宮腔鏡下插管介入治療輸卵管梗阻96例臨床分析
[摘要] 目的 探討宮腔鏡下插管介入在輸卵管梗阻中治療效果。方法 采用經(jīng)X線監(jiān)護宮腔鏡下輸卵管插管介入、輸卵管造影+疏通+造影進行輸卵管再通。結果 192條輸卵管中術中造影有72條不完全性梗阻，全部疏通；120條完全性梗阻中有64條間質(zhì)部梗阻，60條疏通；峽部梗阻36條，有30條疏通；20條壺腹部及傘部不通只有2條疏通。96例受術者同時行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)24例宮腔異常并同時治療。結論 經(jīng)X線監(jiān)護宮腔鏡下輸卵管插管介入是治療輸卵管梗阻的有效方法。
[關鍵詞] 輸卵管梗阻；宮腔鏡檢查術；輸卵管造影術；再通術
[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742(2012)09(a)-0002-02
近年來，因工業(yè)污染，文化轉型等因素影響，輸卵管性不孕患者日益增多約占不孕癥的25%左右，所以對輸卵管梗阻診斷和治療受到人們的重視。多為輸卵管粘液堵塞或膜性粘連所致，部分為非器質(zhì)性病變。傳統(tǒng)的輸卵管通水治療方法盲目性大，難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。近年來，導管導絲進行輸卵管再通術[SSG]治療不孕癥簡便、安全、有效，但是因為插管的盲目性，手術時間長，子宮角部內(nèi)膜創(chuàng)傷大，醫(yī)生及病人受到放射線輻射的時間長，存在一定的弊端[1]，自2008年1月—2011年8月該院采用經(jīng)X光機監(jiān)控，在宮腔鏡下輸卵管插管造影+疏通+造影術，既縮短了插管時間，減輕了子宮內(nèi)膜的損傷，也減少了放射線的輻射，同時還可以治療宮腔疾病，療效較滿意。
, 百拇醫(yī)藥
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在該院就診的不孕癥患者，子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管雙側梗阻者96例。年齡21～43歲。不孕時間1～8年，術前查血常規(guī)、凝血功能、胸腹片，排除血液異常和結核，婦科檢查排除生殖器炎癥。
1.2 手術器械及設備
采用STORZ主機，雙極電針，一體鏡。膨宮液5%葡萄糖液，膨宮壓力13～15 kPa 膨宮掖流速100～120 m/min，，電切功率60～80 W。
1.3 檢查方法
月經(jīng)干凈2～7 d，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，非那根25 mg。受術者取膀胱截石位，消毒外陰陰道，暴露宮頸，宮頸旁注射1%利多卡因各5 mL，探宮腔深度，擴張宮頸口達6.5 cm。置宮腔鏡，先觀察宮頸管和宮腔形態(tài)。自宮腔鏡操作孔插入硬質(zhì)空心3.0F導管至輸卵管間質(zhì)部[2]，加壓推注碘伏醇。經(jīng)X線觀察并拍片，如不通插入0.015 in超滑導絲不斷調(diào)整導絲方向進入輸卵管梗阻段，輕柔的往返及推移，直至導絲通過梗阻達壺腹部，沿導絲將導管送至輸卵管壺腹部，然后撤出導絲，導管撤至輸卵管開口處推注碘海醇觀察輸卵管形狀，通暢度和造影劑盆腔彌散情況并拍片，最后輸卵管內(nèi)注入玻璃酸鈉3 mL，取出導管和宮腔鏡；手術后禁止性生活1個月，給予血府逐瘀湯(桃仁、紅花、生地、白芍、當歸、川芎、牛膝、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各10 g)10付水煎服，1副/d，藥渣熱時可外敷腹部。下次月經(jīng)干凈3 d輸卵管通水，隔天1次，共2次，通水用藥：0.9%生理鹽水20 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 u+654-25 mg+慶大霉素16萬+利多卡因5 mL。
, 百拇醫(yī)藥
2 結果
輸卵管再通情況：不完全性梗阻72條，疏通72條，再通率100%；完全性梗阻中、間質(zhì)部64條、疏通60條，再通率93%；峽部36條、疏通30條再通率83%；20條壺腹部及傘部不通只有2條疏通，再通率10%。
宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)宮腔異常24例，其中3例見單側子宮宮角處粘連，分離粘連后看不到輸卵管開口，疏通失敗，12例見子宮內(nèi)膜息肉，2例看不到輸卵管開口，直視下進行息肉電切術，病理報告為子宮內(nèi)膜息肉。7例子宮不全縱膈，行縱切除術。
3 討論
3.1 輸卵管阻塞性不孕的臨床診治方法
①傳統(tǒng)的輸卵管通液與通氣方法難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。②放射介入選擇性輸卵管造影+再通術[SSG]已成為臨床治療輸卵管梗阻性不孕癥有效一種方法，借助導絲擴張，使輸卵管內(nèi)粘連分離，直接將造影劑注入輸卵管內(nèi)，從而增加輸卵管內(nèi)液體流體靜壓力，提高輸卵管再通率[2]，在手術中因為插管是盲目的，施術者為了尋找輸卵管在子宮角部開口處反復插管定位，子宮角部的粘膜造成較大的損傷，可能導致子宮角部的再次粘連，增加輸卵管梗阻的發(fā)生率；輸卵管插管需在X線監(jiān)導下進行，醫(yī)生與病人受到X光照射時間長，接受輻射劑量增加。③子宮輸卵管碘油造影手術操作簡便，診斷輸卵管阻塞部位與通暢度比較直觀，但是容易產(chǎn)生輸卵管近端因粘液阻塞及輸卵管痙攣引起的假陽性。
, 百拇醫(yī)藥
宮腔鏡可以對子宮頸管、子宮腔、輸卵管開口處進行檢查，在直視下觀察輸卵管在子宮腔開口的位置，迅速找到輸卵管開口并插管，加壓注射造影劑，并行疏通，縮短手術時間，減少X線對施術者和受術者的輻射；因為宮腔定位準確，能讓輸卵管插管在直視下進行，對子宮角部內(nèi)膜不會造成損傷，跟盲目插管比較縮短了時間，減少了X線的輻射。有些病變可以在直視下手術治療，通過宮腔鏡操作孔使用專用的手術器械予以治療，起到了比較好的效果。本組有24例受術者合并有宮腔異常均同時進行手術治療，有著一舉兩得的功效。并且非常直觀，醫(yī)生和患者容易接受。輔以血府逐瘀湯以調(diào)氣活血，消癓散結，對于少腹脹疼或刺疼帶下增多經(jīng)行腹疼，療效顯著。
3.2 掌握適應癥和禁忌癥
適應證：輸卵管間質(zhì)部、峽部狹窄粘連或閉塞為最佳適應證；而輸卵管壺腹部、傘部的粘連梗阻因為導絲軟，疏通效果差為相對禁忌癥。禁忌癥有：輸卵管結核病變，月經(jīng)期及子宮出血，內(nèi)外生殖器的炎癥活動期，碘過敏者。本組96例192條輸卵管中72條不完全性梗阻輸卵管全部疏通，而完全性梗阻的120條輸卵管，只有峽部梗阻的30條輸卵管被通，質(zhì)間部梗阻60條疏通，而壺腹部傘部只有2條疏通；所以認為輸卵管壺腹部及傘端的粘連不能作為適應癥。有作者認為結核侵蝕卵管腔引起管壁肉芽腫，輸卵管造影片見其僵直、管腔多個狹窄部位，如管腔呈串珠狀甚至狹窄或閉塞，輸卵管順應性差，不能隨導絲行進面相應改變，極易發(fā)生穿孔，還易導致結核的播散，應當放棄[3]。筆者建議如果碘油造影中雙側卵管梗阻或術中有宮旁血管靜脈返流，尤其是原發(fā)性不孕癥患者，盡管過去無結核發(fā)病或接觸史，也應常規(guī)排除盆腔結核后再進行輸卵管復通術。
, 百拇醫(yī)藥
3.3 防止輸卵管再粘連
術前2 d口服抗生素預防感染，查血常規(guī)、凝血四項、胸腹X片，排除結核和血液異常。在輸卵管被導絲疏通后用碘海醇行輸卵管造影，既了解輸卵管通暢情況，又發(fā)揮了水溶性造影劑的治療作用；最后注入玻璃酸鈉3 mL以防止粘連。手術后5 d抗生素治療，1個月禁止盆浴及性生活。術后第1、2個月分別在月經(jīng)干凈后3 d開始行輸卵管通水，鞏固其療效；第3個月試孕。
3.4 術后隨訪
術后隨診至今，最長3年，疏通77例，受孕33例，受孕率34%。
經(jīng)X線監(jiān)護宮腔鏡下插管介入治療輸卵管梗阻，造影+疏通+造影術、在輸卵管梗阻引起不孕癥中起的診斷和治療雙重作用，此方法直觀，痛苦小，費用低，是目前比較科學和先進的診療方法。
[參考文獻]
[1] 黃湘榮，李維會，何慶.介入性輸卵管再通術及碘油應用初步研究[J].實用放射學雜志，2004，20(7)：623-325.
