三踝骨折56例治療分析
[摘要] 目的總結(jié)56例三踝骨折的臨床效果。方法采取手法復(fù)位和手術(shù)方法治療，并進(jìn)行療效比較。結(jié)論 三踝骨折手術(shù)優(yōu)良率較高，主張對(duì)移位明顯的三踝骨折或有韌帶骨膜嵌入關(guān)節(jié)者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。
[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)骨折；治療；病例分析
自1999年2月～2004年12月，我們共治療三踝骨折67例，其中56例經(jīng)2年以上的隨訪，效果滿意。現(xiàn)將治療方法和療效分析報(bào)告如下：
1 臨床資料
56例中男29例，女27例；年齡16～65歲；左側(cè)31例，右側(cè)25例；均為間接暴力致傷，行走扭傷5例，體育運(yùn)動(dòng)損傷9例，跤扭傷32例，摔落傷10例；閉合性損傷51例，開(kāi)放性損傷5例。按照Lauge-Haasen分類：旋前外展型10例；旋后外展型46例。
2 治療方法
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2.1 非手術(shù)方法治療 采取手法復(fù)位、超踝塑型小夾板固定21例，用手法復(fù)位u型石膏固定5例。復(fù)位方法原則上按暴力作用相反的方向，采用錯(cuò)對(duì)按正法進(jìn)行復(fù)位，順序?yàn)閮?nèi)踝、外踝、后踝。例如旋前外展型三度骨折，麻醉后仰臥，一助手固定小腿，一助手一手握足跖部、一手握跟部，患足置于旋后位，術(shù)者兩手對(duì)握踝關(guān)節(jié)，兩助手順勢(shì)牽引，遠(yuǎn)側(cè)助手將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，此時(shí)術(shù)者兩拇指推外踝向內(nèi)，余指在內(nèi)側(cè)扳脛骨下段向外，內(nèi)外對(duì)擠后側(cè)方移位糾正，并把內(nèi)踝折塊向后上方推。若后踝折塊在側(cè)位X線片上，超過(guò)脛骨下端關(guān)節(jié)面的1/4-距骨伴有向后上方脫位者，應(yīng)該整復(fù)，方法是在對(duì)抗?fàn)恳�，助手牽足部向前并背屈踝關(guān)節(jié)，術(shù)者同時(shí)按壓脛骨下端向后，脛距關(guān)節(jié)脫位即可糾正，后踝骨折移位在此時(shí)大部分能恢復(fù)。
復(fù)位后夾板固定者，注意患肢足趾血循環(huán)及腫脹情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，抬高患肢，復(fù)位后1～2周內(nèi)應(yīng)密切觀察有無(wú)骨折再移位，應(yīng)及時(shí)透視或拍片。夾板在固定5周后去除，并加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。復(fù)位后石膏固定者，7～10d后關(guān)節(jié)腫脹消退應(yīng)更換石膏，8周拆石膏，加強(qiáng)踝部功能鍛煉。
, 百拇醫(yī)藥
2.2 手術(shù)治療對(duì)于骨折移位明顯，疑有韌帶骨膜嵌入骨折端難以手法復(fù)位者、閉合復(fù)位失敗者應(yīng)行手術(shù)治療。開(kāi)放性骨折應(yīng)行急診手術(shù)內(nèi)固定。30例采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。固定內(nèi)外踝者24例，三踝同時(shí)固定者6例；內(nèi)外踝選擇螺絲釘、克氏針固定者5例，選用螺絲釘固定者19例，選用螺絲釘、鋼板固定者6例。術(shù)后功能位石膏固定4周，去石膏后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。
3 治療結(jié)果
評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考Leeds分級(jí)。優(yōu)：步態(tài)正常，踝無(wú)腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶無(wú)壓痛，踝背屈和跖屈活動(dòng)范圍達(dá)到健側(cè)的75%，旋前至旋后范圍0～10°，足無(wú)畸形恢復(fù)工作能力；X線前后位測(cè)量：距腿角與健側(cè)對(duì)比差別≤5°，內(nèi)側(cè)清晰間隙≤4mm；距骨傾斜≤2mm。良：步態(tài)正常，踝輕微腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶輕壓痛，踝背屈和跖屈活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)50%，旋前至旋后范圍10°～20。，足有輕度扁平或馬蹄形，對(duì)運(yùn)動(dòng)及工作充滿能力，運(yùn)動(dòng)后可輕度腫脹，易疲倦，X線片測(cè)量同優(yōu)。差：跛行，踝腫脹明顯，前脛腓韌帶及三角韌帶壓痛明顯，踝背屈和跖屈活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)50%以下，關(guān)節(jié)疼痛、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)能力差，不勝任重體力勞動(dòng)。
