賺不

    到錢。這是一項(xiàng)財(cái)務(wù)工具，而不是醫(yī)療工具，是圍繞降低衛(wèi)生保健的成本而構(gòu)建

    的。盡管如此，這個(gè)系統(tǒng)還是得到了廣泛的應(yīng)用。

    從理論上說，這是合理的。病人如果正在接受簡單的治療，比如摘去膽囊，就

    會有一個(gè)特異性的診斷標(biāo)簽——膽囊切除術(shù)。如果手術(shù)進(jìn)行順利，你就能報(bào)銷一定

    數(shù)額的費(fèi)用。如果因?yàn)椴�發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間延長，那就是你的問題了，你需要自己

    承擔(dān)這部分費(fèi)用。

    一個(gè)完整的產(chǎn)業(yè)由此發(fā)展起來也就不足為奇了，其目標(biāo)就是與這個(gè)診斷體系進(jìn)

    行“博弈”。診斷體系建立在如此靈活的解釋之上，意味著財(cái)務(wù)人員能夠?qū)⒉±齽?br/>
    入對財(cái)務(wù)最有利的診斷標(biāo)簽之下。因此，財(cái)務(wù)人員很有想象力的醫(yī)院就會被視為更

    好的醫(yī)院。例如，財(cái)務(wù)人員的小算盤打得精的醫(yī)院就會把本來列在肺炎這一標(biāo)簽之

    下的死亡病例轉(zhuǎn)到“呼吸衰竭”或者“敗血癥”這類標(biāo)簽之下，從而降低本院肺炎

    病人的死亡率。與此類似，某些報(bào)銷比例較低的標(biāo)簽也會被重新編碼到報(bào)銷比例高

    的代碼之下。而這與提供優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)并沒有太大的關(guān)系。

    瑪?shù)铝詹环�合這個(gè)以財(cái)務(wù)收益為基礎(chǔ)的運(yùn)作體系，現(xiàn)在被收入我們醫(yī)院治療的

    絕大多數(shù)老年病人同樣也不符合該體系。發(fā)達(dá)國家的病人群體已經(jīng)發(fā)生了改變，單

    一診斷的概念已經(jīng)不合時(shí)宜�，F(xiàn)在的人們更長壽，慢性老年性疾病的種類越來越

    多。無論國際疾病分類還是診斷關(guān)系群體系，都已經(jīng)以某一種方式修改了它們的代

    碼，其名稱、編號，甚至名稱和編號的集合，都已不能準(zhǔn)確地定義病人的臨床狀

    態(tài)。隨著我們對病理生理學(xué)了解得不斷深入，以及更加復(fù)雜的診斷方法的出

    現(xiàn)，“疾病”或者“診斷”列表的項(xiàng)目現(xiàn)在已經(jīng)增加到了數(shù)萬項(xiàng)。我能想象到，在

    200年前病人的死亡不過就是因?yàn)榱攘鹊膸追N原因，例如霍亂、斑疹、傷寒、肺結(jié)

    核、肺炎、創(chuàng)傷、敗血癥，以及分娩導(dǎo)致的一些問題。今天，在發(fā)展中國家，年輕

    人的死亡原因也比較單一，如肺結(jié)核、瘧疾、艾滋病和創(chuàng)傷。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)

    展，隨著影像技術(shù)越來越強(qiáng)大和化驗(yàn)手段越來越高超，我們幾乎每天都在發(fā)現(xiàn)新的

    癥狀。

    然而，這不僅僅是由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)奇跡以及稀有診斷措施帶來的。我們寧可認(rèn)為，這是由對患者群體不斷變化著的特征進(jìn)行持續(xù)深入的探索而導(dǎo)致的——這些特征和

    診斷結(jié)果是什么關(guān)系，這些疾病的概念是如何變化的，這些變化意味著什么。我們尤其需要探索這些僵化的診斷代碼在描述正常的老齡化和死亡過程時(shí)有什么缺點(diǎn)。

    例如，腎臟醫(yī)學(xué)專業(yè)正在考慮把衰老引起的腎臟功能退化也標(biāo)識為慢性腎臟疾病，從而擴(kuò)大了腎臟疾病這個(gè)概念的內(nèi)涵。這就意味著在75歲以上的老年人中，幾乎有

