顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤(pán)切除術(shù)中的應(yīng)用
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[摘要] 目的探討輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)的優(yōu)越性。方法隨機(jī)選取2004年5月以后的住院病人28例腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥患者為輔助顯微鏡微刨腰間盤(pán)切除術(shù)組，再隨機(jī)選取2004年5月以前的腰椎間盤(pán)突出癥28例為傳統(tǒng)手術(shù)組。比較輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)與傳統(tǒng)切口腰椎間盤(pán)切除術(shù)在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等方面的不同。結(jié)果在相同條件下，輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)明顯減少了術(shù)中出血、術(shù)后疼痛，促進(jìn)了早期活動(dòng)，并且對(duì)手術(shù)的近期效果無(wú)影響。結(jié)論輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，損傷組織少，醫(yī)源性損傷少，患者恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。
[關(guān)鍵詞]顯微鏡；微創(chuàng)腰椎間盤(pán)切除術(shù)；腰椎間盤(pán)突出
微創(chuàng)脊柱外科主要有兩類(lèi)技術(shù)：一是經(jīng)皮穿刺術(shù)；二是內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)。輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)，是指采用非傳統(tǒng)手術(shù)方法，借助一定的特殊手術(shù)器械或手段進(jìn)行治療的技術(shù)和方法。輔助顯微鏡微創(chuàng)膜間盤(pán)切除術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、全身并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。微創(chuàng)化將成為脊柱外科發(fā)展的主要方向。
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1 材料與方法
1.1 臨床資料本實(shí)驗(yàn)組共隨機(jī)抽取56例腰椎間盤(pán)突出癥病人，按住院順序隨機(jī)分為2組，其中輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)組男24例，女4例，年齡24～67歲，平均44.8～歲；病史3個(gè)月至9.5年，平均25個(gè)月。傳統(tǒng)手術(shù)組男25例，女3例，年齡20～70歲，平均40.9歲，病史3個(gè)月～lO年，平均21個(gè)月。2組病人臨床癥狀、體征、發(fā)病程度、疼痛性質(zhì)等均無(wú)明顯差異。
1.2 手術(shù)設(shè)備輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)組：①M(fèi)ED椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)(美國(guó)Softamor Danek公司產(chǎn)品)，頭戴式放大鏡、放大倍數(shù)2～3倍；②c形臂x線(xiàn)機(jī)；③雙極電凝器(美國(guó)Valleglab公司產(chǎn)品)；④2 cm寬直角椎板拉鉤，2個(gè)自制細(xì)金屬絲鉤狀皮膚拉鉤；⑤其他顯微手術(shù)器械，如雙極電凝、Addison鑷子等。傳統(tǒng)手術(shù)組：選用常規(guī)骨科手術(shù)器械，普通手術(shù)切口。
1.3 手術(shù)方法2組手術(shù)體位基本相同，僅在手術(shù)器械上有所不同。輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)組：囑患者取俯臥位于可透過(guò)x線(xiàn)的脊柱手術(shù)床上，腹部懸空，調(diào)整體位，使腰部呈弓形屈曲，利于手術(shù)中暴露椎板間隙。在術(shù)前定位的手術(shù)間隙脊柱中線(xiàn)旁O(shè).5cnl處垂直穿人導(dǎo)針直達(dá)椎間隙的上椎板下緣，c型臂x線(xiàn)透視確定位置后，以導(dǎo)針為中心，縱形切開(kāi)皮膚l.5cm，用4個(gè)擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張軟組織，使手術(shù)通道管沿最大直徑到達(dá)脊柱間隙。建立手術(shù)通道，自由臂固定，連接內(nèi)窺鏡及冷光源，調(diào)整焦距，使術(shù)野清晰顯示于電視顯示屏。清除椎板表面軟組織，刮匙剝離椎板下方黃韌帶，槍鉗小心咬除黃韌帶進(jìn)入椎管。探查神經(jīng)根并確認(rèn)顯露突出核心處，專(zhuān)用鞘刀縱形切開(kāi)纖維環(huán)，骨髓核鉗逐次取出髓核，還納神經(jīng)根。壓迫解除后，沖洗術(shù)野，用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血，皮內(nèi)縫合切口。如合并有側(cè)隱窩區(qū)或椎問(wèn)孔區(qū)狹窄，可適當(dāng)外移手術(shù)通道，用槍鉗或磨鉆做側(cè)隱窩或椎間孔骨性松解。沖洗傷口，拔除手術(shù)通道，留置引流管1根，切口縫合1～2針。術(shù)后平臥6h，第3天可帶腰圍行走。預(yù)防性應(yīng)用抗生素、激素、脫水治療3d，1周后行腰背肌功能及下肢抬高鍛煉。傳統(tǒng)手術(shù)組除器械不同外，其余同。
