宮腔鏡下子宮縱隔切除的效果分析及不同術后宮腔粘連預防方法的比較(2)
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2010年1月～2012年12月收治的子宮縱隔患者96例，全部患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確子宮縱隔，均存在不孕或多次流產(chǎn)情況，均為已婚生育期女性，對本研究均知情同意；排除子宮腫瘤患者，有心、肝、腎、凝血、免疫功能障礙者，存在生殖系統(tǒng)感染者，合并不適合妊娠的其他疾病者。全部患者隨機分為三組，各32例。A組患者年齡23～32歲，平均(27.9±3.6)歲；有不孕史8例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史24例；宮腔深度(7.2±0.8) cm；縱隔基底寬度(19.6±4.7) mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、17、9例。B組患者年齡22～35歲，平均(28.2±4.0)歲；有不孕史6例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史26例；宮腔深度(7.0±0.9) cm；縱隔基底寬度(19.8±4.6) mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、19、7例。C組患者年齡23～35歲，平均(28.5±3.9)歲；有不孕史9例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史23例；宮腔深度(7.2±1.1) cm；縱隔基底寬度(20.2±4.5) mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有8、14、10例。三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 宮腔鏡下縱隔切除 全部患者均在月經(jīng)干凈3～5 d進行手術，采用奧林巴斯30。宮腔鏡系統(tǒng)，5%葡萄糖溶液為膨宮介質，術前晚陰道放置米索前列醇400 μg軟化宮頸；術前取截石位，全身靜脈麻醉，進鏡后觀察子宮縱隔位置形態(tài)及雙側輸卵管開口情況，以兩側輸卵管連線水平為中線剪切縱隔，直至距左右側輸卵管開口2～3 mm處，可見兩側宮角及輸卵管開口，檢測創(chuàng)面無出血后退鏡，術畢。
1.2.2 術后宮腔粘連處理方法 A組患者術畢時放置圓形宮內節(jié)育器(3個月后取出)。B組患者術后口服戊酸雌二醇3 mg，2次/d，連用2個月；服用雌激素第12天加用黃體酮膠囊50 mg，2次/d，連用10 d。C組患者未進行特殊處理。
1.3 觀察指標
術后3個月行宮腔鏡檢查，觀察子宮縱隔殘留及宮腔粘連情況，術后隨訪2年，觀察各組患者妊娠情況，統(tǒng)計妊娠率、流產(chǎn)率，記錄妊娠時間。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
全部患者均順利完成宮腔鏡下子宮縱隔切除術，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后3個月行宮腔鏡復查顯示子宮內膜均修復良好，部分子宮縱隔殘留者行二次手術處理，其余患者宮腔形態(tài)未見明顯異常。術后3個月，三組縱隔殘留、宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2年，三組妊娠率和妊娠時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。
表1 三組術后治療效果及妊娠情況的比較[n(%)]
3 討論
子宮縱隔是子宮先天發(fā)育過程中，腔化不全的表現(xiàn)，表現(xiàn)為宮底有一個結締組織為主的脊突向宮腔，雙宮角深邃，宮腔容積比較小，大縱隔會導致不孕，中小縱隔會導致患者流產(chǎn)早產(chǎn)等。宮腔鏡下子宮縱隔切除具有微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)點，且術后仍可以維持子宮壁的完整性，遠期妊娠后仍可經(jīng)陰道分娩，被臨床廣泛肯定，已成為子宮縱隔首選及標準治療方法[5-6]。本文全部患者均采用宮腔鏡下子宮縱隔切除治療，手術均順利完成，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，安全性較好，術后少數(shù)患者出現(xiàn)縱隔殘留，均行二次手術處理，患者術后妊娠率均在50%左右，說明宮腔鏡下子宮縱隔切除能促進患者妊娠[7]。
子宮縱隔切除處前后子宮壁沒有任何子宮內膜組織，血管分布較少，理論上術后可能出現(xiàn)宮腔粘連[8]。目前，臨床普遍使用的預防術后宮腔粘連的方法為短期放置節(jié)育環(huán)或雌激素治療，至于其對宮腔粘連的預防效果或遠期妊娠獲益缺乏系統(tǒng)性評價，導致其臨床應用意見不統(tǒng)一。術后應用雌激素預防宮腔粘連的機制主要是高雌激素環(huán)境可以快速刺激子宮內膜發(fā)育，加速縱隔切開區(qū)上皮化[9]，有研究顯示，縱隔切除后宮腔粘連主要發(fā)生于術后1周左右，體內升高的內源性雌激素水平足以誘發(fā)縱隔切開區(qū)組織上皮化[10]；國外也有學者研究顯示，術后加用雌激素并沒有增強宮腔粘連的預防作用[11]。應用節(jié)育環(huán)主要是通過節(jié)育環(huán)的屏障作用阻隔宮腔前后壁粘連，Tonguc等[12]的研究表明，宮內放置節(jié)育環(huán)對預防術后宮腔粘連沒有任何影響。筆者將近年收治的子宮縱隔患者隨機分為三組，縱隔切除術后分別行雌激素、放置節(jié)育環(huán)或不進行任何處理，結果顯示三組術后宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且遠期隨訪顯示患者妊娠率也無明顯差異，可見應用節(jié)育環(huán)或雌激素對預防子宮縱隔切除術后宮腔粘連并無明顯作用，患者在遠期妊娠方面也沒有明顯獲益，與相關文獻報道相符[13]。
總之，宮腔鏡下子宮縱隔切除安全有效，但術后應用雌激素或節(jié)育環(huán)對預防宮腔粘、增加妊娠率等并無明顯作用，至于臨床是否需要常規(guī)術后應用上述方法還需進行大樣本量的系統(tǒng)評價。
[參考文獻]
[1] 潘孝華.宮腔鏡診治子宮縱隔的臨床觀察[J].安徽醫(yī)科大學學報，2012，47(6)：699-702.