    一半人會患有腎臟疾病。

    雖然住院的病人群體發(fā)生了根本變化，但急診醫(yī)院的功能在這50多年來基本是

    一成不變的。急診科仍然像是醫(yī)院核心業(yè)務(wù)之外的附加物。直到20世紀(jì)60年代，它

    們還是那些無錢在家里或者在醫(yī)生的診所中接受私人醫(yī)療服務(wù)的病人被迫來看病的

    地方。當(dāng)急診醫(yī)院變成衛(wèi)生保健服務(wù)的標(biāo)志之后，以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理的作用也改

    變了。醫(yī)院變成了技術(shù)和醫(yī)療專業(yè)知識高度聚集的地方。公眾對此有所了解，因此

    病人們都被吸引到了急診醫(yī)院的急診室。其結(jié)果是，來急診科就醫(yī)的病人數(shù)量急劇

    增長，尤其是年齡在85歲以上的病人數(shù)量增長得更快。

    現(xiàn)在，人們幾乎不會因患上了某種疾病而在幾天或者幾周內(nèi)就去世。他們會慢

    慢變老，在變老的過程中，他們會由于生命逐漸衰竭而慢慢出現(xiàn)越來越多的相關(guān)癥

    狀。他們正在進(jìn)行的是一場毫無成功希望的搏斗。人們愿意在老人生命的最后幾個(gè)

    月將其送進(jìn)醫(yī)院，這正在成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。對醫(yī)療工作影響越來越大的財(cái)務(wù)人員

    們?nèi)匀幌嘈挪∪巳朐菏且驗(yàn)閱我徊“Y；他們認(rèn)為當(dāng)問題解決后，病人就可以出院回

    家了。因此，病人再次入院就意味著問題沒有得到解決。如果單一病癥沒有得到正

    確的治療，病人就會再度返回醫(yī)院，重新住院治療。整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)都想努力解決病

    人重新入院這個(gè)問題。當(dāng)一家醫(yī)院的病人重新入院率比預(yù)期高時(shí)，它就會受到嚴(yán)格

    的審查。

    結(jié)論就是，醫(yī)院做錯(cuò)了事，所以應(yīng)該受罰。病人重新入院意味著醫(yī)院沒能很好

    地解決病人的問題，進(jìn)而可以引申為病人“被出院”得太早了，因?yàn)橥七t讓病人出

    院也會導(dǎo)致醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上受罰。然而，老年人越來越多地被送入急診醫(yī)院治療是一

    個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，而且與年老相關(guān)的健康問題還可能惡化，需要反復(fù)入院治療。

    恰恰就是這種按醫(yī)學(xué)方式對瀕臨死亡的病人進(jìn)行處置的方法扭曲了我們的醫(yī)療體

    系。其結(jié)果是，醫(yī)院沒有因?yàn)樗鼈儗δ骋惶囟ú∪巳后w提供的服務(wù)有質(zhì)量問題而遭

    受經(jīng)濟(jì)上的懲罰，反而因?yàn)檫@個(gè)社會認(rèn)為任何衰老導(dǎo)致的疾病都能得到治療的假想

    而受罰。社會上對醫(yī)療能夠做什么，更重要的是，對醫(yī)療做不到什么這個(gè)問題缺乏

    客觀的看法，這也讓醫(yī)院遭受了懲罰。社會沒有為老年人提供適當(dāng)?shù)呐R終關(guān)懷或者

    為此提供資金支持，也讓醫(yī)院遭到了懲罰。不論對與錯(cuò)，現(xiàn)在很多由于年老而出現(xiàn)的癥狀都已經(jīng)被醫(yī)療化了。面對這些年

