自發(fā)性腦室出血的臨床研究(2)
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5.1.3 降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫
顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致死亡的主要原因，目前其主要的治療措施為脫水降顱壓。常用的藥物有甘露醇、呋塞米等。使用脫水藥期間，應(yīng)注意監(jiān)測、保護重要臟器功能，維持水電解質(zhì)平衡，有條件應(yīng)監(jiān)測血漿滲透壓和顱內(nèi)壓。理想的降顱壓效果是使ICP<20 mm Hg，且保持CPP為50～70 mm Hg。出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和處理：患者GCS評分小于或等于8分，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴重腦室出血，腦積水。
5.1.4 控制體溫
IVH常合并發(fā)熱，據(jù)Schwarz S[15]報道所有腦出血患者中，腦室內(nèi)有積血者入院時即發(fā)熱的比例最高為26%，而腦室無積血者發(fā)熱的比例為10%。通常中樞性高熱多見，此外，感染亦是常見的病因。如呼吸道、泌尿道感染，以及顱內(nèi)感染等。有感染表現(xiàn)的，應(yīng)據(jù)病情立即合理選用抗生素，規(guī)范治療。體溫>38.5℃時，須立即對癥治療，出現(xiàn)中樞性高熱時，可采用人工冬眠+降溫毯降溫，使體溫得到控制。
5.1.5 應(yīng)激性潰瘍的防治
IVH易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故可應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑加以預(yù)防。對于出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血的治療措施有：保留胃管觀察出血情況，從胃管注入止血藥或冰鹽水+腎上腺素，并靜脈應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
5.1.6 防治癲癇
預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的證據(jù)仍不充分，故不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。但是癲癇發(fā)作會導(dǎo)致繼發(fā)缺血性神經(jīng)元損害，加重神經(jīng)功能受損。所以抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物，精神狀態(tài)改變且腦電圖捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物。
5.1.7 預(yù)防和治療腦血管痙攣
腦室出血可能引起腦血管痙攣、缺血，從而加重神經(jīng)功能損害。鈣離子拮抗劑尼莫同等能有效防治其導(dǎo)致的腦血管痙攣。
5.1.8 其他
監(jiān)測血糖，且維持血糖正常；合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當補充凝血因子或血小板，口服抗凝藥物致INR升高的患者應(yīng)停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K等。
5.2 外科治療
IVH多數(shù)需外科治療，治療目標是通過手術(shù)盡早、盡快地清除血腫，減輕其導(dǎo)致的占位效應(yīng)和重新恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路；對于PIVH，應(yīng)盡早明確出血的原因，針對病因急性治療，如對動-靜脈畸形(AVM)、動脈瘤的手術(shù)或血管介入治療等，避免再出血。此外，腦積水也是外科處理的重點。外科常用治療措施有：
5.2.1 直接手術(shù)
一般對國內(nèi)分級屬于Ⅲ級患者；對意識障礙進行性加重或早期深昏迷、腦實質(zhì)內(nèi)血腫較大而腦室血腫較小或CT復(fù)查示血腫逐漸增大、幕上血腫大于30 mL或中線結(jié)構(gòu)移位大于10 mm的繼發(fā)性腦室
出血、小腦血腫直徑大于3 cm或腦干血腫直徑大于2 cm或腦室引流好轉(zhuǎn)后又惡化的繼發(fā)性腦室出血，以及早期腦疝行腦室穿刺引流術(shù)好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)考慮行直接手術(shù)清除血腫。
