老年人猝死的臨床特點(diǎn)及護(hù)理進(jìn)展(1)
【中圖分類號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484(2012)11-0196-02
猝死(sudden death)系指自然發(fā)生， 出乎意料的突然死亡。WHO 規(guī)定發(fā)病后6 h 內(nèi)死亡者為猝死。也有人主張發(fā)病后24h內(nèi)死亡者為猝死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)猝死發(fā)生率約占各種死亡的1%～3.6%，老年人在猝死的比率可達(dá)56%～80%，其中心源性猝死則占90%以上[1]。
1老年人猝死的臨床特點(diǎn)
通過(guò)對(duì)老年人猝死(尤其是心性猝死)的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素的探討，識(shí)別猝死高危人群的臨床特征，為早期干預(yù)提供依據(jù)。對(duì)有先兆表現(xiàn)的高危老年患者及早采取預(yù)防措施和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，來(lái)降低老年猝死發(fā)生率。
1.1 老年人、老年早期及男性老年患者的猝死發(fā)生率高
, 百拇醫(yī)藥
老年人猝死發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，有人將65歲以上列為猝死的危險(xiǎn)因素之一，也有報(bào)道猝死發(fā)生率最高的年齡組為60～69歲，說(shuō)明猝死以老年、特別可能是老年早期多見(jiàn)[2]。老年人中，男性猝死發(fā)生率比女性大3～4倍，患者多有器質(zhì)性心臟病和腦血管疾病[3]。
1.2猝死病因
猝死病因以心血管疾病最多見(jiàn)，其中又以冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)居首位，其次為呼吸系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的研究報(bào)告：心臟猝死中至少有80%為冠心病及其并發(fā)癥所致，提示冠心病患者為猝死易患的高危個(gè)體。除冠心病及其并發(fā)癥外，猝死的其他基礎(chǔ)病癥還包括風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜損傷、心肌病、急性左心衰、肺栓塞、腦出血、主動(dòng)脈夾層、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、輸血反應(yīng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、播散性血管內(nèi)凝血等。其中心源性猝死占主要原因。
1.3猝死誘因
, 百拇醫(yī)藥
猝死可發(fā)生在談笑、看電影、聽故事、吵架、飲酒、吃飯、大小便、洗澡、性生活、行路、乘車、勞動(dòng)、吸煙、睡眠等各種情況下；絕大多數(shù)死于醫(yī)院外，少數(shù)死于急診室或住院時(shí)[4]。老年人事件的特點(diǎn)：應(yīng)激能力差，起病急驟；代償能力低，往往在未得到及時(shí)救治時(shí)就迅速死亡。
1.4 猝死發(fā)生的季節(jié)性和晝夜節(jié)律性
由相關(guān)的院前急救資料顯示：猝死的發(fā)生多有季節(jié)性和晝夜節(jié)律性，多發(fā)生在寒冷冬春季節(jié)和睡醒后的最初幾小時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高的階段。猝死發(fā)生時(shí)間晝大于夜的規(guī)律，證明神經(jīng)體液活性物質(zhì)參與心肌電活動(dòng)。
1.5 高度重視猝死的先兆癥狀
1.5.1 猝死前先兆癥狀： 有明顯先兆者(如心慌、氣促、胸悶、心絞痛及其性質(zhì)與程度改變、大汗淋漓、惡心、嘔吐、上腹痛)約占猝死病例的4/5，無(wú)癥狀約占1/5。
, 百拇醫(yī)藥
1.5.2 猝死時(shí)心電圖的變化：①猝死前有心電圖示心律失常：頻發(fā)室性早搏，多源多型性室早，陣發(fā)性室速。房性心律失常；②做心電圖時(shí)示：廣泛前壁心肌梗死，ST段抬高呈單向曲線，突發(fā)心跳驟停；③猝死時(shí)即刻心電圖：室顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯，電機(jī)械分離，心臟停搏。
2 老年人猝死高危人群的防范
2.1對(duì)老年心臟病患者猝死高危個(gè)體的防范措施
