淺談肥胖相關(guān)性腎病的診斷與治療
【中圖分類號(hào)】R692【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-2720(2009)08-0363-02
肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常，體重增加，是一種多因素的慢性代謝性疾病。遺傳因素、高熱量、高脂飲食、體力活動(dòng)減少是肥胖的主要原因。WHO已將肥胖定為一種疾病[1]。肥胖癥的病因未完全明了，有各種不同的病因，同一患者可有幾種因素同時(shí)存在。機(jī)體靠食物供給能量，若能量攝入與能量消耗之間的關(guān)系通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)取得精確的平衡，則體重可維持在一定正常范圍。任何能量攝入增加和(或)消耗減少均引起能量正平衡，過(guò)剩的能量便以脂肪的形式逐漸積存于體內(nèi)。因此，肥胖癥是慢性能量平衡失調(diào)的結(jié)果。與肥胖癥發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)因素很多，主要由遺傳因素或主要由環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)遺傳因素對(duì)肥胖癥發(fā)病上的參與程度，在病因上可將肥胖癥分為兩大類。一類是遺傳因素在發(fā)病上占主要地位；另一類是環(huán)境因素在發(fā)病上占主要地位，在環(huán)境因素方面，有下列幾種：①生活方式，包括膳食方面高熱量、高脂肪飲食、進(jìn)食次數(shù)，缺乏體力活動(dòng)，工作和生活當(dāng)中越來(lái)越廣泛的應(yīng)用節(jié)省體力的設(shè)備；②社會(huì)因素方面有城市化、移民、心身問題等；③某些藥物，如抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等可使體重增加。肥胖癥的臨床表現(xiàn)包括肥胖本身的癥狀和并發(fā)癥的癥狀。肥胖癥患者因體重增加，可引起下腰痛、關(guān)節(jié)痛、消化不良和氣喘。按脂肪組織塊的分布，通常分為兩種體型。中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部，多見于男性，故又稱為內(nèi)臟型、蘋果型、男性型。另一類多見于女性，脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀部、大腿，稱為梨型、女性型。肥胖患者可因體型而引起自卑感、焦慮、抑郁等身心相關(guān)問題。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人們生活方式的改變，兒童及成人肥胖癥的發(fā)病率逐年上升。肥胖不僅是高脂血癥、心腦血管病、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)等疾病的高危因素，還可導(dǎo)致腎臟損害。肥胖相關(guān)性腎病(obesity related glomerulonopathy，ORG)已經(jīng)成為一類常見的腎臟疾病，臨床表現(xiàn)為腎臟肥大、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增高和蛋白尿，腎活檢病理學(xué)特征為腎小球體積普遍增大，常伴有局灶節(jié)段腎小球硬化性病變。盡管肥胖誘發(fā)腎病早在上世紀(jì)70年代就有報(bào)道，但此病直至最近幾年才被人們所重視。我國(guó)肥胖發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，肥胖相關(guān)的腎臟損害應(yīng)該引起臨床醫(yī)生高度關(guān)注。早期發(fā)現(xiàn)、積極治療完全可以逆轉(zhuǎn)腎小球病變，防止發(fā)生腎衰竭。
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1 ORG的診斷與鑒別診斷
體重指數(shù)(body mass index，BMI)是診斷肥胖癥的重要指標(biāo)。西方國(guó)家的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥30kg/m2，中心性肥胖：男性腰圍≥94cm，女性腰圍≥80cm。2002年“中國(guó)肥胖問題工作組”將BMI≥28kg/m2，和(或)男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm定為肥胖。肥胖癥患者出現(xiàn)蛋白尿(>1g)伴或不伴鏡下血尿、腎功能不全，腎臟病理表現(xiàn)為單純腎小球肥大和(或)FSGS改變時(shí)應(yīng)考慮ORG，但應(yīng)與以下疾病相鑒別。
1.1 與Ⅰ-FSGS鑒別：從臨床角度而言，Ⅰ-FSGS發(fā)病年齡相對(duì)較早，女性多見，腎病綜合征更為嚴(yán)重，往往有明顯的低白蛋白血癥，脂質(zhì)代謝紊亂較嚴(yán)重，較快進(jìn)展至腎功能不全。ORG與Ⅰ-FSGS的腎組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也不相同，通過(guò)腎活檢也有助于兩者的鑒別。