[2] 董建春，馬德美，馬艷秋，等.電視宮腔鏡電切術治療子宮縱隔24例[J].中國內鏡雜志，2001，7(4)：17-19.
[3] 黃曉兵，王素敏.宮腔鏡電切術治療子宮縱隔23例臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，22(18)：2483-2484.
[4] 秦玉靜，王曉雷，于景榮，等.宮腔鏡子宮中隔切除術對生殖預后的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(1)：64-65.
[5] 艾繼輝，權效珍，靳鐳，等.宮腔鏡治療縱隔子宮的臨床觀察及探討[J].中國婦幼保健，2011，26(25)：3971-3973.
[6] 馮明月，譚慧珍，王中潔，等.腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡電切術治療子宮縱隔的臨床療效觀察[J].當代醫(yī)學，2013，19(17)：46-48.
[7] 朱一萍，趙棟，吳悅茜，等.宮腔鏡下子宮縱隔切除術后妊娠的分析[J].同濟大學學報(醫(yī)學版)，2012，33(2)：80-82.
[8] 曹華斌，涂靈，羅明燕，等.宮腔鏡下子宮中隔切除術后防宮腔粘連方法的探討[J].中國內鏡雜志，2011，17(11)：1138-1141.
[9] 熊小娟，胡盛桂，雷美云.戊酸雌二醇預防宮腔鏡術后宮腔粘連研究[J].九江醫(yī)學，2009，24(4)：6-8.
[10] 顧海燕.宮腔鏡下子宮中隔切除術后防宮腔粘連方法的探討[J].生物醫(yī)學工程學進展，2012，33(3)：184-185，181.
[11] Rmer T，Schmidt T，F(xiàn)oth D.Pre-and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery[J].Contrib Gynecol Obstet，2000，20：1-12.
[12] Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septumresection [J].Int J Gynaecol Obstet，2010，109(3)：226-229.
[13] Brucker SY，Rall K，Campo R，et al.Treatment of congenital malformations[J].Semin Reprod Med，2011，29(2)：101-112.
(收稿日期：2014-12-10 本文編輯：李亞聰) (姜永紅)
1.1 一般資料
選擇本院2010年1月～2012年12月收治的子宮縱隔患者96例，全部患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確子宮縱隔，均存在不孕或多次流產(chǎn)情況，均為已婚生育期女性，對本研究均知情同意；排除子宮腫瘤患者，有心、肝、腎、凝血、免疫功能障礙者，存在生殖系統(tǒng)感染者，合并不適合妊娠的其他疾病者。全部患者隨機分為三組，各32例。A組患者年齡23～32歲，平均(27.9±3.6)歲；有不孕史8例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史24例；宮腔深度(7.2±0.8) cm；縱隔基底寬度(19.6±4.7) mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、17、9例。B組患者年齡22～35歲，平均(28.2±4.0)歲；有不孕史6例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史26例；宮腔深度(7.0±0.9) cm；縱隔基底寬度(19.8±4.6) mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、19、7例。C組患者年齡23～35歲，平均(28.5±3.9)歲；有不孕史9例，流產(chǎn)或早產(chǎn)史23例；宮腔深度(7.2±1.1) cm；縱隔基底寬度(20.2±4.5) mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有8、14、10例。三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 宮腔鏡下縱隔切除 全部患者均在月經(jīng)干凈3～5 d進行手術，采用奧林巴斯30。宮腔鏡系統(tǒng)，5%葡萄糖溶液為膨宮介質，術前晚陰道放置米索前列醇400 μg軟化宮頸；術前取截石位，全身靜脈麻醉，進鏡后觀察子宮縱隔位置形態(tài)及雙側輸卵管開口情況，以兩側輸卵管連線水平為中線剪切縱隔，直至距左右側輸卵管開口2～3 mm處，可見兩側宮角及輸卵管開口，檢測創(chuàng)面無出血后退鏡，術畢。
