51例臨床死亡患者腦電圖追蹤檢測(cè)分析腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(1)
【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484(2012)11-0053-01
我科從2010年3月至2012年3月，共臨床死亡51人，每人至少接受了一次自主呼吸徹底停止之后，臨終之前的腦電圖，所有51例患者最終都檢查到了了腦死亡特征性的腦電靜息。其中共有26例檢查了至少2次以上腦電圖�，F(xiàn)將其中顯現(xiàn)的規(guī)律總結(jié)如下。
1 一般資料：
從2010年3月至2012年3月，共收錄臨床死亡51人，男39人，女12人，年齡6～87歲，平均46.6歲。
51人中顱腦外傷患者42例，高血壓性腦出血患者9例，顱腦外傷患者單獨(dú)或是同時(shí)包括：顱內(nèi)血腫，原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷，嚴(yán)重的腦挫傷，開放性顱腦損傷等損傷類型，高血壓性腦出血基底節(jié)區(qū)出血5例，其中波及腦干或下丘腦2例，單純腦干出血3例，小腦出血1例。
, 百拇醫(yī)藥
所有患者在自主呼吸停止后都使用了呼吸機(jī)維持呼吸，直至臨床死亡。
51例死亡患者中，48例一直在我科搶救至臨床死亡，3例在患者家屬確認(rèn)無可挽回后由省急救中心以車載呼吸機(jī)維持呼吸送回家，并由隨車醫(yī)生證實(shí)患者最終死亡，而這3例患者在出發(fā)前腦電圖已經(jīng)呈現(xiàn)靜息電位。這3例患者的死亡時(shí)間按照離開醫(yī)院的時(shí)間計(jì)入統(tǒng)計(jì)。
方法：采用北京太陽(yáng)SOLAR16導(dǎo)腦電圖機(jī)，按照國(guó)際10～20系統(tǒng)放置盤狀電極，參考電極包括FZ和CZ，參數(shù)設(shè)置符合美國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)。所有記錄都在病床旁邊完成。對(duì)我科所有的危重患者，除了頭部開放傷口、敷料包裹阻擋電極的，入院后都進(jìn)行了腦電記錄，對(duì)病情明顯加重者重復(fù)記錄，當(dāng)確認(rèn)自主呼吸停止后，24小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)腦電圖檢查，之后酌情間隔一段時(shí)間重復(fù)檢查，直到獲得腦電靜息。
小范圍創(chuàng)口或是敷料，僅影響1～2個(gè)電極位置的，適當(dāng)調(diào)整敷料然后將電極放置在附近位置。5例頭部大范圍敷料包裹患者，在自主呼吸停止后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)家屬同意，拆除敷料完成了腦電圖檢查，獲得了腦電靜息的結(jié)果。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
25例僅僅檢查了一次腦電圖，其中6例在自主呼吸停止之前就檢查到了腦電靜息，19例在自主呼吸停止后24小時(shí)內(nèi)檢查到腦電靜息。
26例多次檢查腦電圖患者中，20例在自主呼吸停止之前和之后分別檢查了腦電圖，6例的多次檢查都在自主呼吸停止之后，26例均因?yàn)槭状螜z查沒有呈現(xiàn)靜息電位，而在隨后間隔不同時(shí)間后再次復(fù)查，直至獲得腦電靜息。
6例在自主呼吸停止之前就檢查到腦電靜息者，在檢查完成之后當(dāng)時(shí)到4小時(shí)之間，自主呼吸停止。
20例患者在自主呼吸停止前的腦電圖中，19例均呈現(xiàn)超過50uv的慢波，波形不規(guī)則，其中4例的高波幅是陣發(fā)出現(xiàn)，陣發(fā)之間是低于10uv的不規(guī)則慢波及少量ab波，1例僅為低于10uv的慢波。
11例患者在自主呼吸停止24小時(shí)內(nèi)沒有檢查到腦電靜息，但是腦電圖均呈現(xiàn)低于20uv的慢波，偶有少量ab波。這11例患者均在自主呼吸停止的48小時(shí)內(nèi)檢查到了腦電靜息。
, 百拇醫(yī)藥
51例患者在檢查到腦電靜息之后，心跳維持的時(shí)間從半小時(shí)到9天不等。
3 討論