[2] 楊箐.宮腔鏡診斷與手術圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2007：175.
[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2600.
(收稿日期：2012-04-13), http://www.www.srpcoatings.com
[關鍵詞] 輸卵管梗阻；宮腔鏡檢查術；輸卵管造影術；再通術
[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742(2012)09(a)-0002-02
近年來，因工業(yè)污染，文化轉型等因素影響，輸卵管性不孕患者日益增多約占不孕癥的25%左右，所以對輸卵管梗阻診斷和治療受到人們的重視。多為輸卵管粘液堵塞或膜性粘連所致，部分為非器質(zhì)性病變。傳統(tǒng)的輸卵管通水治療方法盲目性大，難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。近年來，導管導絲進行輸卵管再通術[SSG]治療不孕癥簡便、安全、有效，但是因為插管的盲目性，手術時間長，子宮角部內(nèi)膜創(chuàng)傷大，醫(yī)生及病人受到放射線輻射的時間長，存在一定的弊端[1]，自2008年1月—2011年8月該院采用經(jīng)X光機監(jiān)控，在宮腔鏡下輸卵管插管造影+疏通+造影術，既縮短了插管時間，減輕了子宮內(nèi)膜的損傷，也減少了放射線的輻射，同時還可以治療宮腔疾病，療效較滿意。
, 百拇醫(yī)藥
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在該院就診的不孕癥患者，子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管雙側梗阻者96例。年齡21～43歲。不孕時間1～8年，術前查血常規(guī)、凝血功能、胸腹片，排除血液異常和結核，婦科檢查排除生殖器炎癥。
1.2 手術器械及設備
采用STORZ主機，雙極電針，一體鏡。膨宮液5%葡萄糖液，膨宮壓力13～15 kPa 膨宮掖流速100～120 m/min，，電切功率60～80 W。
1.3 檢查方法
月經(jīng)干凈2～7 d，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，非那根25 mg。受術者取膀胱截石位，消毒外陰陰道，暴露宮頸，宮頸旁注射1%利多卡因各5 mL，探宮腔深度，擴張宮頸口達6.5 cm。置宮腔鏡，先觀察宮頸管和宮腔形態(tài)。自宮腔鏡操作孔插入硬質(zhì)空心3.0F導管至輸卵管間質(zhì)部[2]，加壓推注碘伏醇。經(jīng)X線觀察并拍片，如不通插入0.015 in超滑導絲不斷調(diào)整導絲方向進入輸卵管梗阻段，輕柔的往返及推移，直至導絲通過梗阻達壺腹部，沿導絲將導管送至輸卵管壺腹部，然后撤出導絲，導管撤至輸卵管開口處推注碘海醇觀察輸卵管形狀，通暢度和造影劑盆腔彌散情況并拍片，最后輸卵管內(nèi)注入玻璃酸鈉3 mL，取出導管和宮腔鏡；手術后禁止性生活1個月，給予血府逐瘀湯(桃仁、紅花、生地、白芍、當歸、川芎、牛膝、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各10 g)10付水煎服，1副/d，藥渣熱時可外敷腹部。下次月經(jīng)干凈3 d輸卵管通水，隔天1次，共2次，通水用藥：0.9%生理鹽水20 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 u+654-25 mg+慶大霉素16萬+利多卡因5 mL。
, 百拇醫(yī)藥
2 結果
輸卵管再通情況：不完全性梗阻72條，疏通72條，再通率100%；完全性梗阻中、間質(zhì)部64條、疏通60條，再通率93%；峽部36條、疏通30條再通率83%；20條壺腹部及傘部不通只有2條疏通，再通率10%。
宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)宮腔異常24例，其中3例見單側子宮宮角處粘連，分離粘連后看不到輸卵管開口，疏通失敗，12例見子宮內(nèi)膜息肉，2例看不到輸卵管開口，直視下進行息肉電切術，病理報告為子宮內(nèi)膜息肉。7例子宮不全縱膈，行縱切除術。
