正確評價降壓藥物療效
目前，用于治療高血壓的一線藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等五大類幾百個品種，其藥理作用各有不同，選擇應(yīng)用因人而異。實踐中應(yīng)如何正確評價藥物的降壓療效，現(xiàn)就幾種常用的評價方法進(jìn)行討論，供臨床醫(yī)師在實踐中參考。
藥物的強(qiáng)效性：指同類降壓藥物的降壓幅度大小之間的比較，是衡量藥物降壓的強(qiáng)度指標(biāo)�？垢哐獕褐委煹氖找嬷饕Q于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者的血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵。我們國家4項臨床研究表明，收縮壓(DBP)每降低9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒張壓(SDP)每降低4 mm Hg可使腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的心血管事件減少34%。據(jù)輕度高血壓治療(treatment of mild hypertension，TOMH)研究和降壓藥物對生活質(zhì)量的影響(quality of life on antihypertensive drug therapy，QOLOAD)研究表明：多數(shù)現(xiàn)代抗高血壓藥物都能較好地提高高血壓患者的生活質(zhì)量，而且各類抗高血壓藥物單用對于大多數(shù)輕度高血壓的降壓幅度大體相似。通常按一般推薦劑量的單藥均可降低收縮壓7～13 mm Hg及舒張壓4～8 mm Hg[2]。目前臨床常用的藥物降壓療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]為，①顯效：DBP下降>10 mm Hg并達(dá)到正常范圍或DBP下降≥20 mm Hg;②有效：DBP下降30 mm Hg以上;③無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn);④總有效率為顯效加有效。
藥物的谷峰比值(T/P，trough:peak ratio)：利用動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)可以測量出某種藥物降壓作用的谷峰比值。T/P比值指藥物降壓的谷效應(yīng)與峰效應(yīng)之比值，即前次藥物劑量末，下次藥物劑量前的血壓下降值與藥物效應(yīng)最大時(多選用前次藥物劑量后2 h內(nèi))的血壓下降值之比率。T/P比值是藥物降壓作用的長效性指標(biāo)。由美國FDA1988年提出，并規(guī)定新型抗高血壓藥物24 h的T/P值必須≥50%，才能作為長效降壓藥物1次/d使用。T/P比值越高，藥物的降壓作用時間越長。圖表1提供幾種常用降壓藥物降低舒張壓的谷峰比值[4]，顯示氨氯地平的T/P值較高，有人證明停用氨氯地平48 h血壓將不會回升，這對預(yù)防因漏服藥物而致血壓回升帶來的危險具有很大的臨床意義。
藥物的半衰期(half-life of drug ，t1/2)：是指人體血液中藥物濃度消除一半的時間。經(jīng)過6個半衰期后，體內(nèi)98%以上的藥物已被消除，10個半衰期后，體內(nèi)的藥物實際上已被完全消除。藥物的半衰期與用藥次數(shù)有關(guān)，一般情況下，半衰期短的藥物用藥次數(shù)要相應(yīng)的增加[5]。為使藥物在體內(nèi)保持一定的血漿濃度，再次給藥間期必須短于藥物的半衰期，為防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒，再次給藥間期至少要長于一個藥物半衰期。高血壓的現(xiàn)代治療中，為減少血壓波動對靶器官的損害，大力提倡應(yīng)用1次/d的長效制劑。此類藥物的某些劑型-例如拜心同(硝苯地平控釋片)、立諾(非洛地平控釋片)等，采用了滲透泵與激光打孔等現(xiàn)代最先進(jìn)的控制藥物釋放的制劑技術(shù)，人體內(nèi)的藥物代謝趨向零級動力學(xué)改變，臨床醫(yī)師多依據(jù)藥物的T/P比值來抉擇用藥間隔時間。由于此類制劑價格多較昂貴，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，臨床醫(yī)師會選擇應(yīng)用價格比較低廉的短效降壓制劑(如卡托普利、硝苯地平普通片、阿替洛爾等)，此時依據(jù)t1/2來決擇降壓藥物的用藥間期就非常重要。應(yīng)用半衰期長的降壓藥物，可提高患者對治療的依從性。