對(duì)老年心臟病患者猝死高危個(gè)體的防范措施包括以下各項(xiàng)：①醫(yī)護(hù)人員的正常查房和巡視是發(fā)現(xiàn)病情的主要途徑；②白天查房和夜間查房同等重要；③清晨時(shí)段， 必須特別注意；④要密切觀察患者情緒、精神、生命體征等各種細(xì)微變化；⑤一旦發(fā)現(xiàn)心臟驟停， 立即報(bào)告醫(yī)生， 同時(shí)作好搶救準(zhǔn)備；⑥熟練地掌握各種儀器及藥物的應(yīng)用以及各項(xiàng)搶救措施， 爭(zhēng)取在4 min 內(nèi)建立有效的血液循環(huán)。因此， 早期預(yù)防及時(shí)有效的就地?fù)尵龋?是防治老年心源性猝死的關(guān)鍵
, 百拇醫(yī)藥
2.2高危猝死者的臨床預(yù)測(cè)
國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)高危猝死者進(jìn)行了多項(xiàng)臨床預(yù)測(cè)，研究揭示：①既往有原發(fā)性室顫的冠心病患者，心臟復(fù)蘇1年內(nèi)者；②冠心病有室顫閾值降低因素者，如：過(guò)度吸煙、肥胖、過(guò)勞、A型性格者；③嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；④冠心病心臟明顯增大，射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降者；⑤不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作伴ST-T改變明確者。以上均應(yīng)視為猝死的高危個(gè)體。
2.3 心電不穩(wěn)定的電生理預(yù)測(cè)
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)own室性早搏分級(jí)在早期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛中存在，包括：①室早3～5級(jí)；②室早R on T；③多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滯型；④心室復(fù)極延遲、QT間期延遲、QT離散度增大；高度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤心室晚電位陽(yáng)性者；⑥心率變異性降低者(心率變異性是指心臟節(jié)律變化，是連續(xù)出現(xiàn)的正常心搏間期的變異程度，它反映心臟交感和迷走神經(jīng)活性及平衡協(xié)調(diào)關(guān)系的指標(biāo)，也是獨(dú)立預(yù)測(cè)猝死的危險(xiǎn)因素)。以上幾種情況室顫的危險(xiǎn)大大增加，亦均視為猝死的高危個(gè)體。
, 百拇醫(yī)藥
2.4對(duì)預(yù)測(cè)有猝死高危因素的老年人的干預(yù)對(duì)策
2.4.1 對(duì)預(yù)測(cè)有猝死高危因素的老年人的干預(yù)對(duì)策包括：①積極治療基礎(chǔ)病變；②避免不良因素的刺激，降脂、降壓、控制體重；③避免誘因(如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、排便用力及感染等)是預(yù)防發(fā)生猝死的關(guān)鍵； ④心臟保護(hù)：(a)β受體阻滯劑能改善心臟自主神經(jīng)功能紊亂，具有心臟保護(hù)作用；(b)血管轉(zhuǎn)移酶抑制劑能提高心肌梗死高危人群的生存率；(c)鈣拮抗劑對(duì)交感活性無(wú)影響，對(duì)心臟的保護(hù)作用不及β受體阻滯劑；(d)保持良好的心理狀態(tài)；(e)有作者指出心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展與多種心理狀態(tài)有關(guān)。焦慮、抑郁可使心率變異性下降，自主神經(jīng)不穩(wěn)定，此時(shí)心電也極不穩(wěn)定，故對(duì)高危因素者給予抗焦慮治療。
2.4.2 藥物治療與非藥物治療-心理行為干預(yù)：①藥物治療：可使心率變異性增加，增加自主神經(jīng)的穩(wěn)定性，預(yù)防室顫的發(fā)生；②非藥物治療-心理行為干預(yù)：健康教育、心理疏導(dǎo)、松馳訓(xùn)練、生物反饋等也能改善心率變異性，起到預(yù)防的作用。總之，通過(guò)心理行為與藥物治療雙重干預(yù)能有效的減少老年人心性猝死的發(fā)生率。
2.5 對(duì)高危個(gè)體干預(yù)措施的實(shí)施
2.5.1 情景： 多發(fā)生在心肌梗死后過(guò)早離床活動(dòng)或與探視人員長(zhǎng)時(shí)間談話，情緒過(guò)喜、過(guò)哀、驚恐時(shí)。, 百拇醫(yī)藥(海莉 王泰蓉 惠小平)
