早期機(jī)械通氣對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響(2)
[Key words] Mechanical ventilation；Early-stage；Severe craniocerebral injury；Prognosis
重型顱腦損傷患者極容易發(fā)生呼吸功能障礙，死亡率因此大幅提高。機(jī)械通氣是搶救重型顱腦損傷患者的重要手段，但其應(yīng)用臨床一直存在爭(zhēng)議[1-2]。近年來(lái)更多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在患者未出現(xiàn)呼吸衰竭前進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善其腦缺氧狀態(tài)、糾正低氧血癥，用最低能量消耗獲得最大呼吸功能支持，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期，提高搶救率，同時(shí)改善預(yù)后[3-4]。本研究選擇本院收治的74例重型顱腦損傷患者展開(kāi)研究，探析早期機(jī)械通氣在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果及對(duì)預(yù)后影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2010年5月～2013年10月收治的顱腦損傷患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組39例，男24例，女15例，年齡29～62歲，平均(44.3±4.8)歲。24例為交通意外致傷，10例為高空墜落致傷，5例為打擊傷。損傷類(lèi)型：18例為腦挫裂傷，14例為顱內(nèi)血腫，6例為原發(fā)性腦干損傷，1例為彌漫性軸索損傷。對(duì)照組35例，男23例，女12例，年齡31～60歲，平均(44.5±4.4)歲。20例為交通意外致傷，12例為高空墜落致傷，3例為打擊傷。損傷類(lèi)型：15例為腦挫裂傷，10例為顱內(nèi)血腫，6例為原發(fā)性腦干損傷，3例為彌漫性軸索損傷，1例為開(kāi)放性顱腦損傷。兩組患者的性別、年齡、致傷原因及損傷類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
①頭部有明確外傷史，且經(jīng)MRI或者CT檢查確診為重型顱腦損傷；②傷后2 h內(nèi)入院；③無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷；④GCS評(píng)分為3～5分。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
①?lài)?yán)重胸外傷、頜面?zhèn)�；②�?yán)重臟器功能障礙。
1.4 方法
首先給予患者相應(yīng)手術(shù)治療及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、止血、降顱壓、脫水等常規(guī)治療。對(duì)照組經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，觀察組則于患者入院夠立即進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣應(yīng)用指征：呼吸頻率<10/min或>30/min，PaO2<50 mm Hg或>60 mm Hg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mm Hg。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：采取CA模式或者SIMV模式，潮氣量(VT)在6～10 ml/kg；氧濃度(FiO2)為40%～50%；呼吸頻率(R)14～18/min；每分鐘通氣量(MV)在100～120 ml/kg；呼吸時(shí)間比(I∶E)為1∶(1.2～2.0)；呼氣末正壓(PEEP)在2～3 cm H2O；壓力支持(PSV)在10～15 cm H2O。撤離指征：VT>250 ml；PaCO2<50 mmHg；PaO2>60 mm Hg；FiO2≤0.4；呼吸頻率<25/min。
1.5 觀察指標(biāo)
比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率、治療前與1周后神經(jīng)功能缺損情況。神經(jīng)功能缺損應(yīng)用改良愛(ài)丁堡斯堪的那維亞評(píng)分(SSS)[5]進(jìn)行判定：分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重，<15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，>30分為重度缺損。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率的比較
觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為(92.6±32.1)h，明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；致殘率為38.5%(15/39)，低于對(duì)照組的60.0%(21/35)(P<0.05)；病死率為12.8%(5/39)，與對(duì)照組的14.3%(5/39)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。
表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率的比較[n(%)]
2.2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較
觀察組治療前的SSS評(píng)分為(37.6±5.2)分，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的SSS評(píng)分1周后降低至(24.6±4.1)分，與治療前、對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較(分，x±s)
3 討論
重型顱腦損傷患者最明顯的癥狀為呼吸障礙，發(fā)生率為50%～80%[6]，且容易進(jìn)一步引發(fā)低氧血癥，這是致殘、致死的重要原因。有研究表明，低氧血癥會(huì)加重患者組織缺氧、缺血，與患者的預(yù)后不良有重要聯(lián)系[7-8]，因此，在重型顱腦損傷患者治療過(guò)程中，積極糾正低氧血癥對(duì)改善其預(yù)后極為關(guān)鍵。
本研究結(jié)果顯示，兩組的神經(jīng)功能缺損情況均得到改善，但觀察組的改善幅度更大，提示觀察組的應(yīng)用效果更佳。此外，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為(92.6±32.1)h，比對(duì)照組短，致殘率為38.5%，低于對(duì)照組，原因在于早期機(jī)械通氣可迅速緩解患者顱內(nèi)壓升高，糾正低氧血癥，打斷患者腦部缺氧、缺血持續(xù)時(shí)間[9-10]，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，因此致殘率與對(duì)照組相比明顯降低，預(yù)后得到顯著改善。需要注意的是，為確保早期機(jī)械通氣效果，治療過(guò)程中還需保持患者頭顱清潔并予以正確的藥物治療，且參數(shù)設(shè)置應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況確定，提高機(jī)械通氣的針對(duì)性[11-12]。機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)密切留意患者的血?dú)庵笜?biāo)，以調(diào)整通氣參數(shù)，促進(jìn)患者缺氧、缺血狀態(tài)的緩解。
綜上所述，早期機(jī)械通氣應(yīng)用于重型顱腦損傷患者可顯著降低致殘率，減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，對(duì)于改善預(yù)后意義重大，是救治顱腦損傷患者的有效措施。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 關(guān)峰，胡志強(qiáng)，黃輝，等.機(jī)械通氣在重型顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49(2)：51-52. (張益民)