藥物的平滑指數(shù)(SI)：指降壓藥物治療后每小時血壓下降的均值(△H)與標(biāo)準(zhǔn)差(SD△H)之比值，即SI=△H SD△H，是衡量一種藥物的降壓作用是否平穩(wěn)的重要指標(biāo)。SI值越高，藥物的降壓效果越強(qiáng)越平穩(wěn)。SI值過小，藥物的降壓作用就不夠平穩(wěn)，血管內(nèi)膜易于受損。
藥物的費用-效果分析比(cost-effectiveness analysis，CEA)：是指藥物達(dá)到一定的治療效果時所需用的費用多少，目的在于尋找一種費用最低的治療方案。有時費用-效果比(C/E)最佳的治療方案未必是費用最低的方案，因為在增加效果的同時亦增加患者的費用，此時可采用增加費用-效果比(△C/△E)，表示每增加一個效果單位時所需增加的費用。這一比值越低，表明每增加一個效果單位所需追加的費用就越低，臨床上的實際意義較大。
近年來國內(nèi)外高血壓治療指南都提出，理想的降壓藥物應(yīng)是有效、平穩(wěn)、長效和費用低廉的降壓藥物。理論上，理想的降壓藥物應(yīng)該具備強(qiáng)效、谷/峰比值高或血漿消除半衰期長、平滑指數(shù)高和費用-效果比低等要求，但目前臨床上常用的五大類幾百種一線降壓藥物很難滿足上述全部條件，只能依據(jù)臨床需求的重點進(jìn)行具體地分析和評價，并緊密結(jié)合患者存在的實際狀況來選擇應(yīng)用藥物。大多數(shù)的高血壓患者，應(yīng)首選谷/峰比值和平滑指數(shù)都比較高的藥物；對伴有明顯的靶器官損害和并存心血管疾病的患者，應(yīng)盡量避免選擇平滑指數(shù)較低的降壓藥物以減少血壓波動的影響；對于經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者就要在保證降壓效果的同時重視降壓藥物的費用-效果比。
參考文獻(xiàn)
1 中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南，2000，8(1)：94.
2 陳海翎，華琦.高血壓的藥物治療.高血壓的個體化治療.人民衛(wèi)生出版社，2001，1(1)：183-191.
3 黃震華，顧燕，等.氨氯地平、非洛地平和緩釋硝苯地平治療高血壓療效比較.中國新藥與臨床雜志，2000，19(2)：111.
4 Siragy HM.Angiotensin receptor blockers:how important is selectivity.Am J Hypertens,2002,15(11):1006-1014.
5 竺心影.影響藥效的因素.藥理學(xué)//人民衛(wèi)生出版社，1992，2(6)：34., http://www.www.srpcoatings.com(楊玉香 王 梅)
藥物的強(qiáng)效性：指同類降壓藥物的降壓幅度大小之間的比較，是衡量藥物降壓的強(qiáng)度指標(biāo)�？垢哐獕褐委煹氖找嬷饕Q于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者的血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵。我們國家4項臨床研究表明，收縮壓(DBP)每降低9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒張壓(SDP)每降低4 mm Hg可使腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的心血管事件減少34%。據(jù)輕度高血壓治療(treatment of mild hypertension，TOMH)研究和降壓藥物對生活質(zhì)量的影響(quality of life on antihypertensive drug therapy，QOLOAD)研究表明：多數(shù)現(xiàn)代抗高血壓藥物都能較好地提高高血壓患者的生活質(zhì)量，而且各類抗高血壓藥物單用對于大多數(shù)輕度高血壓的降壓幅度大體相似。通常按一般推薦劑量的單藥均可降低收縮壓7～13 mm Hg及舒張壓4～8 mm Hg[2]。目前臨床常用的藥物降壓療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]為，①顯效：DBP下降>10 mm Hg并達(dá)到正常范圍或DBP下降≥20 mm Hg;②有效：DBP下降30 mm Hg以上;③無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn);④總有效率為顯效加有效。
