劉勝利主任醫(yī)師溫陽法治療消渴經(jīng)驗(yàn)(1)
【關(guān)鍵詞】溫陽法；消渴
糖尿病，屬中醫(yī)的消渴。消渴是一種發(fā)病率高，嚴(yán)重危害人類健康的病癥，近年來發(fā)病率更有增高趨勢。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。中醫(yī)認(rèn)為消渴多由先天稟賦不足，素體陰虛，復(fù)因飲食失節(jié)，情志不遂或勞欲過度所致。其基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓ā１静∈莻�(gè)慢性病，一般難以根治，日久或因并發(fā)癥的增多或加重，或?yàn)樗幬锼鶄�，或因失治誤治，或失于調(diào)理，初以燥熱傷津?yàn)橹�，漸致陰精不足，久則氣陰兩虛，或陰陽兩陽，累及五臟六臟表里內(nèi)外多個(gè)系統(tǒng)，造成受累臟腑陽氣衰退，即所謂陰損及陽。因此病程較長的患者，其陽虛之證并不鮮見，其中尤以脾胃腎陽虛者多見。累及脾胃者，表現(xiàn)出為脾陽虛弱或胃寒較盛，致脾胃溫煦、運(yùn)化、受納、腐熟、升清、降濁等功能失常；累及腎臟者，其溫煦、藏精、主水等功能失司；此時(shí)宜采用溫陽法每獲良效。亦有一些人，雖然臨床表現(xiàn)陽虛不明顯，或用清熱養(yǎng)陰藥久治不效，改投溫陽之品則收功。這說明證已變，則法亦變，即所謂中醫(yī)的辨證施治，醫(yī)者臨證需明白之。筆者有幸跟隨劉勝利主任醫(yī)師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將老師用溫陽法治療消渴經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
, 百拇醫(yī)藥
1脾陽虛弱，濁陰上逆的胃輕癱
例1：患者，男，62歲，2008年10月12日就診�；颊哂刑悄虿�12年，不規(guī)則服用降血糖藥物。2年前曾并發(fā)雙下肢周圍神經(jīng)病，經(jīng)上級醫(yī)院治療近半年后病情緩解。近半月來漸出現(xiàn)胃脘痞悶不適，嘔吐食物及清水，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胃炎，予以奧美拉唑膠囊及山莨菪堿片等西藥治療后病反而加重，遂來中醫(yī)治療。證見：脘腹痞悶，嘔吐清水痰涎，胃納不香，飲食稍有不慎，即易嘔吐，口淡不渴，畏寒肢冷，時(shí)有頭暈?zāi)垦�，心悸不舒，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉滑。查空腹血糖8.1 mmol/L。胃鏡檢查后診斷為糖尿病性胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴并嘔吐。證屬脾陽虛弱，濁陰上逆。治宜溫陽化濁，和胃止嘔。方用苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯加減：黨參、白術(shù)各15 g，桂枝、半夏、茯苓、生姜、陳皮、砂仁、旋覆花各10 g，附子(先煎)、甘草各5 g。每日水煎1劑，分2次服。另囑糖尿病飲食，正規(guī)使用降糖藥。治療4 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，遂隨證加減用藥15 d，諸癥漸除。囑其堅(jiān)持監(jiān)測血糖，并使用降糖藥控制好血糖，避免消渴變證再生。注意飲食調(diào)養(yǎng)，避免進(jìn)食腥穢之物，忌食生冷之品。
, 百拇醫(yī)藥
按：消渴治療不正規(guī)，病情控制不佳，失治誤治，日久所累臟腑功能障礙，則生變證。本案由陰及陽而累及脾胃，致脾陽虛弱，運(yùn)化失司，不能為胃行其津液；胃不受納及腐熟水谷，脾胃升清降濁功能失常，則濁陰內(nèi)生，停積胃中，阻遏胃氣，故感胃脘痞悶。隨胃氣上逆，則嘔吐清水痰涎。濁陰上逆于頭，清陽不開，故頭暈?zāi)垦�。濁陰凌心則心悸。濁陰內(nèi)壅，阻遏陽氣生發(fā)，故苔滑白，脈沉滑。證屬脾陽虛弱，濁陰上逆。故治以溫陽化濁，和胃降逆。苓桂術(shù)甘湯加附子溫脾胃之陽而化濁，絕濁陰之源。小半夏湯善治濁陰停胃，以治濁陰之標(biāo)。余藥健脾和胃降逆，標(biāo)本兼治，方藥切中病機(jī)故取效。消渴并嘔吐，多見虛證及虛實(shí)夾者，易反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，較為難治。所以應(yīng)及時(shí)診治，防止后天之本受損，應(yīng)予重視。