1.2 與糖尿病腎病(DN)的鑒別：ORG臨床表現(xiàn)與DN有較多相似之處，二者容易混淆，嚴(yán)密檢測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血紅蛋白等有助于兩者的鑒別。腎組織病理兩者也存在一定差別。
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1.3 與高血壓性腎小動(dòng)脈硬化的鑒別：高血壓腎動(dòng)脈硬化好發(fā)于中老年人，臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，腎活檢可出現(xiàn)繼發(fā)性FSGS改變。但高血壓腎動(dòng)脈硬化常有高血壓家族史，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓，蛋白尿多為輕中度，尿蛋白定量一般小于1.5g/24h，尿中紅細(xì)胞少見，往往有心、腦、眼底等其他靶器官損害表現(xiàn)。其組織學(xué)改變以心肌內(nèi)膜肥厚、玻璃樣變性腎小球袢皺縮及球性硬化。
2 治療
2.1 避免誤診，忌用激素，綜合治療：ORG易被誤診為原發(fā)性腎炎(如特發(fā)性FSGS)，對(duì)單純蛋白尿伴肥胖者需結(jié)合腎臟大小、GFR和腎活檢病理明確是否為ORG。應(yīng)特別注意ORG可與其他腎小球疾病(如IgA腎病)并存。由于ORG的發(fā)病主要涉及肥胖、胰島素抵抗、腎血流動(dòng)力學(xué)異常和脂代謝異常等非免疫性因素，使用激素不僅無(wú)益反而有害，能加重肥胖和代謝異常，故應(yīng)忌用激素。如果ORG與其他腎病并存，治療時(shí)也應(yīng)先針對(duì)ORG的發(fā)病環(huán)節(jié)采取綜合性措施，包括控制體重、抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化和糾正代謝紊亂等減少蛋白尿，而不應(yīng)先試用免疫抑制劑。對(duì)不同ORG患者治療還應(yīng)個(gè)體化。
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2.2 腎小球?yàn)V過(guò)期的治療：ORG早期腎臟存在明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，包括腎血漿流量增加、腎小球高濾過(guò)、胰島素抵抗、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和RAS活化等因素引起入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)增加引起出球小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致腎小球灌注壓升高是ORG腎小球高濾過(guò)和尿白蛋白排泄增加的主要機(jī)制。降低腎小球內(nèi)灌注壓，減少蛋白尿是此期的治療目標(biāo)。
降低體重?zé)o疑是治療ORG最根本的措施，通過(guò)減肥即能降低GFR和尿蛋白排泄，但減肥過(guò)程常常需要數(shù)月，甚至數(shù)年的時(shí)間才能達(dá)到理想效果，可以先用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和(或)ATⅡ受體拮抗劑(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。由于ACEI和ARB作用于RAS不同成分，兩者聯(lián)合應(yīng)用能更徹底地抑制RAS，降低腎小球灌注壓的作用更強(qiáng)，降蛋白尿的療效也更明顯。對(duì)GFR增高、尿蛋白以白蛋白為主，腎活檢表現(xiàn)為單純腎小球肥大或伴輕度節(jié)段硬化的ORG患者可將ACEI聯(lián)合ARB作為初始治療，能取得顯著療效。
應(yīng)強(qiáng)調(diào)如果單純使用ACEI/ARB而不減肥，ACEI/ARB的降蛋白尿療效將因體重增加而減弱，因此在使用ACEI/ARB的同時(shí)應(yīng)積極減輕體重，具體措施包括飲食控制(低熱卡、低脂肪)，適量運(yùn)動(dòng)以及培養(yǎng)良好的生活方式，逐步達(dá)到目標(biāo)體重(BMI<25kg/m2)。
, 百拇醫(yī)藥
糾正胰島素抵抗也是治療ORG的重要環(huán)節(jié)，可用噻唑烷二酮類降糖藥物改善胰島素抵抗，但長(zhǎng)期使用這類藥物的不良反應(yīng)較多。筆者常規(guī)使用中藥大黃的有效成分大黃酸，它可明顯改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝，摧薦早期應(yīng)用。