猝死(sudden death)系指自然發(fā)生， 出乎意料的突然死亡。WHO 規(guī)定發(fā)病后6 h 內(nèi)死亡者為猝死。也有人主張發(fā)病后24h內(nèi)死亡者為猝死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)猝死發(fā)生率約占各種死亡的1%～3.6%，老年人在猝死的比率可達(dá)56%～80%，其中心源性猝死則占90%以上[1]。
1老年人猝死的臨床特點(diǎn)
通過(guò)對(duì)老年人猝死(尤其是心性猝死)的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素的探討，識(shí)別猝死高危人群的臨床特征，為早期干預(yù)提供依據(jù)。對(duì)有先兆表現(xiàn)的高危老年患者及早采取預(yù)防措施和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，來(lái)降低老年猝死發(fā)生率。
1.1 老年人、老年早期及男性老年患者的猝死發(fā)生率高
, 百拇醫(yī)藥
老年人猝死發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，有人將65歲以上列為猝死的危險(xiǎn)因素之一，也有報(bào)道猝死發(fā)生率最高的年齡組為60～69歲，說(shuō)明猝死以老年、特別可能是老年早期多見(jiàn)[2]。老年人中，男性猝死發(fā)生率比女性大3～4倍，患者多有器質(zhì)性心臟病和腦血管疾病[3]。
1.2猝死病因
猝死病因以心血管疾病最多見(jiàn)，其中又以冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)居首位，其次為呼吸系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的研究報(bào)告：心臟猝死中至少有80%為冠心病及其并發(fā)癥所致，提示冠心病患者為猝死易患的高危個(gè)體。除冠心病及其并發(fā)癥外，猝死的其他基礎(chǔ)病癥還包括風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜損傷、心肌病、急性左心衰、肺栓塞、腦出血、主動(dòng)脈夾層、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、輸血反應(yīng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、播散性血管內(nèi)凝血等。其中心源性猝死占主要原因。
1.3猝死誘因
, 百拇醫(yī)藥
猝死可發(fā)生在談笑、看電影、聽故事、吵架、飲酒、吃飯、大小便、洗澡、性生活、行路、乘車、勞動(dòng)、吸煙、睡眠等各種情況下；絕大多數(shù)死于醫(yī)院外，少數(shù)死于急診室或住院時(shí)[4]。老年人事件的特點(diǎn)：應(yīng)激能力差，起病急驟；代償能力低，往往在未得到及時(shí)救治時(shí)就迅速死亡。
1.4 猝死發(fā)生的季節(jié)性和晝夜節(jié)律性
由相關(guān)的院前急救資料顯示：猝死的發(fā)生多有季節(jié)性和晝夜節(jié)律性，多發(fā)生在寒冷冬春季節(jié)和睡醒后的最初幾小時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高的階段。猝死發(fā)生時(shí)間晝大于夜的規(guī)律，證明神經(jīng)體液活性物質(zhì)參與心肌電活動(dòng)。
1.5 高度重視猝死的先兆癥狀
1.5.1 猝死前先兆癥狀： 有明顯先兆者(如心慌、氣促、胸悶、心絞痛及其性質(zhì)與程度改變、大汗淋漓、惡心、嘔吐、上腹痛)約占猝死病例的4/5，無(wú)癥狀約占1/5。
, 百拇醫(yī)藥
1.5.2 猝死時(shí)心電圖的變化：①猝死前有心電圖示心律失常：頻發(fā)室性早搏，多源多型性室早，陣發(fā)性室速。房性心律失常；②做心電圖時(shí)示：廣泛前壁心肌梗死，ST段抬高呈單向曲線，突發(fā)心跳驟停；③猝死時(shí)即刻心電圖：室顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯，電機(jī)械分離，心臟停搏。
2 老年人猝死高危人群的防范
2.1對(duì)老年心臟病患者猝死高危個(gè)體的防范措施
