運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的中西醫(yī)診治進(jìn)展(1)
摘要：對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的流行病學(xué)和病因病機(jī)、臨床分型及表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元��；中西醫(yī)結(jié)合；綜述
中圖分類號(hào)：R744.8
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1007—2349(2007)05—0046—03
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)是一組原因不明、選擇性損害脊髓前角和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病。近年來(lái)對(duì)本病的基礎(chǔ)理論研究及診治方面有一些進(jìn)展，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。
1、流行病學(xué)和病因病機(jī)
1.1 流行病學(xué)本病多發(fā)于老年前期和老年期，平均年齡約61歲，多為散發(fā)性，有5～10%的病例具有家族性，多表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的特點(diǎn)�；疾÷始s為2.0/10萬(wàn)人口，男女比例約為1.98：1，死亡人數(shù)占成年人病死率1‰左右。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.2 病因病機(jī)本病病因和發(fā)病機(jī)制不清楚，目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：
1.2.1興奮性氨基酸毒性作用：谷氨酸(GIu)和天門冬氨酸(Asp)是腦中主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)及貯存障礙都會(huì)對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用。本病部分患者的血清和腦脊液中GIu的濃度升高。
1.2.2基因突變部分家族性本病患者存在銅/鋅超氧化物歧化酸(SOD)基因的突變，致使SOD解毒活性喪失，不能有效清除氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。用人的SOD,突發(fā)基因誘導(dǎo)產(chǎn)生的本病轉(zhuǎn)基因鼠可出現(xiàn)肌無(wú)力和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性。
1.2.3 自身免疫學(xué)說(shuō)部分患者的血清和腦脊液中存在抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)抗體和IgG免疫復(fù)合物增高現(xiàn)象。部分患者的大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓灰質(zhì)上有免疫復(fù)合物沉積、激活的T淋巴細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞大量增生。免疫抑制劑治療對(duì)部分患者有效，也從另一個(gè)角度說(shuō)明本病發(fā)生與自身免疫異常有關(guān)。
, 百拇醫(yī)藥
1.2.4神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，活性降低，或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏反應(yīng)，都可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性，進(jìn)而發(fā)生MND。
1.2.5衰老學(xué)說(shuō)衰老無(wú)疑也是MND的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，本病多于中老年發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)，線粒體DNA發(fā)生缺失，點(diǎn)突變或氧化損傷，使線粒體功能進(jìn)行性下降，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性死亡。
1.2.6病毒感染有學(xué)者提出脊髓灰質(zhì)炎或灰質(zhì)炎樣病毒的慢性感染可能導(dǎo)致MND。有報(bào)道部分MND患者曾患過(guò)急性脊髓灰質(zhì)炎，多年以后發(fā)生了MND。梅毒、HIV患者也可有類似MND的表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外曾有學(xué)者試圖尋找病原體，但是無(wú)論在腦脊液還是在中樞神經(jīng)組織中，都沒(méi)有分離出特異的病毒，利用患者的腦脊液接種也沒(méi)有制造出動(dòng)物模型。
1.2.7金屬和微量元素一些患者體內(nèi)的鉛、汞、鋁以及硒、錳的含量都在正常值的上限，這些金屬離子可產(chǎn)生羥自由基，從而介導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的氧化損傷。
, 百拇醫(yī)藥
國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病有一定的地區(qū)密集性，在日本、關(guān)島、新幾內(nèi)亞及西太平洋地區(qū)發(fā)病率較高，推測(cè)可能與飲水和土壤中含鈣、鎂濃度低而鋁、錳、硅等元素含量高有關(guān)。2臨床分型及表現(xiàn)
