淺談肝脾腎同調(diào)論治化療后嘔吐(1)
摘要：化療后嘔吐是化療病人最常見的不良反應(yīng)之一，總體發(fā)生率約為70%～80%，嚴(yán)重影響患者治療耐受性和依從性。中醫(yī)藥治療化療后嘔吐具有獨(dú)特優(yōu)勢，眾多醫(yī)家通過辨證施治，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，收獲臨床效價(jià)頗豐。筆者擬在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出從肝、脾、腎著手治療化療后嘔吐，以期達(dá)到腎固、脾運(yùn)、胃和、木達(dá)的生理平衡狀態(tài)，使化療嘔吐得止。
關(guān)鍵詞：化療后嘔吐;治療;肝脾腎
中圖分類號(hào)：R256.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349(2018)08-0012-04
腫瘤作為一種嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病，已成為21世紀(jì)人類的第一殺手，并成為全球最大的公共衛(wèi)生問題[1]。對于腫瘤的治療人類還處于不斷探索當(dāng)中，其中化療作為主要手段之一被廣泛應(yīng)用于臨床，然而化療在延長患者生存時(shí)間的同時(shí)，也帶來了眾多的毒副反應(yīng)。其中嘔吐為最常見反應(yīng)之一，不僅給患者造成脫水、電解質(zhì)紊亂等身體負(fù)擔(dān)，還給患者帶來煩躁、畏懼等心理負(fù)擔(dān)，不利于治療的繼續(xù)進(jìn)行。
從中醫(yī)角度來看，化療后嘔吐從癥狀和體征可以歸為“嘔吐”、“反胃”等范疇�，F(xiàn)代多認(rèn)為化療藥物引起的嘔吐以“藥毒”所傷而致。本文認(rèn)為化療嘔吐乃“藥毒”所致毋庸置疑，病性屬“本虛”，但“虛”之病位當(dāng)明確。其次化療嘔吐當(dāng)有多臟腑參與，與其生理病理聯(lián)系密切相關(guān)，且氣機(jī)暢達(dá)與否也扮演著重要角色，中醫(yī)治療干預(yù)過程中應(yīng)顧此及彼以達(dá)到恢復(fù)脾胃功能而止嘔。
1 化療后嘔吐的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)
1.1 西醫(yī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看化療后嘔吐的機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚沒有明確定論。從目前研究來看，主要經(jīng)過三條途徑[2]。第一，化療藥物損傷胃腸粘膜后刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT等物質(zhì)，通過嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，與迷走神經(jīng)上的相關(guān)受體結(jié)合，迷走神經(jīng)沖動(dòng)投射至迷走神經(jīng)背核復(fù)合體，從而引起嘔吐。第二，化療藥及代謝產(chǎn)物通過血腦屏障薄弱區(qū)刺激催吐化學(xué)感受區(qū)一系列受體而引起嘔吐。第三，感覺心理因素直接刺激大腦皮質(zhì)通路，傳遞信息至延髓嘔吐中樞，從而引發(fā)嘔吐。西醫(yī)治療主要通過阻滯多巴胺受體、5-HT受體、NK-1受體及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來達(dá)到止吐效果。