腦電圖記錄的是大腦皮層的電位變化，Waters CE等認(rèn)為[1]，記錄的僅僅是大腦皮層及皮層下5mm處結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)。當(dāng)大腦皮層的腦電活動(dòng)停止，腦電圖各導(dǎo)聯(lián)就呈直線樣。按照美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)會(huì)對(duì)腦死亡的腦電圖記錄最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[2]定義，腦電圖各導(dǎo)聯(lián)低于2UV就是腦電靜息。腦電靜息是確診腦死亡的主要依據(jù)之一，它代表了大腦皮層電活動(dòng)的停止，再加上用誘發(fā)電位的方式證實(shí)腦干及深部腦結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)停止，就可以用電生理的方式證實(shí)全腦活動(dòng)的停止，即腦死亡。
雖然腦死亡的概念已經(jīng)在我國(guó)的大型醫(yī)院廣泛傳播，而且我國(guó)也曾經(jīng)制定了腦死亡的征求意見標(biāo)準(zhǔn)[3]，但是現(xiàn)在還在臨床上使用傳統(tǒng)的，以心臟功能停止為標(biāo)志的死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。在沒有循環(huán)系統(tǒng)疾病的時(shí)候，腦死亡大多發(fā)生在心臟功能停止之前，對(duì)于某些重癥患者，可以相對(duì)提前確認(rèn)患者的病情變化方向，及早做好準(zhǔn)備，協(xié)助家屬接受患者的情況，甚至提供器官捐贈(zèng)的機(jī)會(huì)。本組患者由于都以腦部疾病入院，所以心跳停止都出現(xiàn)在腦電靜息之后，最長(zhǎng)甚至長(zhǎng)達(dá)9天，腦電圖檢查到腦電靜息，就獲得了患者病情轉(zhuǎn)歸的客觀證據(jù)，為我們的工作爭(zhēng)取到了一些主動(dòng)。本組4例患者就是因?yàn)槟X電圖檢查到了腦電靜息，聯(lián)合其它證據(jù)確認(rèn)了腦死亡，2例家屬選擇了由省急救中心轉(zhuǎn)送回家，另2例家屬簽字放棄繼續(xù)搶救。
, 百拇醫(yī)藥
本組有11例患者在自主呼吸停止24小時(shí)內(nèi)腦電圖呈現(xiàn)低于20uv的慢波，偶有少量ab波，但均在48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為腦電靜息。自主呼吸中樞位于腦干，自主呼吸停止是腦干功能停止的一個(gè)標(biāo)志，自主呼吸停止標(biāo)志著腦干功能的異常。這11例患者腦干功能先于大腦皮層出現(xiàn)異常，可能是由于腦干原發(fā)損傷或者腦疝等情況，使得腦干功能先于大腦皮層功能停止，隨后，由于顱內(nèi)原發(fā)疾病及繼發(fā)的腦水腫等原因，整個(gè)大腦皮層功能再隨之停止。莊曉蕓等[4]的EEG監(jiān)測(cè)結(jié)果在多次記錄后僅90.9%的患者獲得腦電靜息，而本組所有患者均最終檢查到了腦電靜息，可能與我科患者最終均搶救到了心跳、呼吸完全停止的臨床死亡階段有關(guān)。
從本組患者的實(shí)踐，我們認(rèn)為，腦干等深部結(jié)構(gòu)和大腦皮層的功能并不一定是同時(shí)停止的，6例患者在自主呼吸停止前檢查到了腦電靜息，同時(shí)11例患者在自主呼吸停止后24小時(shí)內(nèi)仍然有腦電活動(dòng)。所以，要確認(rèn)全腦功能的停止，確實(shí)需要同時(shí)確認(rèn)皮層和腦干等深部結(jié)構(gòu)的情況，同時(shí)檢查腦電圖和腦干誘發(fā)電位就成為最客觀的證據(jù)。腦干功能相對(duì)簡(jiǎn)單，除了腦干誘發(fā)電位檢查，還可以通過檢查腦干中的部份顱神經(jīng)核功能是否存在來間接判斷腦干功能，如檢查自主呼吸及顱神經(jīng)反射是否存在，而不一定非要通過腦干誘發(fā)電位。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)制定的成人腦死亡判定指南[3]就提出了嚴(yán)格的判定自主呼吸是否存在的方法，而對(duì)于無法準(zhǔn)確判斷的情況，則推薦了腦電圖、腦血管造影等輔助檢查，但是，沒有推薦腦干誘發(fā)電位。
另外，本組自主呼吸停止后24小時(shí)腦電圖尚有腦電活動(dòng)者，最終仍然在下一個(gè)24小時(shí)內(nèi)腦電活動(dòng)停止，提示大腦的整體性被嚴(yán)重破壞后各部份可能會(huì)相繼停止功能。 Pallis C認(rèn)為[5]，腦干死亡的結(jié)果最終必將發(fā)展為整個(gè)大腦功能的停止。由于有這樣的關(guān)聯(lián)性，腦干的誘發(fā)電位檢查和腦電圖檢查是否可以選擇其中更方便的腦電圖作為腦死亡的客觀依據(jù)，更為容易實(shí)現(xiàn)。, 百拇醫(yī)藥(王安睿 李追風(fēng) 施鎮(zhèn)江 莊永輝)