    老體弱的病人，醫(yī)生能做的微不足道。但是對于這些不可逆轉(zhuǎn)地衰弱下去的老年病

    人，醫(yī)生是不能停止治療的，這種藥品不行就換一種，總得這么治療下去。有時(shí)候

    醫(yī)生也會讓老年病人接受一些不必要的手術(shù)，而給病人帶來了不必要的痛苦和煎

    熬，甚至導(dǎo)致病人在ICU里靠著醫(yī)療設(shè)備的支持度過人生最后的時(shí)光。

    隨著醫(yī)療專業(yè)化程度的不斷提高，還出現(xiàn)了一種違反常理的情況：那些身體出

    現(xiàn)多種問題或者病癥的老年病人被負(fù)責(zé)醫(yī)治單一器官的�？漆t(yī)生們?nèi)藶榈亍胺侄��?br/>
    之”。這些專家在對由他們負(fù)責(zé)的病人某一器官的問題進(jìn)行治療時(shí)，常常會忽略病

    人的整體狀況�，F(xiàn)在被急診醫(yī)院收治的很大一部分病人就是這樣的“老年病人”。

    諷刺的是，這些醫(yī)院在很多情況下又難以提供他們所要求的針對“老年病人”的護(hù)

    理。這些病人需要更多的藥物和介入手段，也需要圍繞病人的身體機(jī)能和意愿來設(shè)

    計(jì)護(hù)理。有很多病人寧愿在家中或者社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，也不愿意在醫(yī)院度過

    人生最后的日子。

    雖然一個(gè)年老體弱的病人很少恰好只患有某一類疾病，但“進(jìn)行診斷”仍然是

    對他們進(jìn)行醫(yī)治的中心環(huán)節(jié)。馬薩諸塞總醫(yī)院每周案例分析記錄版塊的目的就是發(fā)

    現(xiàn)罕見的診斷。在這個(gè)每周一次的燒腦活動中發(fā)現(xiàn)正確的診斷，就和破解《時(shí)代周

    刊》的每期字謎是一樣的。電視連續(xù)劇《豪斯醫(yī)生》(House)曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)。這部

    電視劇的主人公就是一名經(jīng)常行事唐突的醫(yī)生，他有一條腿是跛的，性格也有些古

    怪。但他仍然是一位傳奇人物，因?yàn)樗�能查清病人的病情，拿出不但正確而且常常

    不落俗套的診斷。

    拿出不落俗套的診斷沒有什么問題，但是醫(yī)療的關(guān)鍵還是要給病人治療病痛。

    有一些病人可能運(yùn)氣好，只患有某種罕見的身體機(jī)能失調(diào)，但大部分病人都可能受

    到了一些慢性醫(yī)學(xué)問題和社會問題的交互影響，從而導(dǎo)致了目前的身體癥狀，并需

    要同樣復(fù)雜的解決方案來應(yīng)對。

    過去我認(rèn)為普通內(nèi)科醫(yī)生，比如急病護(hù)理醫(yī)生或者住院醫(yī)生，可以提供管理這

    些病人所需要的平衡。然而，他們通常也是沿著傳統(tǒng)途徑學(xué)習(xí)醫(yī)療知識的，學(xué)習(xí)的

    焦點(diǎn)也集中在診斷和治療上。同樣地，老年醫(yī)學(xué)專家更像是給老年人看病的普通內(nèi)

    科醫(yī)生，而且他們中的許多人也不愿意在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)界限之外采取什么離經(jīng)叛道之

    舉。也有些醫(yī)生比較另類，認(rèn)為傳統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法在為老年人進(jìn)行治療方面療效不佳。也許我們自己那些臨終的老年親屬的經(jīng)歷，以及我們的醫(yī)學(xué)同行們所談到的

    那些軼事，可能會改變我們對傳統(tǒng)醫(yī)療方法的迷戀，而更愿意接受一種更溫情、更

    以病人為中心的醫(yī)療方法。令人遺憾的是，考慮到社會環(huán)境以及要對病人及其護(hù)理

    者保持坦誠，通常采用那些昂貴的診斷措施和介入手段比花更多的時(shí)間來解釋和解

    決癥狀更容易，在經(jīng)濟(jì)回報(bào)上也更好一些。

    如果有人想把慢性病和老年性機(jī)能退化這個(gè)模糊不清的領(lǐng)域定義清楚，那可以

    先來看一下總的醫(yī)療術(shù)語，并賦予它一個(gè)概括性的含義，以反映病人的狀況。這并

    不意味著我們會忽略那些很適合用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段治療的身體病痛，而是說我們自己