2胃寒氣逆的胃滯留
例2：患者，女，59歲，2009年7月9日就診�；颊哂刑悄虿�10年，間歇服用降糖藥，血糖控制不佳。16 d前因天熱食冷飲，出現(xiàn)惡心，嘔吐，胃脘隱痛。經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煵恍В靵碓\治。證見食入即吐，時(shí)作時(shí)止，倦怠乏力，口渴而不欲飲，間有胃脘隱痛，大便溏薄，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩無力。查空腹血糖8.6 mmol/L，胃鏡檢查提示：胃滯留。中醫(yī)診斷：消渴并嘔吐。證屬胃寒氣逆。治宜溫中和胃，降逆止嘔。方用丁萸理中湯加減：人參15 g，白術(shù)、伏龍肝各12 g，吳茱萸、干姜、半夏10 g，丁香6 g，甘草5 g，大棗4枚。每日水煎1劑，分兩次溫服。囑繼服降糖藥控制血糖。治療3 d，嘔吐減輕，胃脘隱痛好轉(zhuǎn)，能進(jìn)食少量溫粥。遂隨證加減治療11 d，諸證漸除。囑其應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，經(jīng)常監(jiān)測血糖，并治療之。
, 百拇醫(yī)藥
按：消渴日久，臟腑正氣虧虛，復(fù)因天熱而食冷飲，寒邪直中胃腑，胃陽受損，不能盛受水谷，隨胃氣上逆則食入即吐，胃寒氣機(jī)壅滯則隱痛。正如《素問•舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔吐也�！蔽傅藐枤舛鴿u開，得陰氣而復(fù)合，故嘔吐時(shí)作時(shí)止。陽氣不能運(yùn)于四肢，故身倦四肢不溫。胃中陽虛，則脾氣下陷，故大便溏薄。胃腑有寒，濕氣內(nèi)生，濕因脾陽，津液不得上輸于口，故渴不欲飲。舌脈為陽虛陰寒內(nèi)盛之象。丁萸理中湯主治脾胃寒盛，寒氣犯胃之嘔吐兼有大便稀溏者，方中理中湯溫理中焦，加丁香、吳茱以溫中、降逆、止嘔。因嘔吐不止者，加半夏、伏龍肝和胃降逆。如見肝經(jīng)濁陰上犯陽明胃腑，食入即吐，或干嘔，頭痛等證，亦可用吳茱萸湯，方中吳茱萸降濁陰之氣以溫中散寒，佐以人參、生姜、大棗以扶持胃陽。如嘔吐不出，氣隨液脫，證見四肢厥冷，神倦氣短，目眶下陷，舌淡脈微者，宜回陽救逆，可用參附湯加烏梅治之。
3腎陽虛衰的五更瀉
例3：患者，男，68歲，2009年2月18日就診。有糖尿病12年，近20 d來，先漸出現(xiàn)大便秘結(jié)，3～4 d 1行，大便艱澀，排出困難，小便清長。后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院西藥通下治療后，便秘轉(zhuǎn)而腸鳴腹瀉，復(fù)而又給止瀉藥，效果不佳，遂來診治。證見：黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，腹部喜暖，腰俊膝軟，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。查：大便常規(guī)無紅、白細(xì)胞，有脂肪球。腸鏡示：結(jié)腸黏膜充血、水腫�？崭寡牵�9.3 mmol/L,餐后2 h血糖14.3 mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴并泄瀉。屬腎陽虛衰證。治宜溫腎健脾，固澀止瀉。方用四神丸加味：補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸、肉豆蔻、五味子、黨參、白術(shù)各12 g，附子(先煎)、炮姜、大棗各8 g，炙甘草5 g。每日水煎1劑，分2次溫服。服藥3 g，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，腹痛腸鳴漸消失。續(xù)隨證加減治療2周，諸癥悉除。囑其監(jiān)測及控制血糖，以免變證復(fù)發(fā)。
