分期雜交手術治療感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成的臨床體會(1)
摘要：感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成非常罕見。本文報道2例感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成病例的診治經(jīng)過，結合相關文獻回顧展開討論。
關鍵詞：動脈瘤感染性心內膜炎腔內修復
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801(2012)11-0006-02
感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)繼發(fā)感染性動脈瘤(mycotic aneurysm，MA)形成由Osler于1885年首次報道，認為在感染性心內膜炎的基礎上，繼發(fā)感染性栓子(通常為贅生物)脫落并種植于血管壁，引起血管壁炎性、滲出性改變，繼而出現(xiàn)血管內膜局部壞死、管壁破壞，最終形成感染性動脈瘤，又稱假性動脈瘤，其發(fā)病率約為2%-3%。感染性心內膜炎繼發(fā)感染性股動脈瘤形成自1970年至今僅國外報道4例。本文報道2例感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成的診治經(jīng)過。
, 百拇醫(yī)藥
1病例資料
病例1：患者，男性，40歲，因“發(fā)熱、干咳2周”入院。2周前出現(xiàn)發(fā)熱干咳，體溫39.5℃，4天前出現(xiàn)左側腹股溝脹痛，我院心超提示：亞急性感染性心內膜炎，二尖瓣前葉贅生物形成。下肢血管B超提示：左股動脈假性動脈瘤形成。診斷：①亞急性感染性心內膜炎二尖瓣前葉贅生物形；②左股動脈假性動脈瘤。予抗炎、消腫等治療，患者腹股溝脹痛好轉，體溫恢復正常，常規(guī)抗感染治療4周后行二尖瓣置換術，術后予以抗炎、抗凝治療，患者無發(fā)熱等不適。2月后復診，行股動脈造影+動脈瘤腔內修復術：采用Seldinger技術穿刺右股動脈，置入血管鞘，豬尾導管雙髂動脈造影顯示：左髂股動脈交界處假性動脈瘤，左股淺動
脈閉塞，導管導絲結合通過左股淺動脈閉塞處，予5mm×12mm球囊擴張股淺動脈閉塞處，放置6mm×60mm覆膜支架一枚，造影示支架遠端股淺動脈略狹窄，再植入6mm×40mm裸支架一枚，造影顯示下肢血流恢復通暢。術后復查下肢血管CTA顯示：左股動脈支架術后改變。術后隨訪18個月，患者恢復可。
, 百拇醫(yī)藥
病例2：患者，男，49歲，因“畏寒發(fā)熱”10天入院。10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.1×109/L，中性粒細胞(%)93.4%；肺部CT示：兩肺感染首先考慮。心超示：感染性心內膜炎，二尖瓣前葉贅生物伴返流(中重度)，心包積液。診斷：①感染性心內膜炎二尖瓣前葉贅生物伴返流(中重度)；②肺部感染。予抗炎治療，患者仍有發(fā)熱，入院1周出現(xiàn)右足背動脈搏動減弱，行下肢血管CTA提示：右側髂總、前外、髂內動脈起始部及股動脈起始部栓塞；兩側小腿動脈起始部閉塞；左下肢股動脈起始段假性動脈瘤形成。同日突發(fā)血氧飽和度進行性下降，考慮“急性呼吸衰竭”，急診行二尖瓣置換術。術后繼續(xù)予抗炎、抗凝治療，體溫正常6周行右股動脈切開取栓+左股動脈瘤腔內修復術：右腹股溝切口，游離并切開右股動脈，F(xiàn)ogarty導管逆行取栓，取出大量膿性栓子，造影提示右下肢血流恢復通暢。隨后，導絲導管配合從右股動脈切口處進入左股動脈，造影見左股動脈近端一大小約3cm×3cm動脈瘤。定位后放置8mm×60mm覆膜支架一枚，造影顯示股動脈血管通暢，動脈瘤完全隔絕。術后隨訪10個月，患者恢復可。
, http://www.www.srpcoatings.com
2討論
感染性動脈瘤最常累及顱內動脈(65%)，其次為內臟動脈及胸腹主動脈，累及肢體動脈少見。感染性心內膜炎繼發(fā)感染性股動脈瘤形成十分罕見，本文作者以“endocarditis aneurysm femoral”為檢索詞，檢索PubMed上1970年至2012年期間相關文獻，共有4篇個案報道[1-4]。本文結合相關文獻，就感染性心內膜炎繼發(fā)肢體動脈感染性動脈瘤形成的治療展開討論。
