舒張性心力衰竭的中西醫(yī)診治現(xiàn)狀及進(jìn)展(1)
中圖分類(lèi)號(hào)：R5416 R256.2
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1672—1349(2007)05—0425—03
1 舒張性心力衰竭的研究現(xiàn)狀
心力衰竭幾乎是所有器質(zhì)性心臟病發(fā)展的最終歸宿。其臨床發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，一直以來(lái)都受到普遍的重視，也是目前重點(diǎn)研究的醫(yī)學(xué)難題之一。在大量的研究結(jié)果中，我們不難發(fā)現(xiàn)，由于臨床上以收縮性心力衰竭(systolic heart failure，SHF)多見(jiàn)，并且單純的舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)臨床癥狀不明顯，肺阻性充血程度往往不重，所以研究的重心自然偏向了收縮性心力衰竭。然而，臨床上40%的心力衰竭屬于DHF，并且常發(fā)生于心力衰竭的早期且早于收縮功能障礙出現(xiàn)，舒張性心力衰竭病人常無(wú)癥狀，易誤診。因此，單純性舒張功能障礙所致的心力衰竭日益成為中西醫(yī)臨床研究的熱點(diǎn)。
, 百拇醫(yī)藥
中醫(yī)藥在防治心力衰竭方面做了大量的工作，也取得了令人矚目的成績(jī)，關(guān)于心力衰竭的方藥層出不窮。盡管如此，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中仍然缺乏心力衰竭的病名，更沒(méi)有舒張性心力衰竭的相應(yīng)病名，只是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和證候特征，而分屬于心悸、怔忡、水腫、積聚、喘證、瘀證等范圍。而早期心功能代償期沒(méi)有癥狀和體征或僅有原發(fā)病的病人，中醫(yī)則無(wú)證可辨。
2 舒張性心力衰竭的流行病學(xué)
DHF的發(fā)生率約占全部心力衰竭病人的30%～50%，目前全球DHF病人1500萬(wàn)人～2000萬(wàn)人，而且以老年病人發(fā)病率較高。一般認(rèn)為約1/3的充血性心力衰竭病人屬于單純DEE。與SEE相比，DHF雖然病死率較低，預(yù)后較好，但是反復(fù)發(fā)作往往嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。
3 舒張性心力衰竭的定義
DHF于1984年由Doucherty首次提出。舒張性心力衰竭是指由于心臟主動(dòng)舒張松弛受損，被動(dòng)充盈或擴(kuò)張能力下降而導(dǎo)致循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。臨床特征主要有胸悶，靜息時(shí)或勞累時(shí)呼吸困難、肢體水腫、頸靜脈怒張，肺部濕啰音，第三心音固定分裂，但是左室收縮功能正常和輕度異常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。主要后果與心室充盈壓升高和受累心室后方的靜脈壓升高造成的肺和/或全身充血有關(guān)。
, 百拇醫(yī)藥
4 舒張性心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制
4.1DEE的常見(jiàn)病因 高血壓左室肥厚、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、左室肥厚、冠心病、限制性心肌病如心內(nèi)膜、心肌纖維化、心肌淀粉樣變性、縮窄性心包炎、心包填塞等。
4.2 DEE的發(fā)病機(jī)制 主要可歸結(jié)為心肌本身相關(guān)的因素和心肌外的因素。
4.2.1心肌本身因素 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白結(jié)合是心肌收縮的必要條件。心肌細(xì)胞內(nèi)鈣的內(nèi)環(huán)境或能量失衡、心肌骨架異常、心肌能量代謝異常均可影響舒張功能。
4.2.2心肌外因素血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷(舒張?jiān)缙谪?fù)荷、后負(fù)荷)的異質(zhì)性、心包病變均可限制心肌的舒張功能。此外細(xì)胞外基質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎素-血管緊張素-醛固酮、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)皮素、一氧化氮(NO)、利尿鈉肽都可以影響心臟的舒張功能。近年研究表明，鈣超載及心肌僵硬度增加是導(dǎo)致心室舒張功能障礙的主要因素。
, 百拇醫(yī)藥
4.2.3鈣超載與DHF任何引起鈣離子的再攝取與排出障礙的因素都將影響舒張功能。近年研究證明在DHF的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型及臨床病人中存在心肌細(xì)胞鈣超載。