, 百拇醫(yī)藥
按：患者消渴日久，臟腑陽氣漸虛，腸道傳送無力，故大便秘結(jié)，小便清長，為陽虛便秘。醫(yī)生見便秘即用西藥通下，大便瀉下，卻更傷腎陽，致瀉下不止�！毒霸廊珪�•泄瀉》曰“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽衰氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。故治宜溫腎健脾，固澀止瀉。方用四神丸溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。加附子、炮姜加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之力；黨參、白術(shù)益氣健脾。藥證相符，故能取效。臨證亦可合桃花湯固澀止瀉。
4下焦陽虛，陰凝于下的便秘
例4：汪某某，女，65歲，2010年11月6日就診。有糖尿病14年，不規(guī)則性服用降糖藥物。近20 d來，大便秘結(jié)，排出困難，3～5 d 1次，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用開塞露等治療，無明顯好轉(zhuǎn)，遂來中醫(yī)診治。證見：大便艱澀，排出困難，面色光白，四肢欠溫，喜熱怕冷，小便清長，間有腹中冷痛，拘急拒按，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：陽虛便秘。屬下焦陽虛，陰凝于下證。治宜溫陽通便。方用濟(jì)川煎加味：肉蓯蓉15 g，牛膝、當(dāng)歸、枳殼各12 g，郁李仁、柏子仁各10 g，澤瀉、升麻、肉桂、熟大黃各8 g，附子5 g(先煎)。每日水煎1劑，分2次溫服。服藥3 d，便秘好轉(zhuǎn)，遂隨證加減調(diào)理10 d而愈。囑其正規(guī)用降糖藥，控制好血糖，避免過食寒涼生冷，或食辛辣、油炸之物。宜多活動，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣、多飲水等。, 百拇醫(yī)藥(朱宇東)
糖尿病，屬中醫(yī)的消渴。消渴是一種發(fā)病率高，嚴(yán)重危害人類健康的病癥，近年來發(fā)病率更有增高趨勢。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。中醫(yī)認(rèn)為消渴多由先天稟賦不足，素體陰虛，復(fù)因飲食失節(jié)，情志不遂或勞欲過度所致。其基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓ā１静∈莻�(gè)慢性病，一般難以根治，日久或因并發(fā)癥的增多或加重，或?yàn)樗幬锼鶄�，或因失治誤治，或失于調(diào)理，初以燥熱傷津?yàn)橹�，漸致陰精不足，久則氣陰兩虛，或陰陽兩陽，累及五臟六臟表里內(nèi)外多個(gè)系統(tǒng)，造成受累臟腑陽氣衰退，即所謂陰損及陽。因此病程較長的患者，其陽虛之證并不鮮見，其中尤以脾胃腎陽虛者多見。累及脾胃者，表現(xiàn)出為脾陽虛弱或胃寒較盛，致脾胃溫煦、運(yùn)化、受納、腐熟、升清、降濁等功能失常；累及腎臟者，其溫煦、藏精、主水等功能失司；此時(shí)宜采用溫陽法每獲良效。亦有一些人，雖然臨床表現(xiàn)陽虛不明顯，或用清熱養(yǎng)陰藥久治不效，改投溫陽之品則收功。這說明證已變，則法亦變，即所謂中醫(yī)的辨證施治，醫(yī)者臨證需明白之。筆者有幸跟隨劉勝利主任醫(yī)師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將老師用溫陽法治療消渴經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
, 百拇醫(yī)藥
1脾陽虛弱，濁陰上逆的胃輕癱