1.2 中醫(yī) 中醫(yī)可把化療后嘔吐歸為“嘔吐”病證，《內(nèi)經(jīng)》闡釋了嘔吐乃是陽明氣逆所致，其病位在于脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關(guān)[3]。如《靈樞·經(jīng)脈》稱“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆”�！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“足太陰之脈挾咽連舌本，散舌下。其支者復(fù)從胃別上隔注心中，是動(dòng)則病舌本，強(qiáng)食則嘔”�！端貑枴へ收撈吩弧吧訇庁誓�，虛滿嘔變”。指明了嘔吐發(fā)病的相關(guān)臟腑病位和機(jī)理�，F(xiàn)代醫(yī)家普遍以為外來藥毒之邪損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，運(yùn)化失職，胃氣上逆發(fā)為嘔吐。其中胃失和降，胃氣上逆是化療引起惡心嘔吐的病機(jī)關(guān)鍵。并在健脾和胃降逆的同時(shí)從補(bǔ)脾益腎、疏肝利膽、化濕消痰等方面著手論治。
2 肝、脾、腎生理病理聯(lián)系密切
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之臟腑，不單指其解剖結(jié)構(gòu)，更多指它的生理功能，《靈樞·本臟》曰：“五臟者，所以藏精血?dú)饣昶钦咭病弊钤珀U述了五臟生理功能，五臟堅(jiān)實(shí)，精氣充沛，則人無病。且臟腑之間生理病理密切聯(lián)系，如提出“五臟相通，移皆有次”和“十二臟相使”等理論。《金匱要略》以臟腑論雜病尤其強(qiáng)調(diào)五臟之病“相傳”，并發(fā)揮為“治未病”理論�！段暹\(yùn)行大論》曰“氣有余，則制己所勝而侮所不勝其不及”，《六微旨大論》曰“氣有勝復(fù)，勝復(fù)之作，有德有化，有用有變，變則邪氣居之”結(jié)合五行學(xué)說闡述了乘侮、勝復(fù)理論，增強(qiáng)了其在醫(yī)學(xué)上的解釋能力。故人體臟腑相互溝通聯(lián)系構(gòu)成有機(jī)整體，臟腑溝通平衡被打破，人即呈現(xiàn)病理狀態(tài)。嘔吐本屬脾胃病，尤與肝腎密切相關(guān)。肝為剛臟，具升發(fā)、條達(dá)之性，五行屬“木”。脾為“中土”，具生化、承載、受納特性，為“后天之本”。腎五行屬“水”，水曰潤下，藏先天之精，主生殖，故為“先天之本”。三者生理病理關(guān)系緊密相互影響。脾土運(yùn)化水谷功能的正常發(fā)揮需肝木之疏泄而得健運(yùn)，所謂“土得木而達(dá)”;脾失健運(yùn)，影響肝之疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”。肝木生于腎水，所謂“精血同源”;腎水不能滋養(yǎng)肝木，此乃“水不涵木”。腎為一身之陽，溫煦脾土，化生氣血;脾病土濕，腎水泛濫，曰“土不制水”。三者猶如自然界中水源、土地、樹木。樹木生長于土地，且需要水來澆灌才能生長萬物生長，生機(jī)勃勃[4]。故肝、脾、腎三者生理上關(guān)系密切，病理上互相影響，三者協(xié)調(diào)，人體乃能“陰平陽秘”。
3 肝脾腎之于化療嘔吐的治療
3.1 從肝脾腎論治古今應(yīng)用廣泛 對于化療后嘔吐施治中醫(yī)藥方面可謂“百家爭鳴”。古時(shí)雖無化療后嘔吐說法，但可從 “嘔吐”病證論述。《內(nèi)經(jīng)》介紹了嘔吐治則治法，認(rèn)為本證主證在脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關(guān)，對后世在嘔吐治療上的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于嘔吐治療以刺少陽血絡(luò)，以閉膽逆，卻調(diào)其虛實(shí)，以去其邪。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)辯證體系論治嘔吐，指出與肝脾腎臟腑病位密切相關(guān)，對后世醫(yī)家在嘔吐辯證有影響意義。如指出太陰虛寒嘔吐，治宜溫中健脾燥濕之理中湯。少陰病嘔吐選用四逆湯、通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯回陽救逆，宣通上下。而厥陰嘔吐：“蛔厥者，烏梅丸主之”�！秶�(yán)氏濟(jì)生方》指出嘔吐患者為憂、愁、思、慮、悲、恐、驚七情所傷，氣郁于中，則生嘔吐之病，其兼證或有寒熱、眩暈、痞滿，不進(jìn)飲食等，其治療乃大藿香散。虞氏《醫(yī)學(xué)正傳》指出肝木乘脾嘔吐的辨證要點(diǎn)在于病人出現(xiàn)“脅痛或脾痛，右關(guān)脈弦，嘔吐不已”癥狀，可用金花丸、抑青丸等為主方。張景岳治療嘔吐投以姜附，并人參、熟地，則顧護(hù)脾腎之氣。陳士鐸除考慮脾胃外，還尤重腎命，故曰“治吐不治腎，未窺見病之根也”。除此之外還有其余諸多醫(yī)家在嘔吐論治當(dāng)中從肝、脾、腎三臟著手，對嘔吐治療的發(fā)展作出重要鋪墊和貢獻(xiàn)。