我科從2010年3月至2012年3月，共臨床死亡51人，每人至少接受了一次自主呼吸徹底停止之后，臨終之前的腦電圖，所有51例患者最終都檢查到了了腦死亡特征性的腦電靜息。其中共有26例檢查了至少2次以上腦電圖�，F(xiàn)將其中顯現(xiàn)的規(guī)律總結(jié)如下。
1 一般資料：
從2010年3月至2012年3月，共收錄臨床死亡51人，男39人，女12人，年齡6～87歲，平均46.6歲。
51人中顱腦外傷患者42例，高血壓性腦出血患者9例，顱腦外傷患者單獨(dú)或是同時(shí)包括：顱內(nèi)血腫，原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷，嚴(yán)重的腦挫傷，開放性顱腦損傷等損傷類型，高血壓性腦出血基底節(jié)區(qū)出血5例，其中波及腦干或下丘腦2例，單純腦干出血3例，小腦出血1例。
, 百拇醫(yī)藥
所有患者在自主呼吸停止后都使用了呼吸機(jī)維持呼吸，直至臨床死亡。
51例死亡患者中，48例一直在我科搶救至臨床死亡，3例在患者家屬確認(rèn)無可挽回后由省急救中心以車載呼吸機(jī)維持呼吸送回家，并由隨車醫(yī)生證實(shí)患者最終死亡，而這3例患者在出發(fā)前腦電圖已經(jīng)呈現(xiàn)靜息電位。這3例患者的死亡時(shí)間按照離開醫(yī)院的時(shí)間計(jì)入統(tǒng)計(jì)。
方法：采用北京太陽(yáng)SOLAR16導(dǎo)腦電圖機(jī)，按照國(guó)際10～20系統(tǒng)放置盤狀電極，參考電極包括FZ和CZ，參數(shù)設(shè)置符合美國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)。所有記錄都在病床旁邊完成。對(duì)我科所有的危重患者，除了頭部開放傷口、敷料包裹阻擋電極的，入院后都進(jìn)行了腦電記錄，對(duì)病情明顯加重者重復(fù)記錄，當(dāng)確認(rèn)自主呼吸停止后，24小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)腦電圖檢查，之后酌情間隔一段時(shí)間重復(fù)檢查，直到獲得腦電靜息。
小范圍創(chuàng)口或是敷料，僅影響1～2個(gè)電極位置的，適當(dāng)調(diào)整敷料然后將電極放置在附近位置。5例頭部大范圍敷料包裹患者，在自主呼吸停止后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)家屬同意，拆除敷料完成了腦電圖檢查，獲得了腦電靜息的結(jié)果。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
25例僅僅檢查了一次腦電圖，其中6例在自主呼吸停止之前就檢查到了腦電靜息，19例在自主呼吸停止后24小時(shí)內(nèi)檢查到腦電靜息。
26例多次檢查腦電圖患者中，20例在自主呼吸停止之前和之后分別檢查了腦電圖，6例的多次檢查都在自主呼吸停止之后，26例均因?yàn)槭状螜z查沒有呈現(xiàn)靜息電位，而在隨后間隔不同時(shí)間后再次復(fù)查，直至獲得腦電靜息。
6例在自主呼吸停止之前就檢查到腦電靜息者，在檢查完成之后當(dāng)時(shí)到4小時(shí)之間，自主呼吸停止。
20例患者在自主呼吸停止前的腦電圖中，19例均呈現(xiàn)超過50uv的慢波，波形不規(guī)則，其中4例的高波幅是陣發(fā)出現(xiàn)，陣發(fā)之間是低于10uv的不規(guī)則慢波及少量ab波，1例僅為低于10uv的慢波。
11例患者在自主呼吸停止24小時(shí)內(nèi)沒有檢查到腦電靜息，但是腦電圖均呈現(xiàn)低于20uv的慢波，偶有少量ab波。這11例患者均在自主呼吸停止的48小時(shí)內(nèi)檢查到了腦電靜息。
, 百拇醫(yī)藥
51例患者在檢查到腦電靜息之后，心跳維持的時(shí)間從半小時(shí)到9天不等。
3 討論
腦電圖記錄的是大腦皮層的電位變化，Waters CE等認(rèn)為[1]，記錄的僅僅是大腦皮層及皮層下5mm處結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)。當(dāng)大腦皮層的腦電活動(dòng)停止，腦電圖各導(dǎo)聯(lián)就呈直線樣。按照美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)會(huì)對(duì)腦死亡的腦電圖記錄最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[2]定義，腦電圖各導(dǎo)聯(lián)低于2UV就是腦電靜息。腦電靜息是確診腦死亡的主要依據(jù)之一，它代表了大腦皮層電活動(dòng)的停止，再加上用誘發(fā)電位的方式證實(shí)腦干及深部腦結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)停止，就可以用電生理的方式證實(shí)全腦活動(dòng)的停止，即腦死亡。
