抗菌藥物耐藥性預防及合理使用
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2010年10月25日
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[摘要] 抗菌藥物在臨床的不合理使用，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，還引發(fā)了很多藥物不良反應，增加了耐藥菌的產生，因此合理使用抗菌藥物，控制耐藥菌的產生顯得尤為重要。
[關鍵詞] 抗菌藥物；合理使用；耐藥性
[中圖分類號] R969.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721(2010)10(c)-187-02
自20世紀20年代青霉素應用到臨床以來，各種抗菌藥物不斷被發(fā)現(xiàn)并合成，抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和應用，使很多感染性疾病患者重獲生命。但在近幾十年里，隨著抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物濫用現(xiàn)象越來越突出，耐藥菌不斷出現(xiàn)。為減少和避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，這就需要我們在臨床中合理使用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產生。
1 根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物
每一種感染性疾病可能由不同致病菌引起，所以應根據(jù)具體的疾病，取血、尿、痰、膿液、腦脊液等檢查病原菌并做藥敏測定，每一種細菌對不同的抗菌藥物敏感性是不一樣的，如在對186株金黃色葡萄球菌藥敏試驗中[1]，萬古霉素100%敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥；其中耐甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MRSA)對青霉素、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟均100%耐藥。在臨床中如不能及時檢出病原菌和進行藥敏試驗的，也可以根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗和感染部位先選用抗菌藥物，對嚴重或混合感染應首選廣譜殺菌類抗菌藥物進行治療，然后再根據(jù)療效、細菌培養(yǎng)和藥敏結果，及時調整治療方案。
2 依據(jù)抗菌藥物的特點選擇抗菌藥
2.1 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜選擇藥物
耐酶青霉素類如苯唑西林、氯唑西林等可用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染，廣譜青霉素類如氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用，但對革蘭陽性菌的作用不及青霉素，而氨芐西林對腸球菌的作用則比青霉素強。再如頭孢菌素，第1代頭孢菌素由于對革蘭陰性桿菌作用差，一般不作為革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥；第1代和第2代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用優(yōu)于第3代頭孢菌素，但對革蘭陰性桿菌的作用不及第3代頭孢菌素。第2代頭孢菌素對銅綠假單胞菌無效，而第3代頭孢菌素則對銅綠假單胞菌有效，在第3代頭孢菌素中又以頭孢他啶對銅綠假單胞菌的作用最強。第4代頭孢菌素對絕大多數(shù)的革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有很強的殺菌作用，包括產β-內酰胺酶耐藥菌株及銅綠假單胞菌。
2.2 根據(jù)抗菌藥物的體內分布特點選擇抗菌藥
在血液供應豐富的組織，抗菌藥物一般濃度較高，這些組織的感染一般較易控制；而在血供差的組織如骨、前列腺和腦脊液中則較低，不易達到殺菌或抑菌濃度。因此在選用的抗菌藥物對病原菌敏感的前提下，應結合抗菌藥物在體內的分布特點選擇藥物，如克林霉素、林可霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星等在骨骼組織中可達較高濃度，故在治療骨感染時可根據(jù)病原菌的敏感情況，選用上述在骨中濃度高的抗菌藥物；氟喹諾酮類、紅霉素及四環(huán)素等在前列腺中可達較高濃度，故細菌性前列腺炎可根據(jù)病原菌選用上述藥物；氯霉素、磺胺類藥物、利福平、異煙肼、甲硝唑、替硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶等較易透過正常血-腦屏障進入腦脊液中，在腦炎發(fā)生時頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、青霉素等也可透過血-腦屏障進入腦脊液，在腦脊液中達到有效濃度，因此上述藥物可作為顱內感染的選用藥物。
