三管法留置時(shí)間對(duì)預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)吻合口瘺的影響
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2010年10月25日
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[摘要] 目的：探討三管法(胃腸減壓管+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管+吻合口周引流管)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)吻合口瘺的影響。方法：回顧性分析本院2008年6月～2009年6月行胰十二指腸切除術(shù)的40例患者的臨床資料，其中20例患者術(shù)后采用三管法，即胃管留置術(shù)后8～14 d，持續(xù)胃腸減壓，同時(shí)經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，安置吻合口周引流管，設(shè)為觀察組；其余20例患者于術(shù)后5～7 d拔除胃管并進(jìn)食流質(zhì)飲食，同時(shí)置經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、吻合口周引流管，設(shè)為對(duì)照組。比較兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的吻合口瘺發(fā)生率為5.0%(1/20)，顯著小于對(duì)照組的15.0%(3/20)，P<0.05。結(jié)論：胰十二指腸切除術(shù)中適當(dāng)延長(zhǎng)胃腸減壓的時(shí)間可以減少吻合口瘺的發(fā)生率。
[關(guān)鍵詞] 三管法；胰十二指腸切除術(shù)；吻合口瘺
[中圖分類號(hào)] R656[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)10(c)-183-02
胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺頭頸部癌、壺腹部癌，十二指腸癌及膽管下端癌的典型手術(shù)方法，近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，胰十二指腸切除術(shù)后的病死率明顯下降，但由于手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。十二指腸瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，它引起一系列全身和局部病理生理紊亂，也是導(dǎo)致死亡的主要原因，處理上十分棘手。至今病死率仍高達(dá)25%以上[1]。胰十二指腸切除術(shù)后置管是常規(guī)護(hù)理措施，其有利于減少吻合口瘺的發(fā)生率�，F(xiàn)對(duì)本院2008年6月～2009年6月行40例胰十二指腸切除術(shù)后采用三管法的患者吻合口瘺的發(fā)生情況，報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
該組患者40例，均為本院收治的行胰十二指腸切除術(shù)的患者，其中，男25例，女15例；年齡41～75歲，平均(57.2±4.5)歲。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部疼痛28例(70%)，黃疸20例(50%)，發(fā)熱24例(60%)，上腹部飽脹不適16例(40%)，消瘦、乏力10例(25%)，腹部觸及腫塊4例(10%)，惡心伴嘔吐4例(10%)。該組患者中8例實(shí)施了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，32例實(shí)施了經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)式。術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌14例，壺腹部癌14例，膽總管下段癌8例，十二指腸乳頭癌4例。其中20例患者術(shù)后采用三管法，三管留置時(shí)間較長(zhǎng)，均術(shù)后8~14 d，設(shè)為觀察組。20例患者于術(shù)后5～7 d拔除三管，設(shè)為對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病種等方面均有可比性，P>0.05。
1.2 方法
常規(guī)切除胰頭十二指腸后，游離胰腺殘端約3 mm，從斷面靠胰背部找到并游離出長(zhǎng)5～10 mm 的主胰管，插入合適粗細(xì)的胰液引流管并縫合固定；將胰液引流管約25 cm送入空腸，胰腺斷端與空腸前后壁內(nèi)翻套入間斷縫合固定；距胰空吻合10 cm處切開空腸，行膽管空腸吻合并置“T”形管縫合固定；行胃空吻合及空空吻合。術(shù)后采用三管法，即胃管經(jīng)鼻、胃、空空腸吻合口至膽空吻合口進(jìn)行胃腸減壓管；營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻、胃、空空吻合口向下30~40 cm進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管；于胰空、膽空、空空吻合口周圍置引流管，經(jīng)腹壁引出持續(xù)引流。