當(dāng)代臨床工作者在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，積極探索與實(shí)踐，豐富了相關(guān)治療方面的成果。如重視脾胃升降功能在治療中的作用，孫明令[5]提出化療嘔吐病機(jī)為化療藥物傷及脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃失和降、痰濁內(nèi)阻所致，治療上應(yīng)以益氣健脾、和胃降逆為主。同時(shí)也有醫(yī)家注意到調(diào)理肝膽氣機(jī)在治療中的作用，如趙遠(yuǎn)紅[6]稱情志不遂、肝郁氣滯貫穿各類腫瘤發(fā)病始終，在胃氣失和，胃虛氣逆的同時(shí)存在肝胃不和，郁熱傷絡(luò)，故治以清心抑肝扶脾、和胃降逆止嘔，緩解了上消化道癥狀，增強(qiáng)了患者耐受性。關(guān)于從腎論治也有相關(guān)研究及臨床應(yīng)用，肖沖等[7]認(rèn)為腎虛生痰、痰隨氣逆升于腦，導(dǎo)致胃為腎之關(guān)門不利是嘔吐發(fā)生的關(guān)鍵。故治宜以溫腎化痰首當(dāng)其沖，兼以健脾和胃。姚德蛟[8]指出藥毒攻伐脾胃，正氣耗傷，健運(yùn)失司，氣機(jī)阻滯，胃氣上逆而作嘔，“腎為胃之關(guān)”，毒物入臟入腑，傷及脾胃，久之及腎，予脾腎合劑治療不僅惡心、嘔吐反應(yīng)減輕，還通過實(shí)驗(yàn)證明脾腎合劑聯(lián)合格拉司瓊，能夠顯著降低腦干中5-羥色胺(5-HT)及多巴胺(DA)水平。由此觀之臨床上古今醫(yī)家對嘔吐病癥考慮往肝、脾(胃)、腎方面入手，應(yīng)用廣泛，把握補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)暢氣機(jī)，以平衡臟腑生理功能，多獲奇效，論證了從此肝脾腎論治化療嘔吐的正確性和必要性。, 百拇醫(yī)藥(陳成 姚德蛟)
關(guān)鍵詞：化療后嘔吐;治療;肝脾腎
中圖分類號(hào)：R256.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349(2018)08-0012-04
腫瘤作為一種嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病，已成為21世紀(jì)人類的第一殺手，并成為全球最大的公共衛(wèi)生問題[1]。對于腫瘤的治療人類還處于不斷探索當(dāng)中，其中化療作為主要手段之一被廣泛應(yīng)用于臨床，然而化療在延長患者生存時(shí)間的同時(shí)，也帶來了眾多的毒副反應(yīng)。其中嘔吐為最常見反應(yīng)之一，不僅給患者造成脫水、電解質(zhì)紊亂等身體負(fù)擔(dān)，還給患者帶來煩躁、畏懼等心理負(fù)擔(dān)，不利于治療的繼續(xù)進(jìn)行。
從中醫(yī)角度來看，化療后嘔吐從癥狀和體征可以歸為“嘔吐”、“反胃”等范疇�，F(xiàn)代多認(rèn)為化療藥物引起的嘔吐以“藥毒”所傷而致。本文認(rèn)為化療嘔吐乃“藥毒”所致毋庸置疑，病性屬“本虛”，但“虛”之病位當(dāng)明確。其次化療嘔吐當(dāng)有多臟腑參與，與其生理病理聯(lián)系密切相關(guān)，且氣機(jī)暢達(dá)與否也扮演著重要角色，中醫(yī)治療干預(yù)過程中應(yīng)顧此及彼以達(dá)到恢復(fù)脾胃功能而止嘔。
1 化療后嘔吐的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)