2.3 ORG后期治療：ORG起病比較隱匿，早期常常被漏診或誤診，很多患者明確診斷時(shí)已非病程早期，表現(xiàn)有高血壓、大量蛋白尿(且為大分子量蛋白尿)和GFR下降，腎小球病變已不是單純肥大而是出現(xiàn)彌漫性硬化或局灶節(jié)段硬化，血管硬化性病變也更加嚴(yán)重。持續(xù)的代謝異常、高血壓、腎小球高灌注及內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞損傷造成了腎小球硬化。多種炎癥因子和細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α、白介素、纖溶酶原活性抑制物、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β參與其中。治療的目標(biāo)應(yīng)是阻止腎小球硬化，延緩腎衰進(jìn)展。
降壓治療顯得尤為重要，ACEI/ARB不僅能有效降低血壓，還降低腎小球高灌注和減少蛋白尿。但對(duì)GFR已經(jīng)降低者，ACEI和ARB聯(lián)合療法應(yīng)慎重(GFR<30ml/min時(shí)則不宜再用)，否則可能導(dǎo)致GFR過(guò)分降低而使腎衰加重。可以先用ACEI觀察血肌酐變化，再考慮合用ARB。單用ARB比較安全，且由于ARB降低GFR的作用相對(duì)較小，ARB的劑量可逐步加大(需根據(jù)血肌酐變化酌情而定)，利用其對(duì)腎小球的非動(dòng)力學(xué)效應(yīng)減少尿蛋白，抑制腎小球硬化。如果血壓控制不佳，可以加用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑等。
大黃酸能轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、抑制系膜基質(zhì)產(chǎn)生，改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)代謝紊亂。他汀類藥物除降血脂外，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥反應(yīng)，抑制系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，因而對(duì)有腎小球節(jié)段硬化的ORG患者主張同時(shí)使用大黃酸和他汀類藥物。對(duì)頑固性大量蛋白尿的患者筆者也應(yīng)用雷公藤多甙，利用其抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)產(chǎn)生，抑制炎癥因子，減輕內(nèi)皮損傷的作用以減少蛋白尿，臨床觀察有一定療效。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 葉任高，陸再英等.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：832.
[收稿 2009-02-12], 百拇醫(yī)藥(俆振華 杜 微)
肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常，體重增加，是一種多因素的慢性代謝性疾病。遺傳因素、高熱量、高脂飲食、體力活動(dòng)減少是肥胖的主要原因。WHO已將肥胖定為一種疾病[1]。肥胖癥的病因未完全明了，有各種不同的病因，同一患者可有幾種因素同時(shí)存在。機(jī)體靠食物供給能量，若能量攝入與能量消耗之間的關(guān)系通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)取得精確的平衡，則體重可維持在一定正常范圍。任何能量攝入增加和(或)消耗減少均引起能量正平衡，過(guò)剩的能量便以脂肪的形式逐漸積存于體內(nèi)。因此，肥胖癥是慢性能量平衡失調(diào)的結(jié)果。與肥胖癥發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)因素很多，主要由遺傳因素或主要由環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)遺傳因素對(duì)肥胖癥發(fā)病上的參與程度，在病因上可將肥胖癥分為兩大類。一類是遺傳因素在發(fā)病上占主要地位；另一類是環(huán)境因素在發(fā)病上占主要地位，在環(huán)境因素方面，有下列幾種：①生活方式，包括膳食方面高熱量、高脂肪飲食、進(jìn)食次數(shù)，缺乏體力活動(dòng)，工作和生活當(dāng)中越來(lái)越廣泛的應(yīng)用節(jié)省體力的設(shè)備；②社會(huì)因素方面有城市化、移民、心身問題等；③某些藥物，如抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等可使體重增加。肥胖癥的臨床表現(xiàn)包括肥胖本身的癥狀和并發(fā)癥的癥狀。肥胖癥患者因體重增加，可引起下腰痛、關(guān)節(jié)痛、消化不良和氣喘。按脂肪組織塊的分布，通常分為兩種體型。中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部，多見于男性，故又稱為內(nèi)臟型、蘋果型、男性型。另一類多見于女性，脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀部、大腿，稱為梨型、女性型。肥胖患者可因體型而引起自卑感、焦慮、抑郁等身心相關(guān)問題。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人們生活方式的改變，兒童及成人肥胖癥的發(fā)病率逐年上升。