3 根據(jù)藥物的代謝特點合理給藥
為了保證抗菌藥物給藥期間在體內保持有效血藥濃度，發(fā)揮最大的抗菌效果，減少耐藥菌的產生，應根據(jù)藥物代謝動力學的特點選擇合適的給藥間隔。對時間依賴性抗生素，如β-內酰胺類抗菌藥物、克林霉素等應一日內多次給藥；對濃度依賴性抗生素，如氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多為一日劑量一次給藥；對時間依賴性弱且半衰期較長或抗菌活性持續(xù)時間較長的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西鈉和阿奇霉素等可選擇一日一次給藥。
4 依據(jù)患者的生理病理特點選擇抗菌藥物
臨床上對于老年人、小兒、孕婦和哺乳期婦女，應盡量選用β-內酰胺類藥物；氨基糖苷類藥物對耳、腎有損害，應避免在小兒、孕婦和哺乳期婦女中使用，老年人使用也應減量；氟喹諾酮類藥物可影響幼年動物的軟骨生長，因此小兒、孕婦和哺乳期婦女應禁用。肝功能不全患者可選用β-內酰胺類、氨基糖苷類抗菌藥物，而腎功能不全患者，應盡量選用經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或經(jīng)肝腎雙重系統(tǒng)排泄但對腎臟無損害的藥物。
5 掌握聯(lián)合用藥指征
抗菌藥物聯(lián)合應用，不僅可獲得協(xié)同作用，還能避免耐藥菌株的產生。臨床上多數(shù)細菌感染一般用一種抗菌藥物即可控制。但在遇到燒傷感染、復合創(chuàng)傷感染、致病菌未明等的嚴重感染時，應根據(jù)臨床癥狀判斷可能的致病菌，采用兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應用，如選用β-內酰胺類和氨基糖苷類兩類藥物聯(lián)合應用，以便及時有效地控制感染，待檢出病原菌和藥敏試驗后，再更換其他藥物。在臨床上需要長期治療，但病原菌易對抗菌藥物產生耐藥性的結核等，聯(lián)合用藥可產生協(xié)同作用或減少耐藥性的產生。聯(lián)合用藥的選擇還應根據(jù)藥物的性質和臨床療效進行合理使用，如β-內酰胺類和氨基糖苷類兩類藥物聯(lián)用有協(xié)同作用，但頭孢唑啉和氨基糖苷類藥物卻不易聯(lián)合應用，因二者都有腎毒性；以前我們認為殺菌劑和抑菌劑不易聯(lián)合應用，但現(xiàn)有臨床資料表明，β-內酰胺類和大環(huán)內酯類藥物在肺炎治療中聯(lián)用并沒有拮抗作用[2-3]。
6 根據(jù)病原微生物的耐藥情況合理選用抗菌藥物
有研究報道[4]，奇異變形桿菌對磺胺類的復方新諾明耐藥率為60.4%，青霉素類的氨芐西林耐藥率為58.5%，慶大霉素耐藥率為43.4%，呋喃妥因和喹諾酮類的環(huán)丙沙星耐藥率均為41.5%，均未顯示良好的抗菌活性，提示治療由此菌引起的感染，臨床不宜選用這些抗生素；但對青霉素類和β-內酰胺酶抑制劑復合劑的敏感率則大大升高，耐藥率為0；另外對第1代頭孢菌素的耐藥率為33.9%，故1代頭孢不宜作為經(jīng)驗治療的首選用藥，但對3、4代頭孢類的耐藥率均在20%以下，頭孢曲松的耐藥率為18.9%；碳青霉烯類的亞胺培南對所有實驗菌株均敏感，故可作為治療變形桿菌重度感染及產ESBLs的變形桿菌引起感染的經(jīng)驗用藥的首選。另有研究表明[5]產ESBLs菌對青霉素類、第l、2代，甚至是第3代頭孢菌素類的耐藥率較高，對常用的氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類耐藥率也較高，而加有ESBLs抑制劑的抗菌藥物耐藥率偏低。所以我們在用抗菌藥物治療時，若不能有效控制感染，應根據(jù)病原微生物的耐藥情況，及時調整給藥方案。
7 加強業(yè)務人員培訓和健全落實醫(yī)院合理使用抗菌藥物的有關制度
通過對醫(yī)務人員進行合理應用抗菌藥物的教育與培訓，普及合理用藥觀念，不斷更新相關專業(yè)知識，提高抗菌藥物的使用水平。各級醫(yī)師應根據(jù)藥物代謝動力學、藥效學和藥物經(jīng)濟學的有關理論，以及細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應證，合理選用藥物[6]。同時醫(yī)院應該健全落實合理使用抗菌藥物的各項有關制度，成立類似醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理小組的機構，負責全院抗菌藥物的應用指導，定期檢查督導全院抗菌藥物使用情況，并進行總結和反饋。醫(yī)務科、質管辦、審計科和藥劑科要定期對全院抗菌藥物使用情況進行檢查，根據(jù)患者的具體病情，結合抗菌藥物的藥理性質及抗菌藥物使用原則 ......
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