觀察組：三管均在術(shù)后2周內(nèi)，即在術(shù)后第8~14天拔除；對(duì)照組：三管均在術(shù)后1周內(nèi)，多數(shù)在術(shù)后第5~7天拔除。
1.3 觀察指標(biāo)
嚴(yán)格記錄兩組患者的吻合口瘺發(fā)生情況，住院時(shí)間及死亡例數(shù)的情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
觀察組的吻合口瘺發(fā)生率為5.0%(1/20)，顯著小于對(duì)照組的15.0%(3/20)，P<0.05。且治療組的死亡率、平均住院時(shí)間顯著小于對(duì)照組，P<0.05。見表1。
3 討論
胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭、膽管下段和壺腹癌的常用術(shù)式，術(shù)后最常見的死亡原因是腹腔嚴(yán)重感染和大出血，多由胰腸吻合口瘺造成，死亡率高達(dá)50.0%，故預(yù)防其發(fā)生非常重要[2]。
本文結(jié)果表明，采用三管法延長(zhǎng)三管置管的時(shí)間，觀察組的吻合口瘺發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。
胃管持續(xù)胃腸減壓可隨時(shí)將大量的胃液、胰液、膽汁的外引流，減少了胃、腸腔內(nèi)消化液的蓄積，降低了胰腸、膽腸吻合口處腸腔的壓力，同時(shí)，避免了胰液在腸道中被膽、腸液激活，減少了對(duì)吻合口的刺激和腐蝕，有利于吻合口的愈合[2]。術(shù)后需進(jìn)行1周以上的胃腸減壓持續(xù)減少吻合口內(nèi)壓力，隨時(shí)將消化液吸出來，減小消化液對(duì)吻合口的影響，以保證吻合口的愈合。避免了由于縫合不嚴(yán)密，腸內(nèi)壓力高于腹腔時(shí)消化液和腸內(nèi)細(xì)菌因壓力作用外溢而導(dǎo)致的吻合口瘺，也避免了由于吻合口在消化液中暴露時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致的吻合口瘺。
吻合口周圍引流可以將吻合口周圍的滲出液、空氣，甚至將經(jīng)縫合不嚴(yán)密間隙或消化液腐蝕等原因?qū)е碌脑缙谖呛峡诏�，而外溢出的消化液和腸內(nèi)細(xì)菌都及時(shí)引流出體外。這樣，延長(zhǎng)吻合口周圍引流管留置時(shí)間，可以促進(jìn)吻合口周圍粘連、防止吻合口周圍感染和消化液腐蝕，可以使隨時(shí)會(huì)發(fā)生的吻合口瘺，在發(fā)生的最早期、沒有任何臨床表現(xiàn)的時(shí)就及時(shí)被治愈。即使早期沒有治愈，由于持續(xù)的吻合口內(nèi)的胃腸減壓和吻合口周圍的通暢引流相結(jié)合，8~14 d也大多可以治愈，加上有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，使患者有充足的營(yíng)養(yǎng)和充裕的治療時(shí)間，只要在治療期間患者體質(zhì)在不斷恢復(fù)，就有戰(zhàn)勝吻合口瘺的信心。
因此，營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后很重要的治療手段，充足的營(yíng)養(yǎng)是愈合的保障，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保證術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有充足的營(yíng)養(yǎng)，而又不增加吻合口處的壓力，其不僅能促進(jìn)手術(shù)切口和吻合口的愈合，還能減少胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥。延遲拔胃管持續(xù)胃腸減壓的同時(shí)繼續(xù)經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞能)，這樣既保證了術(shù)后充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，亦改善了腸黏膜的屏障功能，減少腸源性細(xì)菌感染并發(fā)癥[3-4]。
綜上所述，延長(zhǎng)三管的留置時(shí)間有助于減少患者的吻合口瘺的發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間，本文研究的是在術(shù)后第2周拔除三管，時(shí)間較為適宜，關(guān)于術(shù)后第2周拔管是否為拔除三管的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)2周以后繼續(xù)延長(zhǎng)留置三管時(shí)間能否進(jìn)一步降低吻合口瘺發(fā)生的機(jī)會(huì) ......
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