3 討論
3.1 輸卵管阻塞性不孕的臨床診治方法
①傳統(tǒng)的輸卵管通液與通氣方法難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。②放射介入選擇性輸卵管造影+再通術[SSG]已成為臨床治療輸卵管梗阻性不孕癥有效一種方法，借助導絲擴張，使輸卵管內(nèi)粘連分離，直接將造影劑注入輸卵管內(nèi)，從而增加輸卵管內(nèi)液體流體靜壓力，提高輸卵管再通率[2]，在手術中因為插管是盲目的，施術者為了尋找輸卵管在子宮角部開口處反復插管定位，子宮角部的粘膜造成較大的損傷，可能導致子宮角部的再次粘連，增加輸卵管梗阻的發(fā)生率；輸卵管插管需在X線監(jiān)導下進行，醫(yī)生與病人受到X光照射時間長，接受輻射劑量增加。③子宮輸卵管碘油造影手術操作簡便，診斷輸卵管阻塞部位與通暢度比較直觀，但是容易產(chǎn)生輸卵管近端因粘液阻塞及輸卵管痙攣引起的假陽性。
, 百拇醫(yī)藥
宮腔鏡可以對子宮頸管、子宮腔、輸卵管開口處進行檢查，在直視下觀察輸卵管在子宮腔開口的位置，迅速找到輸卵管開口并插管，加壓注射造影劑，并行疏通，縮短手術時間，減少X線對施術者和受術者的輻射；因為宮腔定位準確，能讓輸卵管插管在直視下進行，對子宮角部內(nèi)膜不會造成損傷，跟盲目插管比較縮短了時間，減少了X線的輻射。有些病變可以在直視下手術治療，通過宮腔鏡操作孔使用專用的手術器械予以治療，起到了比較好的效果。本組有24例受術者合并有宮腔異常均同時進行手術治療，有著一舉兩得的功效。并且非常直觀，醫(yī)生和患者容易接受。輔以血府逐瘀湯以調(diào)氣活血，消癓散結，對于少腹脹疼或刺疼帶下增多經(jīng)行腹疼，療效顯著。
3.2 掌握適應癥和禁忌癥
適應證：輸卵管間質(zhì)部、峽部狹窄粘連或閉塞為最佳適應證；而輸卵管壺腹部、傘部的粘連梗阻因為導絲軟，疏通效果差為相對禁忌癥。禁忌癥有：輸卵管結核病變，月經(jīng)期及子宮出血，內(nèi)外生殖器的炎癥活動期，碘過敏者。本組96例192條輸卵管中72條不完全性梗阻輸卵管全部疏通，而完全性梗阻的120條輸卵管，只有峽部梗阻的30條輸卵管被通，質(zhì)間部梗阻60條疏通，而壺腹部傘部只有2條疏通；所以認為輸卵管壺腹部及傘端的粘連不能作為適應癥。有作者認為結核侵蝕卵管腔引起管壁肉芽腫，輸卵管造影片見其僵直、管腔多個狹窄部位，如管腔呈串珠狀甚至狹窄或閉塞，輸卵管順應性差，不能隨導絲行進面相應改變，極易發(fā)生穿孔，還易導致結核的播散，應當放棄[3]。筆者建議如果碘油造影中雙側卵管梗阻或術中有宮旁血管靜脈返流，尤其是原發(fā)性不孕癥患者，盡管過去無結核發(fā)病或接觸史，也應常規(guī)排除盆腔結核后再進行輸卵管復通術。
, 百拇醫(yī)藥
3.3 防止輸卵管再粘連
術前2 d口服抗生素預防感染，查血常規(guī)、凝血四項、胸腹X片，排除結核和血液異常。在輸卵管被導絲疏通后用碘海醇行輸卵管造影，既了解輸卵管通暢情況，又發(fā)揮了水溶性造影劑的治療作用；最后注入玻璃酸鈉3 mL以防止粘連。手術后5 d抗生素治療，1個月禁止盆浴及性生活。術后第1、2個月分別在月經(jīng)干凈后3 d開始行輸卵管通水，鞏固其療效；第3個月試孕。
3.4 術后隨訪
術后隨診至今，最長3年，疏通77例，受孕33例，受孕率34%。
經(jīng)X線監(jiān)護宮腔鏡下插管介入治療輸卵管梗阻，造影+疏通+造影術、在輸卵管梗阻引起不孕癥中起的診斷和治療雙重作用，此方法直觀，痛苦小，費用低，是目前比較科學和先進的診療方法。
[參考文獻]
[1] 黃湘榮，李維會，何慶.介入性輸卵管再通術及碘油應用初步研究[J].實用放射學雜志，2004，20(7)：623-325.
[2] 楊箐.宮腔鏡診斷與手術圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2007：175.
[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2600.
(收稿日期：2012-04-13), http://www.www.srpcoatings.com
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