, 百拇醫(yī)藥
根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，隨訪2年以上，非手術(shù)組26例中，優(yōu)10例，良9例，差7例，本組優(yōu)良率73.1%；手術(shù)組30例中，優(yōu)18例，良7例，差5例，本組優(yōu)良率為83.3%。
4 討論
4.1 非手術(shù)療法的適應(yīng)癥適應(yīng)于踝部腫脹輕，無(wú)張力性水泡，皮膚條件好，損傷在1周左右者。手法力求解剖復(fù)位，只要掌握手法要領(lǐng)，則閉合復(fù)位大多可以獲得滿意結(jié)果。在治療中觀察到手法復(fù)位不像切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定骨折端那樣緊密，復(fù)位后初期，少數(shù)內(nèi)踝折塊向下，外旋型外踝骨折塊向后輕度分離移位，是可以接受的。良好的外固定是維持復(fù)位的關(guān)鍵，超踝塑型夾板符合踝部生理形態(tài)，對(duì)踝部的側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位有較好的控制力，并可早期鍛煉踝關(guān)節(jié)功能。
4.2 手術(shù)治療的幾個(gè)問(wèn)題 ①內(nèi)固定物的選擇：對(duì)內(nèi)踝、外躁、后踝骨折原則上都選用螺絲釘固定，但內(nèi)踝骨折片較小，在鉆孔時(shí)骨折片易碎裂，故可選用直徑為1.5mm左右的可氏針固定；對(duì)外踝骨折在踝關(guān)節(jié)水平以上者，常因骨折不穩(wěn)定需用鋼板內(nèi)固定以恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和穩(wěn)定；因腓骨干與外踝接合處有15°左右的向外彎曲度，故鋼板應(yīng)預(yù)彎以適合固定；②后踝是否穩(wěn)定：術(shù)前觀察X線片，若后踝骨折線超過(guò)脛骨關(guān)節(jié)面的1/4，應(yīng)實(shí)行螺絲釘內(nèi)固定；③下脛腓韌帶損傷的處理：下脛腓韌帶連接的良好復(fù)位對(duì)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期穩(wěn)定至關(guān)重要，若外踝解剖復(fù)位，內(nèi)踝固定可靠，下脛腓關(guān)節(jié)可以不固定。, 百拇醫(yī)藥(楊 強(qiáng) 陳秀林 解 勇)
[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)骨折；治療；病例分析
自1999年2月～2004年12月，我們共治療三踝骨折67例，其中56例經(jīng)2年以上的隨訪，效果滿意。現(xiàn)將治療方法和療效分析報(bào)告如下：
1 臨床資料
56例中男29例，女27例；年齡16～65歲；左側(cè)31例，右側(cè)25例；均為間接暴力致傷，行走扭傷5例，體育運(yùn)動(dòng)損傷9例，跤扭傷32例，摔落傷10例；閉合性損傷51例，開(kāi)放性損傷5例。按照Lauge-Haasen分類：旋前外展型10例；旋后外展型46例。
2 治療方法
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2.1 非手術(shù)方法治療 采取手法復(fù)位、超踝塑型小夾板固定21例，用手法復(fù)位u型石膏固定5例。復(fù)位方法原則上按暴力作用相反的方向，采用錯(cuò)對(duì)按正法進(jìn)行復(fù)位，順序?yàn)閮?nèi)踝、外踝、后踝。例如旋前外展型三度骨折，麻醉后仰臥，一助手固定小腿，一助手一手握足跖部、一手握跟部，患足置于旋后位，術(shù)者兩手對(duì)握踝關(guān)節(jié)，兩助手順勢(shì)牽引，遠(yuǎn)側(cè)助手將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，此時(shí)術(shù)者兩拇指推外踝向內(nèi)，余指在內(nèi)側(cè)扳脛骨下段向外，內(nèi)外對(duì)擠后側(cè)方移位糾正，并把內(nèi)踝折塊向后上方推。若后踝折塊在側(cè)位X線片上，超過(guò)脛骨下端關(guān)節(jié)面的1/4-距骨伴有向后上方脫位者，應(yīng)該整復(fù)，方法是在對(duì)抗?fàn)恳�，助手牽足部向前并背屈踝關(guān)節(jié)，術(shù)者同時(shí)按壓脛骨下端向后，脛距關(guān)節(jié)脫位即可糾正，后踝骨折移位在此時(shí)大部分能恢復(fù)。
復(fù)位后夾板固定者，注意患肢足趾血循環(huán)及腫脹情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，抬高患肢，復(fù)位后1～2周內(nèi)應(yīng)密切觀察有無(wú)骨折再移位，應(yīng)及時(shí)透視或拍片。夾板在固定5周后去除，并加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。復(fù)位后石膏固定者，7～10d后關(guān)節(jié)腫脹消退應(yīng)更換石膏，8周拆石膏，加強(qiáng)踝部功能鍛煉。