1998年Semba[5]首次報道使用動脈瘤血管腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)治療感染性主動脈瘤患者，近年來時有報道EVAR在主動脈[6]、肢體動脈[5]感染性動脈瘤中的應用。針對感染性心內膜炎繼發(fā)的肢體動脈感染性動脈瘤患者，常合并心功能不全，尤其適合EVAR。值得注意的是，感染性動脈瘤患者血管本身存在炎癥，將人工支架植入到感染環(huán)境中，違反醫(yī)療常規(guī)，患者一旦發(fā)生術后感染，預后極差。Kan[6]對應用EVAR治療主動脈感染性主動脈瘤的文獻進行回顧分析：其術后30天生存率為90%，2年生存率為82%，但術后持續(xù)感染者(23%)的1年生存率僅為39%。支持者認為圍手術期根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結果合理使用抗生素可有效控制感染。藥物支架可提高手術成功率[7]。部分學者認為血培養(yǎng)陰性后行EVAR是安全可行的[8]。
, 百拇醫(yī)藥
目前尚無EVAR用于治療繼發(fā)于感染性心內膜炎的感染性股動脈瘤的文獻報道。既往4例感染性心內膜炎繼發(fā)感染性股動脈瘤形成的報道中，心臟及動脈瘤均行傳統(tǒng)開放手術。本文2例患者均在心臟手術后行EVAR(其中1例同時行右側股動脈切開取栓)，手術效果滿意，術后積極抗感染4周，未發(fā)生局部或全身感染。綜合文獻及本文2例病例治療體會，繼發(fā)于感染性心內膜炎的肢體動脈感染性動脈瘤的治療可考慮首選EVAR，治療成功關鍵在于圍手術期是否積極有效控制感染。具體術前抗感染治療時間臨床上尚無統(tǒng)一標準。關于EVAR術后抗感染時間，一般認為可考慮使用靜脈抗生素2-8周。
感染性心內膜炎繼發(fā)感染性動脈瘤形成是心血管外科領域的治療難點。本文報道2例感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成病例的診治經(jīng)過，并回顧相關文獻進行探討，希望能給廣大臨床醫(yī)生提供參考。
參考文獻
[1]Shinonaga M， Yamamoto K， Matsubara H， et al. Simultaneous mitral valve replacement and bypass grafting for mycotic aneurysm of the femoral artery during the active phase of infective endocarditis： a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2001 Dec， 7(6)：381-3, 百拇醫(yī)藥(俞冊硯 姜力駿 倪一鳴)
關鍵詞：動脈瘤感染性心內膜炎腔內修復
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801(2012)11-0006-02
感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)繼發(fā)感染性動脈瘤(mycotic aneurysm，MA)形成由Osler于1885年首次報道，認為在感染性心內膜炎的基礎上，繼發(fā)感染性栓子(通常為贅生物)脫落并種植于血管壁，引起血管壁炎性、滲出性改變，繼而出現(xiàn)血管內膜局部壞死、管壁破壞，最終形成感染性動脈瘤，又稱假性動脈瘤，其發(fā)病率約為2%-3%。感染性心內膜炎繼發(fā)感染性股動脈瘤形成自1970年至今僅國外報道4例。本文報道2例感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成的診治經(jīng)過。
, 百拇醫(yī)藥
1病例資料
病例1：患者，男性，40歲，因“發(fā)熱、干咳2周”入院。2周前出現(xiàn)發(fā)熱干咳，體溫39.5℃，4天前出現(xiàn)左側腹股溝脹痛，我院心超提示：亞急性感染性心內膜炎，二尖瓣前葉贅生物形成。下肢血管B超提示：左股動脈假性動脈瘤形成。診斷：①亞急性感染性心內膜炎二尖瓣前葉贅生物形；②左股動脈假性動脈瘤。予抗炎、消腫等治療，患者腹股溝脹痛好轉，體溫恢復正常，常規(guī)抗感染治療4周后行二尖瓣置換術，術后予以抗炎、抗凝治療，患者無發(fā)熱等不適。2月后復診，行股動脈造影+動脈瘤腔內修復術：采用Seldinger技術穿刺右股動脈，置入血管鞘，豬尾導管雙髂動脈造影顯示：左髂股動脈交界處假性動脈瘤，左股淺動
脈閉塞，導管導絲結合通過左股淺動脈閉塞處，予5mm×12mm球囊擴張股淺動脈閉塞處，放置6mm×60mm覆膜支架一枚，造影示支架遠端股淺動脈略狹窄，再植入6mm×40mm裸支架一枚，造影顯示下肢血流恢復通暢。術后復查下肢血管CTA顯示：左股動脈支架術后改變。術后隨訪18個月，患者恢復可。
, 百拇醫(yī)藥