重型顱腦損傷患者極容易發(fā)生呼吸功能障礙，死亡率因此大幅提高。機(jī)械通氣是搶救重型顱腦損傷患者的重要手段，但其應(yīng)用臨床一直存在爭(zhēng)議[1-2]。近年來(lái)更多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在患者未出現(xiàn)呼吸衰竭前進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善其腦缺氧狀態(tài)、糾正低氧血癥，用最低能量消耗獲得最大呼吸功能支持，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期，提高搶救率，同時(shí)改善預(yù)后[3-4]。本研究選擇本院收治的74例重型顱腦損傷患者展開(kāi)研究，探析早期機(jī)械通氣在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果及對(duì)預(yù)后影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2010年5月～2013年10月收治的顱腦損傷患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組39例，男24例，女15例，年齡29～62歲，平均(44.3±4.8)歲。24例為交通意外致傷，10例為高空墜落致傷，5例為打擊傷。損傷類(lèi)型：18例為腦挫裂傷，14例為顱內(nèi)血腫，6例為原發(fā)性腦干損傷，1例為彌漫性軸索損傷。對(duì)照組35例，男23例，女12例，年齡31～60歲，平均(44.5±4.4)歲。20例為交通意外致傷，12例為高空墜落致傷，3例為打擊傷。損傷類(lèi)型：15例為腦挫裂傷，10例為顱內(nèi)血腫，6例為原發(fā)性腦干損傷，3例為彌漫性軸索損傷，1例為開(kāi)放性顱腦損傷。兩組患者的性別、年齡、致傷原因及損傷類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
①頭部有明確外傷史，且經(jīng)MRI或者CT檢查確診為重型顱腦損傷；②傷后2 h內(nèi)入院；③無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷；④GCS評(píng)分為3～5分。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
①?lài)?yán)重胸外傷、頜面?zhèn)�；②�?yán)重臟器功能障礙。
1.4 方法
首先給予患者相應(yīng)手術(shù)治療及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、止血、降顱壓、脫水等常規(guī)治療。對(duì)照組經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，觀察組則于患者入院夠立即進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣應(yīng)用指征：呼吸頻率<10/min或>30/min，PaO2<50 mm Hg或>60 mm Hg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mm Hg。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：采取CA模式或者SIMV模式，潮氣量(VT)在6～10 ml/kg；氧濃度(FiO2)為40%～50%；呼吸頻率(R)14～18/min；每分鐘通氣量(MV)在100～120 ml/kg；呼吸時(shí)間比(I∶E)為1∶(1.2～2.0)；呼氣末正壓(PEEP)在2～3 cm H2O；壓力支持(PSV)在10～15 cm H2O。撤離指征：VT>250 ml；PaCO2<50 mmHg；PaO2>60 mm Hg；FiO2≤0.4；呼吸頻率<25/min。
1.5 觀察指標(biāo)
比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率、治療前與1周后神經(jīng)功能缺損情況。神經(jīng)功能缺損應(yīng)用改良愛(ài)丁堡斯堪的那維亞評(píng)分(SSS)[5]進(jìn)行判定：分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重，<15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，>30分為重度缺損。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率的比較
觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為(92.6±32.1)h，明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；致殘率為38.5%(15/39)，低于對(duì)照組的60.0%(21/35)(P<0.05)；病死率為12.8%(5/39)，與對(duì)照組的14.3%(5/39)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。
表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、致殘率、病死率的比較[n(%)]
2.2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較
觀察組治療前的SSS評(píng)分為(37.6±5.2)分，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的SSS評(píng)分1周后降低至(24.6±4.1)分，與治療前、對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組治療前后SSS評(píng)分的比較(分，x±s)
3 討論
重型顱腦損傷患者最明顯的癥狀為呼吸障礙，發(fā)生率為50%～80%[6]，且容易進(jìn)一步引發(fā)低氧血癥，這是致殘、致死的重要原因。有研究表明，低氧血癥會(huì)加重患者組織缺氧、缺血，與患者的預(yù)后不良有重要聯(lián)系[7-8]，因此，在重型顱腦損傷患者治療過(guò)程中，積極糾正低氧血癥對(duì)改善其預(yù)后極為關(guān)鍵。
本研究結(jié)果顯示，兩組的神經(jīng)功能缺損情況均得到改善，但觀察組的改善幅度更大，提示觀察組的應(yīng)用效果更佳。此外，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為(92.6±32.1)h，比對(duì)照組短，致殘率為38.5%，低于對(duì)照組，原因在于早期機(jī)械通氣可迅速緩解患者顱內(nèi)壓升高，糾正低氧血癥，打斷患者腦部缺氧、缺血持續(xù)時(shí)間[9-10]，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，因此致殘率與對(duì)照組相比明顯降低，預(yù)后得到顯著改善。需要注意的是，為確保早期機(jī)械通氣效果，治療過(guò)程中還需保持患者頭顱清潔并予以正確的藥物治療，且參數(shù)設(shè)置應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況確定，提高機(jī)械通氣的針對(duì)性[11-12]。機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)密切留意患者的血?dú)庵笜?biāo)，以調(diào)整通氣參數(shù)，促進(jìn)患者缺氧、缺血狀態(tài)的緩解。
綜上所述，早期機(jī)械通氣應(yīng)用于重型顱腦損傷患者可顯著降低致殘率，減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，對(duì)于改善預(yù)后意義重大，是救治顱腦損傷患者的有效措施。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 關(guān)峰，胡志強(qiáng)，黃輝，等.機(jī)械通氣在重型顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49(2)：51-52. (張益民)