1.1 西醫(yī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看化療后嘔吐的機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚沒有明確定論。從目前研究來看，主要經(jīng)過三條途徑[2]。第一，化療藥物損傷胃腸粘膜后刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT等物質(zhì)，通過嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，與迷走神經(jīng)上的相關(guān)受體結(jié)合，迷走神經(jīng)沖動(dòng)投射至迷走神經(jīng)背核復(fù)合體，從而引起嘔吐。第二，化療藥及代謝產(chǎn)物通過血腦屏障薄弱區(qū)刺激催吐化學(xué)感受區(qū)一系列受體而引起嘔吐。第三，感覺心理因素直接刺激大腦皮質(zhì)通路，傳遞信息至延髓嘔吐中樞，從而引發(fā)嘔吐。西醫(yī)治療主要通過阻滯多巴胺受體、5-HT受體、NK-1受體及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來達(dá)到止吐效果。
1.2 中醫(yī) 中醫(yī)可把化療后嘔吐歸為“嘔吐”病證，《內(nèi)經(jīng)》闡釋了嘔吐乃是陽明氣逆所致，其病位在于脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關(guān)[3]。如《靈樞·經(jīng)脈》稱“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆”�！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“足太陰之脈挾咽連舌本，散舌下。其支者復(fù)從胃別上隔注心中，是動(dòng)則病舌本，強(qiáng)食則嘔”�！端貑枴へ收撈吩弧吧訇庁誓�，虛滿嘔變”。指明了嘔吐發(fā)病的相關(guān)臟腑病位和機(jī)理�，F(xiàn)代醫(yī)家普遍以為外來藥毒之邪損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，運(yùn)化失職，胃氣上逆發(fā)為嘔吐。其中胃失和降，胃氣上逆是化療引起惡心嘔吐的病機(jī)關(guān)鍵。并在健脾和胃降逆的同時(shí)從補(bǔ)脾益腎、疏肝利膽、化濕消痰等方面著手論治。
2 肝、脾、腎生理病理聯(lián)系密切
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之臟腑，不單指其解剖結(jié)構(gòu)，更多指它的生理功能，《靈樞·本臟》曰：“五臟者，所以藏精血?dú)饣昶钦咭病弊钤珀U述了五臟生理功能，五臟堅(jiān)實(shí)，精氣充沛，則人無病。且臟腑之間生理病理密切聯(lián)系，如提出“五臟相通，移皆有次”和“十二臟相使”等理論。《金匱要略》以臟腑論雜病尤其強(qiáng)調(diào)五臟之病“相傳”，并發(fā)揮為“治未病”理論�！段暹\(yùn)行大論》曰“氣有余，則制己所勝而侮所不勝其不及”，《六微旨大論》曰“氣有勝復(fù)，勝復(fù)之作，有德有化，有用有變，變則邪氣居之”結(jié)合五行學(xué)說闡述了乘侮、勝復(fù)理論，增強(qiáng)了其在醫(yī)學(xué)上的解釋能力。故人體臟腑相互溝通聯(lián)系構(gòu)成有機(jī)整體，臟腑溝通平衡被打破，人即呈現(xiàn)病理狀態(tài)。嘔吐本屬脾胃病，尤與肝腎密切相關(guān)。肝為剛臟，具升發(fā)、條達(dá)之性，五行屬“木”。脾為“中土”，具生化、承載、受納特性，為“后天之本”。腎五行屬“水”，水曰潤下，藏先天之精，主生殖，故為“先天之本”。三者生理病理關(guān)系緊密相互影響。脾土運(yùn)化水谷功能的正常發(fā)揮需肝木之疏泄而得健運(yùn)，所謂“土得木而達(dá)”;脾失健運(yùn)，影響肝之疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”。肝木生于腎水，所謂“精血同源”;腎水不能滋養(yǎng)肝木，此乃“水不涵木”。腎為一身之陽，溫煦脾土，化生氣血;脾病土濕，腎水泛濫，曰“土不制水”。三者猶如自然界中水源、土地、樹木。樹木生長于土地，且需要水來澆灌才能生長萬物生長，生機(jī)勃勃[4]。故肝、脾、腎三者生理上關(guān)系密切，病理上互相影響，三者協(xié)調(diào)，人體乃能“陰平陽秘”。