本組疾病根據(jù)病變累及神經(jīng)的分布和部位分為以下4型：原發(fā)性側(cè)索硬化癥(PLS)：累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。臨床呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、肌無(wú)力、肌張力增高、痙攣性步態(tài)、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。一般少有肌萎縮，不影響感覺(jué)和植物神經(jīng)功能。若侵犯腦干的皮質(zhì)延髓束，表現(xiàn)為假性延髓麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、吞咽困難、構(gòu)音障礙；進(jìn)行性脊肌萎縮癥(PMA)：僅影響下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，錐體束、感覺(jué)和括約肌功能正常，表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢肌無(wú)力，肌肉萎縮明顯，腱反射降低，部分病例可出現(xiàn)肌束顫動(dòng)；進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)：病變累及腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。特別是延髓運(yùn)動(dòng)核�；颊叱霈F(xiàn)言語(yǔ)構(gòu)音不清、講話帶鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼及咳嗽無(wú)力等癥狀，舌肌萎縮，有纖顫，一般無(wú)肢體癥狀，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，通常在癥狀出現(xiàn)后1～3年內(nèi)由于呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡；肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累，感覺(jué)和括約肌功能正常。臨床表現(xiàn)為上、下肢肌無(wú)力、肌萎縮和肌束顫動(dòng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。其中約40～60%的患者首先出現(xiàn)上肢無(wú)力，手部肌肉萎縮，呈“鷹爪手”；約20%的患者以下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為行走困難，易跌倒；約20～25%的患者早期出現(xiàn)延髓麻痹癥狀。
, 百拇醫(yī)藥
以上4型中，ALS可作為最具代表性的一組疾病。
3、診斷及鑒別診斷
3.1診斷
3.1.1起病特點(diǎn)多發(fā)于老年前期和老年期，起病隱襲，進(jìn)展緩慢。
3.1.2癥狀及體征進(jìn)行性的肌無(wú)力、肌萎縮等上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀及體征。
3.1.3感覺(jué)系統(tǒng)正常。
3.1.4輔助檢查肌電圖(EMG)：常具有特征診斷價(jià)值。受累肌群收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位明顯減少，出現(xiàn)廣泛的正尖波、纖顫波和巨大電位，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)可輕度減慢，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)一般正常。神經(jīng)影像學(xué)：MRI檢查尤為重要。41%～60%的肌萎縮側(cè)索硬化癥的患者在質(zhì)子密度加權(quán)像能見到皮質(zhì)脊髓束，其正確率為71%～79%，特異性幾乎可達(dá)100%；在T2加權(quán)像的皮質(zhì)脊髓束信號(hào)強(qiáng)度明顯高于灰質(zhì)(常與腦脊液等信號(hào))，同時(shí)還有皮質(zhì)脊髓束增大、邊界清晰，中央前回信號(hào)強(qiáng)度減低等異常改變。
, 百拇醫(yī)藥
其他：30%病人腦脊液中可發(fā)現(xiàn)抗GM,抗體陽(yáng)性。
3.1.5排外其他因素引起的肌萎縮和無(wú)力。
3.2鑒別診斷
頸椎�。侯i椎間盤病變和椎管狹窄癥，常壓迫脊髓而出現(xiàn)類似MND的癥狀，但本病有頸部活動(dòng)受限及不同程度的感覺(jué)障礙。頸椎X攝片、CT、MRI等檢查可排外。
脊髓空洞癥和延髓空洞癥：首發(fā)癥狀也是雙手小肌肉萎縮和肌肉顫動(dòng)，也可發(fā)展為延髓麻痹，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征，但本病有節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，并可通過(guò)MRI檢查進(jìn)一步確診。
重癥肌無(wú)力：屬神經(jīng)一肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。20～50歲患病最多，表現(xiàn)為受累肌肉極易疲勞、暫時(shí)癱瘓和肌無(wú)力，疲勞后加重。眼外肌受累為最常見首發(fā)癥狀，逐步累及其他部位。65%～85%患者血清中抗乙酰膽堿抗體陰性，四肢腱反射正常。藥物試驗(yàn)：肌注新斯的明0.5～1mg，肌力可明顯進(jìn)步。
, 百拇醫(yī)藥
4、西藥治療
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病尚無(wú)特效治療，不能阻止疾病的進(jìn)展，目前正在使用和潛在治療藥物有：
4.1興奮性氨基酸拮抗劑
4.1.1力如太或稱利魯唑 是第一個(gè)獲FDA批準(zhǔn)能延長(zhǎng)ALS患者生命的治療藥物。全球兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)力如太治療組ALS患者12個(gè)月和18個(gè)月的生存率顯著高于安慰劑組，但未能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。副作用主要是肝毒作用。用法：口服50mg，每日2次。
4.1.2加巴噴丁一項(xiàng)臨床研究中，經(jīng)ALS患者口服加巴噴丁800mg，每日3次，持續(xù)6個(gè)月，顯示患者生存期延長(zhǎng)，肌
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關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元��；中西醫(yī)結(jié)合；綜述