對(duì)老年心臟病患者猝死高危個(gè)體的防范措施包括以下各項(xiàng)：①醫(yī)護(hù)人員的正常查房和巡視是發(fā)現(xiàn)病情的主要途徑；②白天查房和夜間查房同等重要；③清晨時(shí)段， 必須特別注意；④要密切觀察患者情緒、精神、生命體征等各種細(xì)微變化；⑤一旦發(fā)現(xiàn)心臟驟停， 立即報(bào)告醫(yī)生， 同時(shí)作好搶救準(zhǔn)備；⑥熟練地掌握各種儀器及藥物的應(yīng)用以及各項(xiàng)搶救措施， 爭(zhēng)取在4 min 內(nèi)建立有效的血液循環(huán)。因此， 早期預(yù)防及時(shí)有效的就地?fù)尵龋?是防治老年心源性猝死的關(guān)鍵
, 百拇醫(yī)藥
2.2高危猝死者的臨床預(yù)測(cè)
國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)高危猝死者進(jìn)行了多項(xiàng)臨床預(yù)測(cè)，研究揭示：①既往有原發(fā)性室顫的冠心病患者，心臟復(fù)蘇1年內(nèi)者；②冠心病有室顫閾值降低因素者，如：過(guò)度吸煙、肥胖、過(guò)勞、A型性格者；③嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；④冠心病心臟明顯增大，射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降者；⑤不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作伴ST-T改變明確者。以上均應(yīng)視為猝死的高危個(gè)體。
2.3 心電不穩(wěn)定的電生理預(yù)測(cè)
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)own室性早搏分級(jí)在早期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛中存在，包括：①室早3～5級(jí)；②室早R on T；③多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滯型；④心室復(fù)極延遲、QT間期延遲、QT離散度增大；高度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤心室晚電位陽(yáng)性者；⑥心率變異性降低者(心率變異性是指心臟節(jié)律變化，是連續(xù)出現(xiàn)的正常心搏間期的變異程度，它反映心臟交感和迷走神經(jīng)活性及平衡協(xié)調(diào)關(guān)系的指標(biāo)，也是獨(dú)立預(yù)測(cè)猝死的危險(xiǎn)因素)。以上幾種情況室顫的危險(xiǎn)大大增加，亦均視為猝死的高危個(gè)體。
, 百拇醫(yī)藥
2.4對(duì)預(yù)測(cè)有猝死高危因素的老年人的干預(yù)對(duì)策
2.4.1 對(duì)預(yù)測(cè)有猝死高危因素的老年人的干預(yù)對(duì)策包括：①積極治療基礎(chǔ)病變；②避免不良因素的刺激，降脂、降壓、控制體重；③避免誘因(如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、排便用力及感染等)是預(yù)防發(fā)生猝死的關(guān)鍵； ④心臟保護(hù)：(a)β受體阻滯劑能改善心臟自主神經(jīng)功能紊亂，具有心臟保護(hù)作用；(b)血管轉(zhuǎn)移酶抑制劑能提高心肌梗死高危人群的生存率；(c)鈣拮抗劑對(duì)交感活性無(wú)影響，對(duì)心臟的保護(hù)作用不及β受體阻滯劑；(d)保持良好的心理狀態(tài)；(e)有作者指出心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展與多種心理狀態(tài)有關(guān)。焦慮、抑郁可使心率變異性下降，自主神經(jīng)不穩(wěn)定，此時(shí)心電也極不穩(wěn)定，故對(duì)高危因素者給予抗焦慮治療。
2.4.2 藥物治療與非藥物治療-心理行為干預(yù)：①藥物治療：可使心率變異性增加，增加自主神經(jīng)的穩(wěn)定性，預(yù)防室顫的發(fā)生；②非藥物治療-心理行為干預(yù)：健康教育、心理疏導(dǎo)、松馳訓(xùn)練、生物反饋等也能改善心率變異性，起到預(yù)防的作用。總之，通過(guò)心理行為與藥物治療雙重干預(yù)能有效的減少老年人心性猝死的發(fā)生率。
2.5 對(duì)高危個(gè)體干預(yù)措施的實(shí)施
2.5.1 情景： 多發(fā)生在心肌梗死后過(guò)早離床活動(dòng)或與探視人員長(zhǎng)時(shí)間談話，情緒過(guò)喜、過(guò)哀、驚恐時(shí)。, 百拇醫(yī)藥(海莉 王泰蓉 惠小平)
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