肥胖不僅是高脂血癥、心腦血管病、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)等疾病的高危因素，還可導(dǎo)致腎臟損害。肥胖相關(guān)性腎病(obesity related glomerulonopathy，ORG)已經(jīng)成為一類常見的腎臟疾病，臨床表現(xiàn)為腎臟肥大、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增高和蛋白尿，腎活檢病理學(xué)特征為腎小球體積普遍增大，常伴有局灶節(jié)段腎小球硬化性病變。盡管肥胖誘發(fā)腎病早在上世紀(jì)70年代就有報(bào)道，但此病直至最近幾年才被人們所重視。我國(guó)肥胖發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，肥胖相關(guān)的腎臟損害應(yīng)該引起臨床醫(yī)生高度關(guān)注。早期發(fā)現(xiàn)、積極治療完全可以逆轉(zhuǎn)腎小球病變，防止發(fā)生腎衰竭。
, http://www.www.srpcoatings.com
1 ORG的診斷與鑒別診斷
體重指數(shù)(body mass index，BMI)是診斷肥胖癥的重要指標(biāo)。西方國(guó)家的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥30kg/m2，中心性肥胖：男性腰圍≥94cm，女性腰圍≥80cm。2002年“中國(guó)肥胖問題工作組”將BMI≥28kg/m2，和(或)男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm定為肥胖。肥胖癥患者出現(xiàn)蛋白尿(>1g)伴或不伴鏡下血尿、腎功能不全，腎臟病理表現(xiàn)為單純腎小球肥大和(或)FSGS改變時(shí)應(yīng)考慮ORG，但應(yīng)與以下疾病相鑒別。
1.1 與Ⅰ-FSGS鑒別：從臨床角度而言，Ⅰ-FSGS發(fā)病年齡相對(duì)較早，女性多見，腎病綜合征更為嚴(yán)重，往往有明顯的低白蛋白血癥，脂質(zhì)代謝紊亂較嚴(yán)重，較快進(jìn)展至腎功能不全。ORG與Ⅰ-FSGS的腎組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也不相同，通過(guò)腎活檢也有助于兩者的鑒別。
1.2 與糖尿病腎病(DN)的鑒別：ORG臨床表現(xiàn)與DN有較多相似之處，二者容易混淆，嚴(yán)密檢測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血紅蛋白等有助于兩者的鑒別。腎組織病理兩者也存在一定差別。
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1.3 與高血壓性腎小動(dòng)脈硬化的鑒別：高血壓腎動(dòng)脈硬化好發(fā)于中老年人，臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，腎活檢可出現(xiàn)繼發(fā)性FSGS改變。但高血壓腎動(dòng)脈硬化常有高血壓家族史，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓，蛋白尿多為輕中度，尿蛋白定量一般小于1.5g/24h，尿中紅細(xì)胞少見，往往有心、腦、眼底等其他靶器官損害表現(xiàn)。其組織學(xué)改變以心肌內(nèi)膜肥厚、玻璃樣變性腎小球袢皺縮及球性硬化。
2 治療
2.1 避免誤診，忌用激素，綜合治療：ORG易被誤診為原發(fā)性腎炎(如特發(fā)性FSGS)，對(duì)單純蛋白尿伴肥胖者需結(jié)合腎臟大小、GFR和腎活檢病理明確是否為ORG。應(yīng)特別注意ORG可與其他腎小球疾病(如IgA腎病)并存。由于ORG的發(fā)病主要涉及肥胖、胰島素抵抗、腎血流動(dòng)力學(xué)異常和脂代謝異常等非免疫性因素，使用激素不僅無(wú)益反而有害，能加重肥胖和代謝異常，故應(yīng)忌用激素。如果ORG與其他腎病并存，治療時(shí)也應(yīng)先針對(duì)ORG的發(fā)病環(huán)節(jié)采取綜合性措施，包括控制體重、抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化和糾正代謝紊亂等減少蛋白尿，而不應(yīng)先試用免疫抑制劑。對(duì)不同ORG患者治療還應(yīng)個(gè)體化。
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2.2 腎小球?yàn)V過(guò)期的治療：ORG早期腎臟存在明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，包括腎血漿流量增加、腎小球高濾過(guò)、胰島素抵抗、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和RAS活化等因素引起入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)增加引起出球小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致腎小球灌注壓升高是ORG腎小球高濾過(guò)和尿白蛋白排泄增加的主要機(jī)制。降低腎小球內(nèi)灌注壓，減少蛋白尿是此期的治療目標(biāo)。