例1：患者，男，62歲，2008年10月12日就診�；颊哂刑悄虿�12年，不規(guī)則服用降血糖藥物。2年前曾并發(fā)雙下肢周圍神經(jīng)病，經(jīng)上級醫(yī)院治療近半年后病情緩解。近半月來漸出現(xiàn)胃脘痞悶不適，嘔吐食物及清水，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胃炎，予以奧美拉唑膠囊及山莨菪堿片等西藥治療后病反而加重，遂來中醫(yī)治療。證見：脘腹痞悶，嘔吐清水痰涎，胃納不香，飲食稍有不慎，即易嘔吐，口淡不渴，畏寒肢冷，時(shí)有頭暈?zāi)垦�，心悸不舒，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉滑。查空腹血糖8.1 mmol/L。胃鏡檢查后診斷為糖尿病性胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴并嘔吐。證屬脾陽虛弱，濁陰上逆。治宜溫陽化濁，和胃止嘔。方用苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯加減：黨參、白術(shù)各15 g，桂枝、半夏、茯苓、生姜、陳皮、砂仁、旋覆花各10 g，附子(先煎)、甘草各5 g。每日水煎1劑，分2次服。另囑糖尿病飲食，正規(guī)使用降糖藥。治療4 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，遂隨證加減用藥15 d，諸癥漸除。囑其堅(jiān)持監(jiān)測血糖，并使用降糖藥控制好血糖，避免消渴變證再生。注意飲食調(diào)養(yǎng)，避免進(jìn)食腥穢之物，忌食生冷之品。
, 百拇醫(yī)藥
按：消渴治療不正規(guī)，病情控制不佳，失治誤治，日久所累臟腑功能障礙，則生變證。本案由陰及陽而累及脾胃，致脾陽虛弱，運(yùn)化失司，不能為胃行其津液；胃不受納及腐熟水谷，脾胃升清降濁功能失常，則濁陰內(nèi)生，停積胃中，阻遏胃氣，故感胃脘痞悶。隨胃氣上逆，則嘔吐清水痰涎。濁陰上逆于頭，清陽不開，故頭暈?zāi)垦�。濁陰凌心則心悸。濁陰內(nèi)壅，阻遏陽氣生發(fā)，故苔滑白，脈沉滑。證屬脾陽虛弱，濁陰上逆。故治以溫陽化濁，和胃降逆。苓桂術(shù)甘湯加附子溫脾胃之陽而化濁，絕濁陰之源。小半夏湯善治濁陰停胃，以治濁陰之標(biāo)。余藥健脾和胃降逆，標(biāo)本兼治，方藥切中病機(jī)故取效。消渴并嘔吐，多見虛證及虛實(shí)夾者，易反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，較為難治。所以應(yīng)及時(shí)診治，防止后天之本受損，應(yīng)予重視。
2胃寒氣逆的胃滯留
例2：患者，女，59歲，2009年7月9日就診�；颊哂刑悄虿�10年，間歇服用降糖藥，血糖控制不佳。16 d前因天熱食冷飲，出現(xiàn)惡心，嘔吐，胃脘隱痛。經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煵恍В靵碓\治。證見食入即吐，時(shí)作時(shí)止，倦怠乏力，口渴而不欲飲，間有胃脘隱痛，大便溏薄，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩無力。查空腹血糖8.6 mmol/L，胃鏡檢查提示：胃滯留。中醫(yī)診斷：消渴并嘔吐。證屬胃寒氣逆。治宜溫中和胃，降逆止嘔。方用丁萸理中湯加減：人參15 g，白術(shù)、伏龍肝各12 g，吳茱萸、干姜、半夏10 g，丁香6 g，甘草5 g，大棗4枚。每日水煎1劑，分兩次溫服。囑繼服降糖藥控制血糖。治療3 d，嘔吐減輕，胃脘隱痛好轉(zhuǎn)，能進(jìn)食少量溫粥。遂隨證加減治療11 d，諸證漸除。囑其應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，經(jīng)常監(jiān)測血糖，并治療之。
, 百拇醫(yī)藥
按：消渴日久，臟腑正氣虧虛，復(fù)因天熱而食冷飲，寒邪直中胃腑，胃陽受損，不能盛受水谷，隨胃氣上逆則食入即吐，胃寒氣機(jī)壅滯則隱痛。正如《素問•舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔吐也�！蔽傅藐枤舛鴿u開，得陰氣而復(fù)合，故嘔吐時(shí)作時(shí)止。陽氣不能運(yùn)于四肢，故身倦四肢不溫。胃中陽虛，則脾氣下陷，故大便溏薄。胃腑有寒，濕氣內(nèi)生，濕因脾陽，津液不得上輸于口，故渴不欲飲。舌脈為陽虛陰寒內(nèi)盛之象。丁萸理中湯主治脾胃寒盛，寒氣犯胃之嘔吐兼有大便稀溏者，方中理中湯溫理中焦，加丁香、吳茱以溫中、降逆、止嘔。因嘔吐不止者，加半夏、伏龍肝和胃降逆。如見肝經(jīng)濁陰上犯陽明胃腑，食入即吐，或干嘔，頭痛等證，亦可用吳茱萸湯，方中吳茱萸降濁陰之氣以溫中散寒，佐以人參、生姜、大棗以扶持胃陽。如嘔吐不出，氣隨液脫，證見四肢厥冷，神倦氣短，目眶下陷，舌淡脈微者，宜回陽救逆，可用參附湯加烏梅治之。