病例2：患者，男，49歲，因“畏寒發(fā)熱”10天入院。10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.1×109/L，中性粒細胞(%)93.4%；肺部CT示：兩肺感染首先考慮。心超示：感染性心內膜炎，二尖瓣前葉贅生物伴返流(中重度)，心包積液。診斷：①感染性心內膜炎二尖瓣前葉贅生物伴返流(中重度)；②肺部感染。予抗炎治療，患者仍有發(fā)熱，入院1周出現(xiàn)右足背動脈搏動減弱，行下肢血管CTA提示：右側髂總、前外、髂內動脈起始部及股動脈起始部栓塞；兩側小腿動脈起始部閉塞；左下肢股動脈起始段假性動脈瘤形成。同日突發(fā)血氧飽和度進行性下降，考慮“急性呼吸衰竭”，急診行二尖瓣置換術。術后繼續(xù)予抗炎、抗凝治療，體溫正常6周行右股動脈切開取栓+左股動脈瘤腔內修復術：右腹股溝切口，游離并切開右股動脈，F(xiàn)ogarty導管逆行取栓，取出大量膿性栓子，造影提示右下肢血流恢復通暢。隨后，導絲導管配合從右股動脈切口處進入左股動脈，造影見左股動脈近端一大小約3cm×3cm動脈瘤。定位后放置8mm×60mm覆膜支架一枚，造影顯示股動脈血管通暢，動脈瘤完全隔絕。術后隨訪10個月，患者恢復可。
, http://www.www.srpcoatings.com
2討論
感染性動脈瘤最常累及顱內動脈(65%)，其次為內臟動脈及胸腹主動脈，累及肢體動脈少見。感染性心內膜炎繼發(fā)感染性股動脈瘤形成十分罕見，本文作者以“endocarditis aneurysm femoral”為檢索詞，檢索PubMed上1970年至2012年期間相關文獻，共有4篇個案報道[1-4]。本文結合相關文獻，就感染性心內膜炎繼發(fā)肢體動脈感染性動脈瘤形成的治療展開討論。
1998年Semba[5]首次報道使用動脈瘤血管腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)治療感染性主動脈瘤患者，近年來時有報道EVAR在主動脈[6]、肢體動脈[5]感染性動脈瘤中的應用。針對感染性心內膜炎繼發(fā)的肢體動脈感染性動脈瘤患者，常合并心功能不全，尤其適合EVAR。值得注意的是，感染性動脈瘤患者血管本身存在炎癥，將人工支架植入到感染環(huán)境中，違反醫(yī)療常規(guī)，患者一旦發(fā)生術后感染，預后極差。Kan[6]對應用EVAR治療主動脈感染性主動脈瘤的文獻進行回顧分析：其術后30天生存率為90%，2年生存率為82%，但術后持續(xù)感染者(23%)的1年生存率僅為39%。支持者認為圍手術期根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結果合理使用抗生素可有效控制感染。藥物支架可提高手術成功率[7]。部分學者認為血培養(yǎng)陰性后行EVAR是安全可行的[8]。
, 百拇醫(yī)藥
目前尚無EVAR用于治療繼發(fā)于感染性心內膜炎的感染性股動脈瘤的文獻報道。既往4例感染性心內膜炎繼發(fā)感染性股動脈瘤形成的報道中，心臟及動脈瘤均行傳統(tǒng)開放手術。本文2例患者均在心臟手術后行EVAR(其中1例同時行右側股動脈切開取栓)，手術效果滿意，術后積極抗感染4周，未發(fā)生局部或全身感染。綜合文獻及本文2例病例治療體會，繼發(fā)于感染性心內膜炎的肢體動脈感染性動脈瘤的治療可考慮首選EVAR，治療成功關鍵在于圍手術期是否積極有效控制感染。具體術前抗感染治療時間臨床上尚無統(tǒng)一標準。關于EVAR術后抗感染時間，一般認為可考慮使用靜脈抗生素2-8周。
感染性心內膜炎繼發(fā)感染性動脈瘤形成是心血管外科領域的治療難點。本文報道2例感染性心內膜炎繼發(fā)股動脈感染性動脈瘤形成病例的診治經(jīng)過，并回顧相關文獻進行探討，希望能給廣大臨床醫(yī)生提供參考。
參考文獻
[1]Shinonaga M， Yamamoto K， Matsubara H， et al. Simultaneous mitral valve replacement and bypass grafting for mycotic aneurysm of the femoral artery during the active phase of infective endocarditis： a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2001 Dec， 7(6)：381-3, 百拇醫(yī)藥(俞冊硯 姜力駿 倪一鳴)
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 心血管科 > 感染性心內膜炎