1.2.2 術后宮腔粘連處理方法 A組患者術畢時放置圓形宮內節(jié)育器(3個月后取出)。B組患者術后口服戊酸雌二醇3 mg，2次/d，連用2個月；服用雌激素第12天加用黃體酮膠囊50 mg，2次/d，連用10 d。C組患者未進行特殊處理。
1.3 觀察指標
術后3個月行宮腔鏡檢查，觀察子宮縱隔殘留及宮腔粘連情況，術后隨訪2年，觀察各組患者妊娠情況，統(tǒng)計妊娠率、流產(chǎn)率，記錄妊娠時間。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
全部患者均順利完成宮腔鏡下子宮縱隔切除術，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后3個月行宮腔鏡復查顯示子宮內膜均修復良好，部分子宮縱隔殘留者行二次手術處理，其余患者宮腔形態(tài)未見明顯異常。術后3個月，三組縱隔殘留、宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2年，三組妊娠率和妊娠時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。
表1 三組術后治療效果及妊娠情況的比較[n(%)]
3 討論
子宮縱隔是子宮先天發(fā)育過程中，腔化不全的表現(xiàn)，表現(xiàn)為宮底有一個結締組織為主的脊突向宮腔，雙宮角深邃，宮腔容積比較小，大縱隔會導致不孕，中小縱隔會導致患者流產(chǎn)早產(chǎn)等。宮腔鏡下子宮縱隔切除具有微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)點，且術后仍可以維持子宮壁的完整性，遠期妊娠后仍可經(jīng)陰道分娩，被臨床廣泛肯定，已成為子宮縱隔首選及標準治療方法[5-6]。本文全部患者均采用宮腔鏡下子宮縱隔切除治療，手術均順利完成，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，安全性較好，術后少數(shù)患者出現(xiàn)縱隔殘留，均行二次手術處理，患者術后妊娠率均在50%左右，說明宮腔鏡下子宮縱隔切除能促進患者妊娠[7]。
子宮縱隔切除處前后子宮壁沒有任何子宮內膜組織，血管分布較少，理論上術后可能出現(xiàn)宮腔粘連[8]。目前，臨床普遍使用的預防術后宮腔粘連的方法為短期放置節(jié)育環(huán)或雌激素治療，至于其對宮腔粘連的預防效果或遠期妊娠獲益缺乏系統(tǒng)性評價，導致其臨床應用意見不統(tǒng)一。術后應用雌激素預防宮腔粘連的機制主要是高雌激素環(huán)境可以快速刺激子宮內膜發(fā)育，加速縱隔切開區(qū)上皮化[9]，有研究顯示，縱隔切除后宮腔粘連主要發(fā)生于術后1周左右，體內升高的內源性雌激素水平足以誘發(fā)縱隔切開區(qū)組織上皮化[10]；國外也有學者研究顯示，術后加用雌激素并沒有增強宮腔粘連的預防作用[11]。應用節(jié)育環(huán)主要是通過節(jié)育環(huán)的屏障作用阻隔宮腔前后壁粘連，Tonguc等[12]的研究表明，宮內放置節(jié)育環(huán)對預防術后宮腔粘連沒有任何影響。筆者將近年收治的子宮縱隔患者隨機分為三組，縱隔切除術后分別行雌激素、放置節(jié)育環(huán)或不進行任何處理，結果顯示三組術后宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且遠期隨訪顯示患者妊娠率也無明顯差異，可見應用節(jié)育環(huán)或雌激素對預防子宮縱隔切除術后宮腔粘連并無明顯作用，患者在遠期妊娠方面也沒有明顯獲益，與相關文獻報道相符[13]。
總之，宮腔鏡下子宮縱隔切除安全有效，但術后應用雌激素或節(jié)育環(huán)對預防宮腔粘、增加妊娠率等并無明顯作用，至于臨床是否需要常規(guī)術后應用上述方法還需進行大樣本量的系統(tǒng)評價。
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[7] 朱一萍，趙棟，吳悅茜，等.宮腔鏡下子宮縱隔切除術后妊娠的分析[J].同濟大學學報(醫(yī)學版)，2012，33(2)：80-82.
[8] 曹華斌，涂靈，羅明燕，等.宮腔鏡下子宮中隔切除術后防宮腔粘連方法的探討[J].中國內鏡雜志，2011，17(11)：1138-1141.
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[10] 顧海燕.宮腔鏡下子宮中隔切除術后防宮腔粘連方法的探討[J].生物醫(yī)學工程學進展，2012，33(3)：184-185，181.
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[13] Brucker SY，Rall K，Campo R，et al.Treatment of congenital malformations[J].Semin Reprod Med，2011，29(2)：101-112.
(收稿日期：2014-12-10 本文編輯：李亞聰) (姜永紅)