3腎陽虛衰的五更瀉
例3：患者，男，68歲，2009年2月18日就診。有糖尿病12年，近20 d來，先漸出現(xiàn)大便秘結(jié)，3～4 d 1行，大便艱澀，排出困難，小便清長。后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院西藥通下治療后，便秘轉(zhuǎn)而腸鳴腹瀉，復(fù)而又給止瀉藥，效果不佳，遂來診治。證見：黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，腹部喜暖，腰俊膝軟，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。查：大便常規(guī)無紅、白細(xì)胞，有脂肪球。腸鏡示：結(jié)腸黏膜充血、水腫�？崭寡牵�9.3 mmol/L,餐后2 h血糖14.3 mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴并泄瀉。屬腎陽虛衰證。治宜溫腎健脾，固澀止瀉。方用四神丸加味：補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸、肉豆蔻、五味子、黨參、白術(shù)各12 g，附子(先煎)、炮姜、大棗各8 g，炙甘草5 g。每日水煎1劑，分2次溫服。服藥3 g，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，腹痛腸鳴漸消失。續(xù)隨證加減治療2周，諸癥悉除。囑其監(jiān)測及控制血糖，以免變證復(fù)發(fā)。
, 百拇醫(yī)藥
按：患者消渴日久，臟腑陽氣漸虛，腸道傳送無力，故大便秘結(jié)，小便清長，為陽虛便秘。醫(yī)生見便秘即用西藥通下，大便瀉下，卻更傷腎陽，致瀉下不止�！毒霸廊珪�•泄瀉》曰“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽衰氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。故治宜溫腎健脾，固澀止瀉。方用四神丸溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。加附子、炮姜加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之力；黨參、白術(shù)益氣健脾。藥證相符，故能取效。臨證亦可合桃花湯固澀止瀉。
4下焦陽虛，陰凝于下的便秘
例4：汪某某，女，65歲，2010年11月6日就診。有糖尿病14年，不規(guī)則性服用降糖藥物。近20 d來，大便秘結(jié)，排出困難，3～5 d 1次，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用開塞露等治療，無明顯好轉(zhuǎn)，遂來中醫(yī)診治。證見：大便艱澀，排出困難，面色光白，四肢欠溫，喜熱怕冷，小便清長，間有腹中冷痛，拘急拒按，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：陽虛便秘。屬下焦陽虛，陰凝于下證。治宜溫陽通便。方用濟(jì)川煎加味：肉蓯蓉15 g，牛膝、當(dāng)歸、枳殼各12 g，郁李仁、柏子仁各10 g，澤瀉、升麻、肉桂、熟大黃各8 g，附子5 g(先煎)。每日水煎1劑，分2次溫服。服藥3 d，便秘好轉(zhuǎn)，遂隨證加減調(diào)理10 d而愈。囑其正規(guī)用降糖藥，控制好血糖，避免過食寒涼生冷，或食辛辣、油炸之物。宜多活動，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣、多飲水等。, 百拇醫(yī)藥(朱宇東)
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