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2.2 手術(shù)治療對(duì)于骨折移位明顯，疑有韌帶骨膜嵌入骨折端難以手法復(fù)位者、閉合復(fù)位失敗者應(yīng)行手術(shù)治療。開(kāi)放性骨折應(yīng)行急診手術(shù)內(nèi)固定。30例采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。固定內(nèi)外踝者24例，三踝同時(shí)固定者6例；內(nèi)外踝選擇螺絲釘、克氏針固定者5例，選用螺絲釘固定者19例，選用螺絲釘、鋼板固定者6例。術(shù)后功能位石膏固定4周，去石膏后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。
3 治療結(jié)果
評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考Leeds分級(jí)。優(yōu)：步態(tài)正常，踝無(wú)腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶無(wú)壓痛，踝背屈和跖屈活動(dòng)范圍達(dá)到健側(cè)的75%，旋前至旋后范圍0～10°，足無(wú)畸形恢復(fù)工作能力；X線前后位測(cè)量：距腿角與健側(cè)對(duì)比差別≤5°，內(nèi)側(cè)清晰間隙≤4mm；距骨傾斜≤2mm。良：步態(tài)正常，踝輕微腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶輕壓痛，踝背屈和跖屈活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)50%，旋前至旋后范圍10°～20。，足有輕度扁平或馬蹄形，對(duì)運(yùn)動(dòng)及工作充滿能力，運(yùn)動(dòng)后可輕度腫脹，易疲倦，X線片測(cè)量同優(yōu)。差：跛行，踝腫脹明顯，前脛腓韌帶及三角韌帶壓痛明顯，踝背屈和跖屈活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)50%以下，關(guān)節(jié)疼痛、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)能力差，不勝任重體力勞動(dòng)。
, 百拇醫(yī)藥
根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，隨訪2年以上，非手術(shù)組26例中，優(yōu)10例，良9例，差7例，本組優(yōu)良率73.1%；手術(shù)組30例中，優(yōu)18例，良7例，差5例，本組優(yōu)良率為83.3%。
4 討論
4.1 非手術(shù)療法的適應(yīng)癥適應(yīng)于踝部腫脹輕，無(wú)張力性水泡，皮膚條件好，損傷在1周左右者。手法力求解剖復(fù)位，只要掌握手法要領(lǐng)，則閉合復(fù)位大多可以獲得滿意結(jié)果。在治療中觀察到手法復(fù)位不像切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定骨折端那樣緊密，復(fù)位后初期，少數(shù)內(nèi)踝折塊向下，外旋型外踝骨折塊向后輕度分離移位，是可以接受的。良好的外固定是維持復(fù)位的關(guān)鍵，超踝塑型夾板符合踝部生理形態(tài)，對(duì)踝部的側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位有較好的控制力，并可早期鍛煉踝關(guān)節(jié)功能。
4.2 手術(shù)治療的幾個(gè)問(wèn)題 ①內(nèi)固定物的選擇：對(duì)內(nèi)踝、外躁、后踝骨折原則上都選用螺絲釘固定，但內(nèi)踝骨折片較小，在鉆孔時(shí)骨折片易碎裂，故可選用直徑為1.5mm左右的可氏針固定；對(duì)外踝骨折在踝關(guān)節(jié)水平以上者，常因骨折不穩(wěn)定需用鋼板內(nèi)固定以恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和穩(wěn)定；因腓骨干與外踝接合處有15°左右的向外彎曲度，故鋼板應(yīng)預(yù)彎以適合固定；②后踝是否穩(wěn)定：術(shù)前觀察X線片，若后踝骨折線超過(guò)脛骨關(guān)節(jié)面的1/4，應(yīng)實(shí)行螺絲釘內(nèi)固定；③下脛腓韌帶損傷的處理：下脛腓韌帶連接的良好復(fù)位對(duì)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期穩(wěn)定至關(guān)重要，若外踝解剖復(fù)位，內(nèi)踝固定可靠，下脛腓關(guān)節(jié)可以不固定。, 百拇醫(yī)藥(楊 強(qiáng) 陳秀林 解 勇)