中圖分類號(hào)：R744.8
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1007—2349(2007)05—0046—03
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)是一組原因不明、選擇性損害脊髓前角和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病。近年來(lái)對(duì)本病的基礎(chǔ)理論研究及診治方面有一些進(jìn)展，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。
1、流行病學(xué)和病因病機(jī)
1.1 流行病學(xué)本病多發(fā)于老年前期和老年期，平均年齡約61歲，多為散發(fā)性，有5～10%的病例具有家族性，多表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的特點(diǎn)�；疾÷始s為2.0/10萬(wàn)人口，男女比例約為1.98：1，死亡人數(shù)占成年人病死率1‰左右。
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1.2 病因病機(jī)本病病因和發(fā)病機(jī)制不清楚，目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：
1.2.1興奮性氨基酸毒性作用：谷氨酸(GIu)和天門冬氨酸(Asp)是腦中主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)及貯存障礙都會(huì)對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用。本病部分患者的血清和腦脊液中GIu的濃度升高。
1.2.2基因突變部分家族性本病患者存在銅/鋅超氧化物歧化酸(SOD)基因的突變，致使SOD解毒活性喪失，不能有效清除氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。用人的SOD,突發(fā)基因誘導(dǎo)產(chǎn)生的本病轉(zhuǎn)基因鼠可出現(xiàn)肌無(wú)力和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性。
1.2.3 自身免疫學(xué)說(shuō)部分患者的血清和腦脊液中存在抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)抗體和IgG免疫復(fù)合物增高現(xiàn)象。部分患者的大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓灰質(zhì)上有免疫復(fù)合物沉積、激活的T淋巴細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞大量增生。免疫抑制劑治療對(duì)部分患者有效，也從另一個(gè)角度說(shuō)明本病發(fā)生與自身免疫異常有關(guān)。
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1.2.4神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，活性降低，或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏反應(yīng)，都可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性，進(jìn)而發(fā)生MND。
1.2.5衰老學(xué)說(shuō)衰老無(wú)疑也是MND的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，本病多于中老年發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)，線粒體DNA發(fā)生缺失，點(diǎn)突變或氧化損傷，使線粒體功能進(jìn)行性下降，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性死亡。
1.2.6病毒感染有學(xué)者提出脊髓灰質(zhì)炎或灰質(zhì)炎樣病毒的慢性感染可能導(dǎo)致MND。有報(bào)道部分MND患者曾患過(guò)急性脊髓灰質(zhì)炎，多年以后發(fā)生了MND。梅毒、HIV患者也可有類似MND的表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外曾有學(xué)者試圖尋找病原體，但是無(wú)論在腦脊液還是在中樞神經(jīng)組織中，都沒(méi)有分離出特異的病毒，利用患者的腦脊液接種也沒(méi)有制造出動(dòng)物模型。
1.2.7金屬和微量元素一些患者體內(nèi)的鉛、汞、鋁以及硒、錳的含量都在正常值的上限，這些金屬離子可產(chǎn)生羥自由基，從而介導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的氧化損傷。
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國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病有一定的地區(qū)密集性，在日本、關(guān)島、新幾內(nèi)亞及西太平洋地區(qū)發(fā)病率較高，推測(cè)可能與飲水和土壤中含鈣、鎂濃度低而鋁、錳、硅等元素含量高有關(guān)。2臨床分型及表現(xiàn)