正常情況下舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)處于低鈣濃度，只有少量橫橋形成。胞內(nèi)鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白C(TnC)結(jié)合是心肌收縮的必要條件；心肌的舒張首先必須有鈣離子與TnC解離。鈣濃度持續(xù)升高使鈣離子不能與肌鈣蛋白解離，造成整個(gè)舒張期心肌持久性攣縮及主動(dòng)松弛障礙，可能是鈣超載促進(jìn)DEE發(fā)生發(fā)展的主要原因。處于肥大、缺血狀態(tài)下的心肌容易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣超載。
4.2.4心肌僵硬度與DEE研究發(fā)現(xiàn)一些心肌細(xì)胞的骨架蛋白的改變可以影響舒張功能。心肌細(xì)胞僵硬度增加或細(xì)胞間基質(zhì)構(gòu)成的改變引起心肌僵硬度的增加，逐漸發(fā)展為舒張功能不全。如同型肌聯(lián)蛋白(titin)的改變可以改變心肌的僵硬度，心肌細(xì)胞彈性度與titin密切相關(guān)。當(dāng)心肌收縮時(shí)，titin抑制，儲(chǔ)存能量；當(dāng)心肌舒張時(shí)，titin像彈簧一樣舒張，消耗能量，提供動(dòng)力讓心肌恢復(fù)初始長(zhǎng)度。但是titin住舒張期的伸張受一定的限制，這可以保護(hù)心肌細(xì)胞的過(guò)度拉長(zhǎng)。在晚期擴(kuò)張型心肌病的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，titin的同型號(hào)構(gòu)體和分布發(fā)生改變，并引起心肌僵硬度的增加。
, 百拇醫(yī)藥
同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)(纖維蛋白、蛋白多糖、基礎(chǔ)膜蛋白)的改變同樣可以影響舒張功能。其中纖維蛋白在DHF中發(fā)揮重要作用：①影響舒張功能的疾病也影響細(xì)胞外基質(zhì)的膠原纖維，特別是膠原纖維的數(shù)量、幾何形狀、分布、橫向聯(lián)合的程度以及膠原纖維I和膠原纖維Ⅲ的比例；②對(duì)疾病進(jìn)行治療，舒張功能得到糾正，膠原纖維也恢復(fù)正常；⑧在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，膠原代謝的長(zhǎng)期改善也伴有舒張功能的改善。
4.3中醫(yī)對(duì)舒張性心力衰竭的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為，本病是本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜之汪，常因感受外邪、勞倦過(guò)度、情志刺激等誘發(fā)。氣是推動(dòng)津血運(yùn)行、濡養(yǎng)周身的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者具有不同程度的左心室功能不全。表現(xiàn)為心氣虛的病人不僅收縮功能下降，其反映舒張功能的舒張?jiān)缙诙獍暌皇议g隔間距(EPSS)增大，左室射血分?jǐn)?shù)斜率、快速充盈期左室后壁運(yùn)動(dòng)總幅度(R)及左室運(yùn)動(dòng)總幅度(R/PWE)值均減小，反映其舒張功能也減退。
王福堂認(rèn)為DEE的基本病機(jī)為心氣虛，血行不暢，心脈瘀阻，水濕內(nèi)停，日久肝腎虛損。胸陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)血液及津液運(yùn)行。血行不暢，發(fā)為瘀阻，則見(jiàn)唇甲青紫，津聚水停，水飲停滯，上凌心肺，肺失宣降，則咳喘氣逆。水性趨下，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫。李十紅認(rèn)為肝在本病的發(fā)展過(guò)程中具有重要地位。肝氣滯，疏瀉失常，無(wú)力升發(fā)陽(yáng)氣，日久累及于心，致心之氣血失調(diào)，從而損傷左室的舒緩功能。高血壓、冠心病肝血虛，肝陰不足，導(dǎo)致陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)累及于心，或者肝陽(yáng)不足，木不生火，寒邪直中，損及屬于筋膜的心肌細(xì)胞膜、肌漿網(wǎng)、線粒體等間質(zhì)的功能，使心肌僵硬，活動(dòng)協(xié)調(diào)性受損而左室順應(yīng)性降低，并且臨床證實(shí)柔肝法與益氣活血法同用療效優(yōu)于單用益氣活血法。津液的疏布排泄不僅與肺的宣發(fā)肅降及肝脾的傳輸功能有關(guān)，更重要的是與心腎陽(yáng)氣的溫煦作用相關(guān)。柯韻伯指出“若君火不足，則腎液之輸于心下者，不能人心為汗，又不能下輸膀胱，所以心下有水氣也”。許杰認(rèn)為冠心病左室舒張功能不全的發(fā)生與腎虛密切相關(guān)。腎為水臟，是元陰元陽(yáng)的根本所在，其氣虧虛，則開(kāi)闔失常，主水無(wú)權(quán)而發(fā)為水腫；水液停聚，不得下行，上犯凌心，則發(fā)為心悸怔忡，咳喘不得臥。腎的陰陽(yáng)不足，必然影響心、
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1 舒張性心力衰竭的研究現(xiàn)狀