    和病人都承認(rèn)，隨著年齡的增大，病人會變得越來越虛弱。我們會盡全力來幫助他

    們調(diào)理身體，盡量控制這些與年老相關(guān)的令人不快的癥狀。

    然而，“年老”或者“虛弱”目前還是不為人們所接受的診斷，“瀕臨死

    亡”更不是。應(yīng)該清醒地認(rèn)識到這樣一個(gè)事實(shí)：急診醫(yī)院有著豐富的資源和大量訓(xùn)

    練有素的醫(yī)務(wù)人員，他們通常不愿意承認(rèn)病人已經(jīng)走到了生命的盡頭。對臨終者進(jìn)

    行適度治療的原則，迷失在龐大的國際疾病分類診斷代碼所收錄的不斷增加的醫(yī)療

    措施中。

    醫(yī)生很難預(yù)測死亡的準(zhǔn)確時(shí)間，但這并不意味著不能和病人以及他們的護(hù)理者

    公開討論這個(gè)話題。姑息治療對晚期癌癥患者來說是十分有用的。這種治療方法在

    其他情況下的應(yīng)用也正變得越來越廣泛，比如應(yīng)用于心力衰竭患者。然而，姑息治

    療依然是一個(gè)以診斷為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)專業(yè)，尚未被廣泛地應(yīng)用到因衰老而自然走向人

    生終點(diǎn)的老年病人身上。姑息治療的特點(diǎn)就是坦誠地解釋病情，簡單地控制癥狀和

    給予適當(dāng)?shù)闹С�。基于這些特點(diǎn)，對于這些老年病人的護(hù)理，臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)有很大

    的用武之地。

    目前這種定義和分類診斷的方法有很多其他的含義。一直以來，我都必然要詢

    問病人的家族病史，包括病人父母甚至其祖父母和外祖父母的死因。當(dāng)他們的長輩

    是在沒有任何前期癥狀的情況下，在40歲時(shí)死于心臟病時(shí)，病人比較容易進(jìn)行說

    明。但如果他們的長輩是慢慢衰老，然后在85歲時(shí)自然死亡，病人又該怎么說呢？

    他們完全有可能把寫在長輩死亡證明上的內(nèi)容告訴你，或者重復(fù)一下當(dāng)年醫(yī)生在醫(yī)

    院里所說的話�？伤劳鲎C明上所寫的內(nèi)容又有多可信？按照死亡證明的要求，人的

    死亡必須要?dú)w因于一項(xiàng)具體的被診斷的病癥，而且必須正式地寫在死亡證明上。據(jù)說，死亡證明不準(zhǔn)確的問題也許還是由初級醫(yī)生偷懶或者是缺乏知識和訓(xùn)練等因素

    導(dǎo)致的——他們通常負(fù)責(zé)填表格。然而，醫(yī)生都知道，有些死亡證明往往是連蒙帶

    猜地寫成的。許多病人的離世，就好像所有的人體機(jī)能一下子全都停擺了。他們離

    世是因?yàn)槎喾N人體器官因年老而衰竭，而且是可以預(yù)見的。在這種情況下，醫(yī)生很

    難對病人做出一個(gè)嚴(yán)格的醫(yī)療診斷。國際疾病分類的編碼遵循國際性指導(dǎo)方針，并

    且服從嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)建模。但如果底層數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，那它就是“垃圾信息進(jìn)，垃圾

    信息出”。

    令人遺憾的是，我們的醫(yī)療保健體系和服務(wù)就是圍繞這樣的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)建立的。

    例如，我們可能聽說過，在我們這個(gè)社會中，心血管疾病是最普遍的生命殺手。因

    此，推論就是我們必須在這方面投入更多的資源。這個(gè)結(jié)論忽略了隨機(jī)性、死亡報(bào)

    告上所填內(nèi)容的不準(zhǔn)確性，以及老年人的許多臨床癥狀是難以預(yù)防也難以治療的這

    個(gè)事實(shí)。當(dāng)然，人在死亡的時(shí)候，不管是什么因素促成了病人的死亡，心臟都會停

    止跳動。因此，把病人的死亡歸結(jié)為心血管因素是很容易 ......