3 肝脾腎之于化療嘔吐的治療
3.1 從肝脾腎論治古今應(yīng)用廣泛 對于化療后嘔吐施治中醫(yī)藥方面可謂“百家爭鳴”。古時(shí)雖無化療后嘔吐說法，但可從 “嘔吐”病證論述。《內(nèi)經(jīng)》介紹了嘔吐治則治法，認(rèn)為本證主證在脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關(guān)，對后世在嘔吐治療上的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于嘔吐治療以刺少陽血絡(luò)，以閉膽逆，卻調(diào)其虛實(shí)，以去其邪。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)辯證體系論治嘔吐，指出與肝脾腎臟腑病位密切相關(guān)，對后世醫(yī)家在嘔吐辯證有影響意義。如指出太陰虛寒嘔吐，治宜溫中健脾燥濕之理中湯。少陰病嘔吐選用四逆湯、通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯回陽救逆，宣通上下。而厥陰嘔吐：“蛔厥者，烏梅丸主之”�！秶�(yán)氏濟(jì)生方》指出嘔吐患者為憂、愁、思、慮、悲、恐、驚七情所傷，氣郁于中，則生嘔吐之病，其兼證或有寒熱、眩暈、痞滿，不進(jìn)飲食等，其治療乃大藿香散。虞氏《醫(yī)學(xué)正傳》指出肝木乘脾嘔吐的辨證要點(diǎn)在于病人出現(xiàn)“脅痛或脾痛，右關(guān)脈弦，嘔吐不已”癥狀，可用金花丸、抑青丸等為主方。張景岳治療嘔吐投以姜附，并人參、熟地，則顧護(hù)脾腎之氣。陳士鐸除考慮脾胃外，還尤重腎命，故曰“治吐不治腎，未窺見病之根也”。除此之外還有其余諸多醫(yī)家在嘔吐論治當(dāng)中從肝、脾、腎三臟著手，對嘔吐治療的發(fā)展作出重要鋪墊和貢獻(xiàn)。
當(dāng)代臨床工作者在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，積極探索與實(shí)踐，豐富了相關(guān)治療方面的成果。如重視脾胃升降功能在治療中的作用，孫明令[5]提出化療嘔吐病機(jī)為化療藥物傷及脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃失和降、痰濁內(nèi)阻所致，治療上應(yīng)以益氣健脾、和胃降逆為主。同時(shí)也有醫(yī)家注意到調(diào)理肝膽氣機(jī)在治療中的作用，如趙遠(yuǎn)紅[6]稱情志不遂、肝郁氣滯貫穿各類腫瘤發(fā)病始終，在胃氣失和，胃虛氣逆的同時(shí)存在肝胃不和，郁熱傷絡(luò)，故治以清心抑肝扶脾、和胃降逆止嘔，緩解了上消化道癥狀，增強(qiáng)了患者耐受性。關(guān)于從腎論治也有相關(guān)研究及臨床應(yīng)用，肖沖等[7]認(rèn)為腎虛生痰、痰隨氣逆升于腦，導(dǎo)致胃為腎之關(guān)門不利是嘔吐發(fā)生的關(guān)鍵。故治宜以溫腎化痰首當(dāng)其沖，兼以健脾和胃。姚德蛟[8]指出藥毒攻伐脾胃，正氣耗傷，健運(yùn)失司，氣機(jī)阻滯，胃氣上逆而作嘔，“腎為胃之關(guān)”，毒物入臟入腑，傷及脾胃，久之及腎，予脾腎合劑治療不僅惡心、嘔吐反應(yīng)減輕，還通過實(shí)驗(yàn)證明脾腎合劑聯(lián)合格拉司瓊，能夠顯著降低腦干中5-羥色胺(5-HT)及多巴胺(DA)水平。由此觀之臨床上古今醫(yī)家對嘔吐病癥考慮往肝、脾(胃)、腎方面入手，應(yīng)用廣泛，把握補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)暢氣機(jī)，以平衡臟腑生理功能，多獲奇效，論證了從此肝脾腎論治化療嘔吐的正確性和必要性。, 百拇醫(yī)藥(陳成 姚德蛟)
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