心力衰竭幾乎是所有器質(zhì)性心臟病發(fā)展的最終歸宿。其臨床發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，一直以來(lái)都受到普遍的重視，也是目前重點(diǎn)研究的醫(yī)學(xué)難題之一。在大量的研究結(jié)果中，我們不難發(fā)現(xiàn)，由于臨床上以收縮性心力衰竭(systolic heart failure，SHF)多見(jiàn)，并且單純的舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)臨床癥狀不明顯，肺阻性充血程度往往不重，所以研究的重心自然偏向了收縮性心力衰竭。然而，臨床上40%的心力衰竭屬于DHF，并且常發(fā)生于心力衰竭的早期且早于收縮功能障礙出現(xiàn)，舒張性心力衰竭病人常無(wú)癥狀，易誤診。因此，單純性舒張功能障礙所致的心力衰竭日益成為中西醫(yī)臨床研究的熱點(diǎn)。
, 百拇醫(yī)藥
中醫(yī)藥在防治心力衰竭方面做了大量的工作，也取得了令人矚目的成績(jī)，關(guān)于心力衰竭的方藥層出不窮。盡管如此，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中仍然缺乏心力衰竭的病名，更沒(méi)有舒張性心力衰竭的相應(yīng)病名，只是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和證候特征，而分屬于心悸、怔忡、水腫、積聚、喘證、瘀證等范圍。而早期心功能代償期沒(méi)有癥狀和體征或僅有原發(fā)病的病人，中醫(yī)則無(wú)證可辨。
2 舒張性心力衰竭的流行病學(xué)
DHF的發(fā)生率約占全部心力衰竭病人的30%～50%，目前全球DHF病人1500萬(wàn)人～2000萬(wàn)人，而且以老年病人發(fā)病率較高。一般認(rèn)為約1/3的充血性心力衰竭病人屬于單純DEE。與SEE相比，DHF雖然病死率較低，預(yù)后較好，但是反復(fù)發(fā)作往往嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。
3 舒張性心力衰竭的定義
DHF于1984年由Doucherty首次提出。舒張性心力衰竭是指由于心臟主動(dòng)舒張松弛受損，被動(dòng)充盈或擴(kuò)張能力下降而導(dǎo)致循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。臨床特征主要有胸悶，靜息時(shí)或勞累時(shí)呼吸困難、肢體水腫、頸靜脈怒張，肺部濕啰音，第三心音固定分裂，但是左室收縮功能正常和輕度異常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。主要后果與心室充盈壓升高和受累心室后方的靜脈壓升高造成的肺和/或全身充血有關(guān)。
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4 舒張性心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制
4.1DEE的常見(jiàn)病因 高血壓左室肥厚、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、左室肥厚、冠心病、限制性心肌病如心內(nèi)膜、心肌纖維化、心肌淀粉樣變性、縮窄性心包炎、心包填塞等。
4.2 DEE的發(fā)病機(jī)制 主要可歸結(jié)為心肌本身相關(guān)的因素和心肌外的因素。
4.2.1心肌本身因素 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白結(jié)合是心肌收縮的必要條件。心肌細(xì)胞內(nèi)鈣的內(nèi)環(huán)境或能量失衡、心肌骨架異常、心肌能量代謝異常均可影響舒張功能。
4.2.2心肌外因素血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷(舒張?jiān)缙谪?fù)荷、后負(fù)荷)的異質(zhì)性、心包病變均可限制心肌的舒張功能。此外細(xì)胞外基質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎素-血管緊張素-醛固酮、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)皮素、一氧化氮(NO)、利尿鈉肽都可以影響心臟的舒張功能。近年研究表明，鈣超載及心肌僵硬度增加是導(dǎo)致心室舒張功能障礙的主要因素。
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4.2.3鈣超載與DHF任何引起鈣離子的再攝取與排出障礙的因素都將影響舒張功能。近年研究證明在DHF的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型及臨床病人中存在心肌細(xì)胞鈣超載。