藥物的谷峰比值(T/P，trough:peak ratio)：利用動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)可以測量出某種藥物降壓作用的谷峰比值。T/P比值指藥物降壓的谷效應(yīng)與峰效應(yīng)之比值，即前次藥物劑量末，下次藥物劑量前的血壓下降值與藥物效應(yīng)最大時(多選用前次藥物劑量后2 h內(nèi))的血壓下降值之比率。T/P比值是藥物降壓作用的長效性指標(biāo)。由美國FDA1988年提出，并規(guī)定新型抗高血壓藥物24 h的T/P值必須≥50%，才能作為長效降壓藥物1次/d使用。T/P比值越高，藥物的降壓作用時間越長。圖表1提供幾種常用降壓藥物降低舒張壓的谷峰比值[4]，顯示氨氯地平的T/P值較高，有人證明停用氨氯地平48 h血壓將不會回升，這對預(yù)防因漏服藥物而致血壓回升帶來的危險具有很大的臨床意義。
藥物的半衰期(half-life of drug ，t1/2)：是指人體血液中藥物濃度消除一半的時間。經(jīng)過6個半衰期后，體內(nèi)98%以上的藥物已被消除，10個半衰期后，體內(nèi)的藥物實際上已被完全消除。藥物的半衰期與用藥次數(shù)有關(guān)，一般情況下，半衰期短的藥物用藥次數(shù)要相應(yīng)的增加[5]。為使藥物在體內(nèi)保持一定的血漿濃度，再次給藥間期必須短于藥物的半衰期，為防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒，再次給藥間期至少要長于一個藥物半衰期。高血壓的現(xiàn)代治療中，為減少血壓波動對靶器官的損害，大力提倡應(yīng)用1次/d的長效制劑。此類藥物的某些劑型-例如拜心同(硝苯地平控釋片)、立諾(非洛地平控釋片)等，采用了滲透泵與激光打孔等現(xiàn)代最先進(jìn)的控制藥物釋放的制劑技術(shù)，人體內(nèi)的藥物代謝趨向零級動力學(xué)改變，臨床醫(yī)師多依據(jù)藥物的T/P比值來抉擇用藥間隔時間。由于此類制劑價格多較昂貴，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，臨床醫(yī)師會選擇應(yīng)用價格比較低廉的短效降壓制劑(如卡托普利、硝苯地平普通片、阿替洛爾等)，此時依據(jù)t1/2來決擇降壓藥物的用藥間期就非常重要。應(yīng)用半衰期長的降壓藥物，可提高患者對治療的依從性。
藥物的平滑指數(shù)(SI)：指降壓藥物治療后每小時血壓下降的均值(△H)與標(biāo)準(zhǔn)差(SD△H)之比值，即SI=△H SD△H，是衡量一種藥物的降壓作用是否平穩(wěn)的重要指標(biāo)。SI值越高，藥物的降壓效果越強(qiáng)越平穩(wěn)。SI值過小，藥物的降壓作用就不夠平穩(wěn)，血管內(nèi)膜易于受損。
藥物的費用-效果分析比(cost-effectiveness analysis，CEA)：是指藥物達(dá)到一定的治療效果時所需用的費用多少，目的在于尋找一種費用最低的治療方案。有時費用-效果比(C/E)最佳的治療方案未必是費用最低的方案，因為在增加效果的同時亦增加患者的費用，此時可采用增加費用-效果比(△C/△E)，表示每增加一個效果單位時所需增加的費用。這一比值越低，表明每增加一個效果單位所需追加的費用就越低，臨床上的實際意義較大。
近年來國內(nèi)外高血壓治療指南都提出，理想的降壓藥物應(yīng)是有效、平穩(wěn)、長效和費用低廉的降壓藥物。理論上，理想的降壓藥物應(yīng)該具備強(qiáng)效、谷/峰比值高或血漿消除半衰期長、平滑指數(shù)高和費用-效果比低等要求，但目前臨床上常用的五大類幾百種一線降壓藥物很難滿足上述全部條件，只能依據(jù)臨床需求的重點進(jìn)行具體地分析和評價，并緊密結(jié)合患者存在的實際狀況來選擇應(yīng)用藥物。大多數(shù)的高血壓患者，應(yīng)首選谷/峰比值和平滑指數(shù)都比較高的藥物；對伴有明顯的靶器官損害和并存心血管疾病的患者，應(yīng)盡量避免選擇平滑指數(shù)較低的降壓藥物以減少血壓波動的影響；對于經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者就要在保證降壓效果的同時重視降壓藥物的費用-效果比。
參考文獻(xiàn)
1 中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南，2000，8(1)：94.
2 陳海翎，華琦.高血壓的藥物治療.高血壓的個體化治療.人民衛(wèi)生出版社，2001，1(1)：183-191.
3 黃震華，顧燕，等.氨氯地平、非洛地平和緩釋硝苯地平治療高血壓療效比較.中國新藥與臨床雜志，2000，19(2)：111.
4 Siragy HM.Angiotensin receptor blockers:how important is selectivity.Am J Hypertens,2002,15(11):1006-1014.
5 竺心影.影響藥效的因素.藥理學(xué)//人民衛(wèi)生出版社，1992，2(6)：34., http://www.www.srpcoatings.com(楊玉香 王 梅)