本組疾病根據(jù)病變累及神經(jīng)的分布和部位分為以下4型：原發(fā)性側(cè)索硬化癥(PLS)：累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。臨床呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、肌無(wú)力、肌張力增高、痙攣性步態(tài)、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。一般少有肌萎縮，不影響感覺(jué)和植物神經(jīng)功能。若侵犯腦干的皮質(zhì)延髓束，表現(xiàn)為假性延髓麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、吞咽困難、構(gòu)音障礙；進(jìn)行性脊肌萎縮癥(PMA)：僅影響下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，錐體束、感覺(jué)和括約肌功能正常，表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢肌無(wú)力，肌肉萎縮明顯，腱反射降低，部分病例可出現(xiàn)肌束顫動(dòng)；進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)：病變累及腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。特別是延髓運(yùn)動(dòng)核�；颊叱霈F(xiàn)言語(yǔ)構(gòu)音不清、講話帶鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼及咳嗽無(wú)力等癥狀，舌肌萎縮，有纖顫，一般無(wú)肢體癥狀，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，通常在癥狀出現(xiàn)后1～3年內(nèi)由于呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡；肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累，感覺(jué)和括約肌功能正常。臨床表現(xiàn)為上、下肢肌無(wú)力、肌萎縮和肌束顫動(dòng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。其中約40～60%的患者首先出現(xiàn)上肢無(wú)力，手部肌肉萎縮，呈“鷹爪手”；約20%的患者以下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為行走困難，易跌倒；約20～25%的患者早期出現(xiàn)延髓麻痹癥狀。
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以上4型中，ALS可作為最具代表性的一組疾病。
3、診斷及鑒別診斷
3.1診斷
3.1.1起病特點(diǎn)多發(fā)于老年前期和老年期，起病隱襲，進(jìn)展緩慢。
3.1.2癥狀及體征進(jìn)行性的肌無(wú)力、肌萎縮等上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀及體征。
3.1.3感覺(jué)系統(tǒng)正常。
3.1.4輔助檢查肌電圖(EMG)：常具有特征診斷價(jià)值。受累肌群收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位明顯減少，出現(xiàn)廣泛的正尖波、纖顫波和巨大電位，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)可輕度減慢，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)一般正常。神經(jīng)影像學(xué)：MRI檢查尤為重要。41%～60%的肌萎縮側(cè)索硬化癥的患者在質(zhì)子密度加權(quán)像能見到皮質(zhì)脊髓束，其正確率為71%～79%，特異性幾乎可達(dá)100%；在T2加權(quán)像的皮質(zhì)脊髓束信號(hào)強(qiáng)度明顯高于灰質(zhì)(常與腦脊液等信號(hào))，同時(shí)還有皮質(zhì)脊髓束增大、邊界清晰，中央前回信號(hào)強(qiáng)度減低等異常改變。
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其他：30%病人腦脊液中可發(fā)現(xiàn)抗GM,抗體陽(yáng)性。
3.1.5排外其他因素引起的肌萎縮和無(wú)力。
3.2鑒別診斷
頸椎�。侯i椎間盤病變和椎管狹窄癥，常壓迫脊髓而出現(xiàn)類似MND的癥狀，但本病有頸部活動(dòng)受限及不同程度的感覺(jué)障礙。頸椎X攝片、CT、MRI等檢查可排外。
脊髓空洞癥和延髓空洞癥：首發(fā)癥狀也是雙手小肌肉萎縮和肌肉顫動(dòng)，也可發(fā)展為延髓麻痹，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征，但本病有節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，并可通過(guò)MRI檢查進(jìn)一步確診。
重癥肌無(wú)力：屬神經(jīng)一肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。20～50歲患病最多，表現(xiàn)為受累肌肉極易疲勞、暫時(shí)癱瘓和肌無(wú)力，疲勞后加重。眼外肌受累為最常見首發(fā)癥狀，逐步累及其他部位。65%～85%患者血清中抗乙酰膽堿抗體陰性，四肢腱反射正常。藥物試驗(yàn)：肌注新斯的明0.5～1mg，肌力可明顯進(jìn)步。
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4、西藥治療
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病尚無(wú)特效治療，不能阻止疾病的進(jìn)展，目前正在使用和潛在治療藥物有：
4.1興奮性氨基酸拮抗劑
4.1.1力如太或稱利魯唑 是第一個(gè)獲FDA批準(zhǔn)能延長(zhǎng)ALS患者生命的治療藥物。全球兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)力如太治療組ALS患者12個(gè)月和18個(gè)月的生存率顯著高于安慰劑組，但未能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。副作用主要是肝毒作用。用法：口服50mg，每日2次。
4.1.2加巴噴丁一項(xiàng)臨床研究中，經(jīng)ALS患者口服加巴噴丁800mg，每日3次，持續(xù)6個(gè)月，顯示患者生存期延長(zhǎng)，肌
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