正常情況下舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)處于低鈣濃度，只有少量橫橋形成。胞內(nèi)鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白C(TnC)結(jié)合是心肌收縮的必要條件；心肌的舒張首先必須有鈣離子與TnC解離。鈣濃度持續(xù)升高使鈣離子不能與肌鈣蛋白解離，造成整個(gè)舒張期心肌持久性攣縮及主動(dòng)松弛障礙，可能是鈣超載促進(jìn)DEE發(fā)生發(fā)展的主要原因。處于肥大、缺血狀態(tài)下的心肌容易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣超載。
4.2.4心肌僵硬度與DEE研究發(fā)現(xiàn)一些心肌細(xì)胞的骨架蛋白的改變可以影響舒張功能。心肌細(xì)胞僵硬度增加或細(xì)胞間基質(zhì)構(gòu)成的改變引起心肌僵硬度的增加，逐漸發(fā)展為舒張功能不全。如同型肌聯(lián)蛋白(titin)的改變可以改變心肌的僵硬度，心肌細(xì)胞彈性度與titin密切相關(guān)。當(dāng)心肌收縮時(shí)，titin抑制，儲(chǔ)存能量；當(dāng)心肌舒張時(shí)，titin像彈簧一樣舒張，消耗能量，提供動(dòng)力讓心肌恢復(fù)初始長(zhǎng)度。但是titin住舒張期的伸張受一定的限制，這可以保護(hù)心肌細(xì)胞的過(guò)度拉長(zhǎng)。在晚期擴(kuò)張型心肌病的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，titin的同型號(hào)構(gòu)體和分布發(fā)生改變，并引起心肌僵硬度的增加。
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同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)(纖維蛋白、蛋白多糖、基礎(chǔ)膜蛋白)的改變同樣可以影響舒張功能。其中纖維蛋白在DHF中發(fā)揮重要作用：①影響舒張功能的疾病也影響細(xì)胞外基質(zhì)的膠原纖維，特別是膠原纖維的數(shù)量、幾何形狀、分布、橫向聯(lián)合的程度以及膠原纖維I和膠原纖維Ⅲ的比例；②對(duì)疾病進(jìn)行治療，舒張功能得到糾正，膠原纖維也恢復(fù)正常；⑧在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，膠原代謝的長(zhǎng)期改善也伴有舒張功能的改善。
4.3中醫(yī)對(duì)舒張性心力衰竭的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為，本病是本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜之汪，常因感受外邪、勞倦過(guò)度、情志刺激等誘發(fā)。氣是推動(dòng)津血運(yùn)行、濡養(yǎng)周身的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者具有不同程度的左心室功能不全。表現(xiàn)為心氣虛的病人不僅收縮功能下降，其反映舒張功能的舒張?jiān)缙诙獍暌皇议g隔間距(EPSS)增大，左室射血分?jǐn)?shù)斜率、快速充盈期左室后壁運(yùn)動(dòng)總幅度(R)及左室運(yùn)動(dòng)總幅度(R/PWE)值均減小，反映其舒張功能也減退。
王福堂認(rèn)為DEE的基本病機(jī)為心氣虛，血行不暢，心脈瘀阻，水濕內(nèi)停，日久肝腎虛損。胸陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)血液及津液運(yùn)行。血行不暢，發(fā)為瘀阻，則見(jiàn)唇甲青紫，津聚水停，水飲停滯，上凌心肺，肺失宣降，則咳喘氣逆。水性趨下，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫。李十紅認(rèn)為肝在本病的發(fā)展過(guò)程中具有重要地位。肝氣滯，疏瀉失常，無(wú)力升發(fā)陽(yáng)氣，日久累及于心，致心之氣血失調(diào)，從而損傷左室的舒緩功能。高血壓、冠心病肝血虛，肝陰不足，導(dǎo)致陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)累及于心，或者肝陽(yáng)不足，木不生火，寒邪直中，損及屬于筋膜的心肌細(xì)胞膜、肌漿網(wǎng)、線粒體等間質(zhì)的功能，使心肌僵硬，活動(dòng)協(xié)調(diào)性受損而左室順應(yīng)性降低，并且臨床證實(shí)柔肝法與益氣活血法同用療效優(yōu)于單用益氣活血法。津液的疏布排泄不僅與肺的宣發(fā)肅降及肝脾的傳輸功能有關(guān)，更重要的是與心腎陽(yáng)氣的溫煦作用相關(guān)。柯韻伯指出“若君火不足，則腎液之輸于心下者，不能人心為汗，又不能下輸膀胱，所以心下有水氣也”。許杰認(rèn)為冠心病左室舒張功能不全的發(fā)生與腎虛密切相關(guān)。腎為水臟，是元陰元陽(yáng)的根本所在，其氣虧虛，則開(kāi)闔失常，主水無(wú)權(quán)而發(fā)為水腫；水液停聚，不得下行，上犯凌心，則發(fā)為心悸怔忡，咳喘不得臥。腎的陰陽(yáng)不足，必然影響心、
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