雖然腦死亡的概念已經(jīng)在我國(guó)的大型醫(yī)院廣泛傳播，而且我國(guó)也曾經(jīng)制定了腦死亡的征求意見標(biāo)準(zhǔn)[3]，但是現(xiàn)在還在臨床上使用傳統(tǒng)的，以心臟功能停止為標(biāo)志的死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。在沒有循環(huán)系統(tǒng)疾病的時(shí)候，腦死亡大多發(fā)生在心臟功能停止之前，對(duì)于某些重癥患者，可以相對(duì)提前確認(rèn)患者的病情變化方向，及早做好準(zhǔn)備，協(xié)助家屬接受患者的情況，甚至提供器官捐贈(zèng)的機(jī)會(huì)。本組患者由于都以腦部疾病入院，所以心跳停止都出現(xiàn)在腦電靜息之后，最長(zhǎng)甚至長(zhǎng)達(dá)9天，腦電圖檢查到腦電靜息，就獲得了患者病情轉(zhuǎn)歸的客觀證據(jù)，為我們的工作爭(zhēng)取到了一些主動(dòng)。本組4例患者就是因?yàn)槟X電圖檢查到了腦電靜息，聯(lián)合其它證據(jù)確認(rèn)了腦死亡，2例家屬選擇了由省急救中心轉(zhuǎn)送回家，另2例家屬簽字放棄繼續(xù)搶救。
, 百拇醫(yī)藥
本組有11例患者在自主呼吸停止24小時(shí)內(nèi)腦電圖呈現(xiàn)低于20uv的慢波，偶有少量ab波，但均在48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為腦電靜息。自主呼吸中樞位于腦干，自主呼吸停止是腦干功能停止的一個(gè)標(biāo)志，自主呼吸停止標(biāo)志著腦干功能的異常。這11例患者腦干功能先于大腦皮層出現(xiàn)異常，可能是由于腦干原發(fā)損傷或者腦疝等情況，使得腦干功能先于大腦皮層功能停止，隨后，由于顱內(nèi)原發(fā)疾病及繼發(fā)的腦水腫等原因，整個(gè)大腦皮層功能再隨之停止。莊曉蕓等[4]的EEG監(jiān)測(cè)結(jié)果在多次記錄后僅90.9%的患者獲得腦電靜息，而本組所有患者均最終檢查到了腦電靜息，可能與我科患者最終均搶救到了心跳、呼吸完全停止的臨床死亡階段有關(guān)。
從本組患者的實(shí)踐，我們認(rèn)為，腦干等深部結(jié)構(gòu)和大腦皮層的功能并不一定是同時(shí)停止的，6例患者在自主呼吸停止前檢查到了腦電靜息，同時(shí)11例患者在自主呼吸停止后24小時(shí)內(nèi)仍然有腦電活動(dòng)。所以，要確認(rèn)全腦功能的停止，確實(shí)需要同時(shí)確認(rèn)皮層和腦干等深部結(jié)構(gòu)的情況，同時(shí)檢查腦電圖和腦干誘發(fā)電位就成為最客觀的證據(jù)。腦干功能相對(duì)簡(jiǎn)單，除了腦干誘發(fā)電位檢查，還可以通過檢查腦干中的部份顱神經(jīng)核功能是否存在來間接判斷腦干功能，如檢查自主呼吸及顱神經(jīng)反射是否存在，而不一定非要通過腦干誘發(fā)電位。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)制定的成人腦死亡判定指南[3]就提出了嚴(yán)格的判定自主呼吸是否存在的方法，而對(duì)于無法準(zhǔn)確判斷的情況，則推薦了腦電圖、腦血管造影等輔助檢查，但是，沒有推薦腦干誘發(fā)電位。
另外，本組自主呼吸停止后24小時(shí)腦電圖尚有腦電活動(dòng)者，最終仍然在下一個(gè)24小時(shí)內(nèi)腦電活動(dòng)停止，提示大腦的整體性被嚴(yán)重破壞后各部份可能會(huì)相繼停止功能。 Pallis C認(rèn)為[5]，腦干死亡的結(jié)果最終必將發(fā)展為整個(gè)大腦功能的停止。由于有這樣的關(guān)聯(lián)性，腦干的誘發(fā)電位檢查和腦電圖檢查是否可以選擇其中更方便的腦電圖作為腦死亡的客觀依據(jù)，更為容易實(shí)現(xiàn)。, 百拇醫(yī)藥(王安睿 李追風(fēng) 施鎮(zhèn)江 莊永輝)
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