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2 結(jié)果
2組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血總量、術(shù)后疼痛率等比較見(jiàn)表1。
3 討論
輔助顯微鏡微創(chuàng)腰問(wèn)盤(pán)切除術(shù)是高新技術(shù)顯微內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)手術(shù)，自1996年國(guó)外開(kāi)始陸續(xù)報(bào)道，1999年后國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。器械設(shè)計(jì)合理，可通過(guò)顯示器摘取髓核，并使神經(jīng)根管得到骨性松解，具有術(shù)中出血少、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)系統(tǒng)的完善使腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)指征相應(yīng)增寬，通過(guò)在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整手術(shù)通道管的位置，可進(jìn)一步完成側(cè)隱窩松解，達(dá)到松解腰椎管狹窄的目的，但對(duì)于較廣泛的多節(jié)段椎管狹窄則不宜做微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)，對(duì)合并椎弓根不連、椎體滑脫者則列為手術(shù)禁忌證。輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)與以往的經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡及傳統(tǒng)開(kāi)放椎間盤(pán)摘除術(shù)有本質(zhì)的不同，它將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤(pán)摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合，是傳統(tǒng)開(kāi)窗法腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化，具有手術(shù)切口小，剝離組織范圍少，出血少，對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)影響輕微，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的又一大進(jìn)展。與傳統(tǒng)椎間盤(pán)摘除術(shù)相比，由于先進(jìn)的攝錄系統(tǒng)將操作術(shù)野放大64倍，術(shù)中先進(jìn)的內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)及其冷光源系統(tǒng)能伸入到手術(shù)部位附近，將手術(shù)野清晰地顯示于監(jiān)視器上，手術(shù)者可觀(guān)看熒屏進(jìn)行手術(shù)，配合專(zhuān)用手術(shù)器械，使術(shù)者能夠比直視條件下更準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)術(shù)野內(nèi)的神經(jīng)根、硬脊膜囊和椎管內(nèi)的血管叢，同時(shí)清晰的術(shù)野又能保證更精確地完成椎板開(kāi)窗、神經(jīng)根通道擴(kuò)大、神經(jīng)根周?chē)みB的分離和病變髓核的摘除，使硬膜囊及神經(jīng)根獲得充分減壓，將手術(shù)創(chuàng)傷減至最小，并可徹底止血，有助于手術(shù)的成功。
輔助顯微鏡微創(chuàng)腰間盤(pán)切除術(shù)是傳統(tǒng)腰椎間盤(pán)手術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)窺鏡化，利用該鏡可以完成腰椎間盤(pán)摘除、椎板切除、內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除等手術(shù)。筆者認(rèn)為，除再次手術(shù)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥以外，該系統(tǒng)適用于所有類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥。隨著該技術(shù)的熟練掌握，還可應(yīng)用于腰椎管狹窄的治療。對(duì)于老年人病程較長(zhǎng)的腰椎間盤(pán)突出癥，手術(shù)中往往見(jiàn)神經(jīng)根黏連、黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重，這些病例最好采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。, http://www.www.srpcoatings.com(趙敬河 王文波 陳麗娟)