5.2.1.1 立體定向血腫清除術(shù)及引流術(shù)：該手術(shù)運用CT或超聲定位，能夠準確的穿刺腦內(nèi)血腫。具有操作簡單，創(chuàng)傷小，安全有效，術(shù)后恢復(fù)快等特點，尤其適用于年齡大、病情危重不能耐受開顱手術(shù)以及腦深部大血腫破人腦室者等。但禁用于動脈瘤或動-靜脈畸形引起的血腫。其并發(fā)癥有顱內(nèi)感染及再出血等。此手術(shù)首次穿刺抽出急性期部分血塊后，用尿激酶沖洗引流的用量為6 000 U/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，每6～12小時注入1次，閉管1～2 h行引流，可連用數(shù)次，直至CT證實80%的血腫被清除[16]。急性期應(yīng)用尿激酶可引起再出血。急性、亞急性及慢性期術(shù)中應(yīng)用尿激酶首次抽出血腫量分別為30%、40%和50%。
5.2.1.2 開顱血腫清除術(shù)：此方法較常用，但由于血腫位置較深，手術(shù)損傷大，時間長，療效并不理想。目前該手術(shù)主要應(yīng)用于SIVH患者的腦組織內(nèi)的較大血腫，以減輕其占位效應(yīng)。對于腦出血，傳統(tǒng)觀念認為其多在發(fā)病后半小時內(nèi)自動停止。但Brott T等[17]的研究表明，至少有38%(35/103)的患者在24 h內(nèi)血腫量有增加，且增加量>33%，另外出血量增加多出現(xiàn)在發(fā)病后3～4 h內(nèi)。因此，建議需要手術(shù)者早期手術(shù)，避免血腫擴大及其擴大后所致的腦組織損傷及腦水腫，盡快恢復(fù)正常的腦室形態(tài)及顱內(nèi)壓，降低病死率和致殘率。
5.2.2 腦室引流及腦室內(nèi)纖溶治療
除意識清醒或無急性梗阻性腦積水者，均宜首選腦室外引流術(shù)(EVD)。EVD簡單易行、安全有效，并發(fā)癥少，能縮短臨床病程，減少晚期交通性腦積水的發(fā)生機會。尤其是國內(nèi)分級屬于Ⅱ級患者效果較好，無特殊禁忌證。但對于PIVH，臨床明確由動脈瘤、動靜脈畸形破裂所致的，除緊急搶救外，應(yīng)該先治療原發(fā)病，以免誘發(fā)再出血。由于在出血數(shù)小時內(nèi)腦室積血仍處于液體狀態(tài)，容易引出[18]，故建議應(yīng)早期行EVD治療。而且，腦出血后6～7 h在血腫周圍出現(xiàn)腦水腫，早期手術(shù)可降低顱內(nèi)壓，減輕因水腫壓迫而引起的腦組織壞死[19]。文獻報道[20]EVD能使IVH的病死率降到26.4%，總有效率達73.17%。
有學(xué)者認為，單純EVD不能完全清除腦室壁上的血腫[21]，而且由于血腫可能導(dǎo)致引流管阻塞不通，腦脊液不能充分引流，故不能有效降低顱內(nèi)壓。而即使EVD能降低顱內(nèi)壓至正常，IVH的預(yù)后也不會有大的改善[22]。對于IVH的治療不僅需要EVD使腦脊液充分引流、緩解腦積水，更需要盡快清除血腫，以減少血腫及其降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性，同時減輕血腫及其所導(dǎo)致的腦室擴張對下丘腦、腦干等造成的壓迫。近年來有人用尿激酶UK[23-24]和重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)[25]進行腦室內(nèi)纖溶治療(腦室穿刺引流+纖溶劑灌洗)，能加快腦室內(nèi)血腫的清除并保持EVD引流通暢，使這一問題得到解決降低了死亡率。另外由于第三、四腦室的血腫，纖溶劑直接作用較少，血腫清除較慢，目前采取在腦室內(nèi)纖溶治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池引流或腰穿腦脊液置換術(shù)提高了治療效果，其通過雙向引流，能使第三、四腦室積血得以盡早清除。
6 展望
目前對于IVH的治療，腦室外引流聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療得到越來越多的臨床應(yīng)用。盡管腦室內(nèi)應(yīng)用纖溶藥物(rt-PA、UK等)看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是仍存在一些問題，比如：腦室內(nèi)纖溶治療的有效性和安全性；腦室內(nèi)纖溶治療藥物的使用劑量及用藥方案的選擇；如何減少外引流顱內(nèi)感染的發(fā)生率等。以上問題仍處于研究階段，需要大量地進行多中心、隨機對照研究 ......
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