降低體重?zé)o疑是治療ORG最根本的措施，通過(guò)減肥即能降低GFR和尿蛋白排泄，但減肥過(guò)程常常需要數(shù)月，甚至數(shù)年的時(shí)間才能達(dá)到理想效果，可以先用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和(或)ATⅡ受體拮抗劑(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。由于ACEI和ARB作用于RAS不同成分，兩者聯(lián)合應(yīng)用能更徹底地抑制RAS，降低腎小球灌注壓的作用更強(qiáng)，降蛋白尿的療效也更明顯。對(duì)GFR增高、尿蛋白以白蛋白為主，腎活檢表現(xiàn)為單純腎小球肥大或伴輕度節(jié)段硬化的ORG患者可將ACEI聯(lián)合ARB作為初始治療，能取得顯著療效。
應(yīng)強(qiáng)調(diào)如果單純使用ACEI/ARB而不減肥，ACEI/ARB的降蛋白尿療效將因體重增加而減弱，因此在使用ACEI/ARB的同時(shí)應(yīng)積極減輕體重，具體措施包括飲食控制(低熱卡、低脂肪)，適量運(yùn)動(dòng)以及培養(yǎng)良好的生活方式，逐步達(dá)到目標(biāo)體重(BMI<25kg/m2)。
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糾正胰島素抵抗也是治療ORG的重要環(huán)節(jié)，可用噻唑烷二酮類降糖藥物改善胰島素抵抗，但長(zhǎng)期使用這類藥物的不良反應(yīng)較多。筆者常規(guī)使用中藥大黃的有效成分大黃酸，它可明顯改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝，摧薦早期應(yīng)用。
2.3 ORG后期治療：ORG起病比較隱匿，早期常常被漏診或誤診，很多患者明確診斷時(shí)已非病程早期，表現(xiàn)有高血壓、大量蛋白尿(且為大分子量蛋白尿)和GFR下降，腎小球病變已不是單純肥大而是出現(xiàn)彌漫性硬化或局灶節(jié)段硬化，血管硬化性病變也更加嚴(yán)重。持續(xù)的代謝異常、高血壓、腎小球高灌注及內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞損傷造成了腎小球硬化。多種炎癥因子和細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α、白介素、纖溶酶原活性抑制物、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β參與其中。治療的目標(biāo)應(yīng)是阻止腎小球硬化，延緩腎衰進(jìn)展。
降壓治療顯得尤為重要，ACEI/ARB不僅能有效降低血壓，還降低腎小球高灌注和減少蛋白尿。但對(duì)GFR已經(jīng)降低者，ACEI和ARB聯(lián)合療法應(yīng)慎重(GFR<30ml/min時(shí)則不宜再用)，否則可能導(dǎo)致GFR過(guò)分降低而使腎衰加重。可以先用ACEI觀察血肌酐變化，再考慮合用ARB。單用ARB比較安全，且由于ARB降低GFR的作用相對(duì)較小，ARB的劑量可逐步加大(需根據(jù)血肌酐變化酌情而定)，利用其對(duì)腎小球的非動(dòng)力學(xué)效應(yīng)減少尿蛋白，抑制腎小球硬化。如果血壓控制不佳，可以加用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑等。
大黃酸能轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、抑制系膜基質(zhì)產(chǎn)生，改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)代謝紊亂。他汀類藥物除降血脂外，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥反應(yīng)，抑制系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，因而對(duì)有腎小球節(jié)段硬化的ORG患者主張同時(shí)使用大黃酸和他汀類藥物。對(duì)頑固性大量蛋白尿的患者筆者也應(yīng)用雷公藤多甙，利用其抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)產(chǎn)生，抑制炎癥因子，減輕內(nèi)皮損傷的作用以減少蛋白尿，臨床觀察有一定療效。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 葉任高，陸再英等.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：832.
[收稿 2009-02-12], 百拇醫(yī)藥(俆振華 杜 微)
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