我院急診病歷書寫質量分析(1)
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[摘要] 目的 總結分析本院急診病歷書寫質量，針對問題缺陷提出管理對策，確保臨床醫(yī)療安全。 方法 抽檢本院2011年6月～2012年12月1872份急診病歷，對書寫質量問題及缺陷進行統(tǒng)計分析。 結果 急診病歷書寫質量不樂觀，1872份急診病歷存在相關質量問題缺陷3189條。 結論 急診病歷是醫(yī)院診斷、搶救、處置水平的綜合體現(xiàn)，也是規(guī)避醫(yī)療風險的重要一環(huán)，醫(yī)院各級管理人員應重視急診病歷質量管理，加強法律教育及專業(yè)理論及技能的培訓，不斷提高責任意識及書寫急診病歷水平。
[關鍵詞] 急診病歷；質量管理；醫(yī)療安全；分析
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721(2013)06(a)-0179-02
急診是醫(yī)院工作的重要窗口，急診病歷又是急診醫(yī)師對來就診患者病情判斷、搶救、治療以及病情演變及預后綜合分析的書面反映，更是醫(yī)院診斷、搶救、處置水平的綜合體現(xiàn)，然而，急診病歷一直是醫(yī)院質量管理的薄弱環(huán)節(jié)[1]，書寫質量更不樂觀。為了加強急診病歷管理，確保臨床醫(yī)療安全，現(xiàn)就本院2011年6月～2012年12月急診病歷書寫質量情況進行總結分析，報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院急診科運用醫(yī)院自行設置的表格病歷，病歷包括：一般項目、主訴、病史、體檢、診斷、會診、治療用藥、輔助檢查、救治措施、醫(yī)生履行告知手續(xù)、院前接診記錄等11個方面28條記錄內容，急診醫(yī)務人員根據(jù)患者病情實際進行記錄并在醫(yī)院病案室歸檔保存，質控辦每月隨機抽檢每位急診醫(yī)師20～25份病歷，2011年6月～2012年12月抽檢急診表格病歷合計1872份。
1.2 方法
質控辦每月隨機抽檢每位急診醫(yī)師20～25份病歷，根據(jù)本院急診表格病歷設置的11個方面28條記錄內容及要求，并將每份急診病歷記錄內容問題缺陷歸納為15類，進行質量問題缺陷檢查[2]及統(tǒng)計總結。
2 結果
根據(jù)本院急診表格病歷設置的記錄內容及要求 ......
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