醫(yī)學(xué)與科學(xué)：究竟是何關(guān)系(全文)
醫(yī)學(xué)不是純粹的科學(xué)，也不是單純的哲學(xué)，醫(yī)學(xué)充滿了科學(xué)和哲學(xué)，但還涵蓋有社會學(xué)、人學(xué)、藝術(shù)、心理學(xué)等等。因而，我們不可以籠統(tǒng)地用科學(xué)的范律來解釋醫(yī)學(xué)，也不可以簡單地用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)生。
醫(yī)學(xué)自從戴上科學(xué)的帽子后，其實好多問題不僅解決不了，反而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)與人的疏離，甚至越來越遠(yuǎn)。
醫(yī)學(xué)是什么？從40年前學(xué)醫(yī)我就開始思考這個問題，但一直未得滿意答案。時至今日，我雖仍不能明確地說出醫(yī)學(xué)是什么，但我可以說它不是什么了。
在我看來，醫(yī)學(xué)不是純粹的科學(xué)，也不是單純的哲學(xué)，醫(yī)學(xué)充滿了科學(xué)和哲學(xué)，但還涵蓋有社會學(xué)、人學(xué)、藝術(shù)、心理學(xué)等等。因而，我們不可以籠統(tǒng)地用科學(xué)的范律來解釋醫(yī)學(xué)，也不可以簡單地用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)生。
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眾所周知，醫(yī)學(xué)要比科學(xué)起源早�？茖W(xué)一詞的出現(xiàn)也才1000多年，而醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年甚至更早的歷史。因此，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的積累、進(jìn)步以及需求催生了科學(xué)。簡單地醫(yī)學(xué)視為科學(xué)的一個分枝或隸屬于科學(xué)、服從于科學(xué)，甚至把醫(yī)學(xué)視為醫(yī)學(xué)科學(xué)的簡稱，看來是不恰當(dāng)?shù)�，甚至有失偏頗。
醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜
科學(xué)研究的是世界各種現(xiàn)象的本質(zhì)及變化規(guī)律，其結(jié)果具有高度的普遍性。醫(yī)學(xué)研究的不僅是疾病的本身(或其本質(zhì))，而且要研究疾病這種現(xiàn)象的載體、即有著不同生活經(jīng)歷和生理體驗的活生生的人，要研究人體各種機(jī)能的本質(zhì)和進(jìn)化規(guī)律。因此，醫(yī)學(xué)不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結(jié)構(gòu)、功能及疾病的異質(zhì)性或稱獨特性。醫(yī)學(xué)是通過長期大量不間斷的理論探索和實踐檢驗，最終形成最大可能適合人體保健、康復(fù)和各種疾病診療的知識體系。
因此，醫(yī)學(xué)要遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜。表現(xiàn)在人群的異體性，人體的異質(zhì)性和疾病的異現(xiàn)性。就以疾病為例，據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達(dá)40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發(fā)生在不同人群或不同個體身上，這就構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的更為復(fù)雜性。
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醫(yī)學(xué)關(guān)乎生命。什么是生命？從哲學(xué)上講，生命本身不是物質(zhì)，而是物質(zhì)的特殊表現(xiàn)形式。但生命相對于它所承載的物質(zhì)而言更加難以捉摸，生命現(xiàn)象是目前人類最難解釋的奧秘。醫(yī)學(xué)研究的對象恰恰是特有這一高級生命形式的人類及其組成形式，而科學(xué)研究的對象則并非是如此高級的生命形式、甚至是無生命的普通物質(zhì)�？茖W(xué)研究再復(fù)雜，最終的定律是“物質(zhì)不滅”，而醫(yī)學(xué)除了物質(zhì)不滅外，更要回答為何“生死有期”。
科學(xué)可以按照已奠定的、精確的理論基礎(chǔ)去分析甚至推測某一物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能變化，但醫(yī)學(xué)目前由于對生命本質(zhì)的無知，故多數(shù)的理論和實踐還是盲人摸象，霧里看花。顯然，在生命起源奧秘沒被揭示之前，所有關(guān)于生命現(xiàn)象本質(zhì)的解讀和認(rèn)識都是狹義、片面和主觀的，充滿了隨意性。對生命的思考和解讀，中醫(yī)和西醫(yī)充滿分歧，甚至南轅北轍，其實這并不奇怪，實際上是觀察角度不同所致。
西醫(yī)的整個體系是建立在科學(xué)基礎(chǔ)之上的，所以常有醫(yī)學(xué)科學(xué)的提法。中醫(yī)的整個體系是建立在實踐經(jīng)驗的歸納分析和總結(jié)之上的，所以不常有中醫(yī)科學(xué)的提法。二者各自都有優(yōu)勢和局限性，西醫(yī)和中醫(yī)辨爭的焦點就在這里。雙方對科學(xué)和經(jīng)驗的重要性都無異議，可對經(jīng)驗之科學(xué)或科學(xué)之經(jīng)驗，則認(rèn)識迥異，這恰恰說明了醫(yī)學(xué)和科學(xué)的區(qū)別。中醫(yī)從整體辯證去看，用經(jīng)驗解決了醫(yī)學(xué)的一些問題，但解決不了醫(yī)學(xué)的全部問題。西醫(yī)從分析還原去看，用科學(xué)解決了醫(yī)學(xué)的一些問題，但解決不了醫(yī)學(xué)的全部問題。
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醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)，說到底是做兩件事，一是治病；一為救命。二者相互關(guān)聯(lián)，但也有些差別。治病是“治”物質(zhì)，是以物質(zhì)換物質(zhì)，或以物質(zhì)改變物質(zhì)；而救命不是“救”物質(zhì)，救命是在調(diào)節(jié)物質(zhì)表現(xiàn)的特殊形式，以確保這種形式的正常存在。這就是我們中醫(yī)所說的整體中的平衡，或西醫(yī)所說的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定Homeostasis。
《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第2版 封面故事) (樊代明)
醫(yī)學(xué)與科學(xué)：究竟是何關(guān)系
醫(yī)學(xué)與科學(xué)的異同
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如果說科學(xué)是無所不能的，但醫(yī)學(xué)是有其局限性的，它不是萬能的，醫(yī)生是人不是神。所以，人類對醫(yī)學(xué)和科學(xué)的要求應(yīng)該是不一樣的。關(guān)于醫(yī)學(xué)與科學(xué)的異同，我想從17個方面談?wù)勅缦掠^點。
一 個體與群體
醫(yī)學(xué)在發(fā)源初期，是從一個又一個人體診療的實踐中獲得個別成功案例，然后逐漸應(yīng)用到更多個體(即群體)，由此逐漸積累匯成經(jīng)驗。
進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階段，無論對疾病的流行病學(xué)調(diào)查，還是做臨床藥品或療法的試驗，只要經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，就可以放到人群中去直接研究。但這種從小樣本中得到的結(jié)果，放大到大人群中去應(yīng)用，難免會發(fā)生不良后果，甚至是災(zāi)難，原因是它沒有考慮到如下的情況。
1、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同癥。同樣是感冒，甲為發(fā)熱，乙為頭痛，丙為咳嗽。既然是一種病都開一種藥就好了，其實不然，我們得根據(jù)不同的人開不同的藥，這叫同病異治。
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2、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同害。同是幽門螺桿菌HP感染，按道理應(yīng)全部根除�？蒆P可分CagA陽性株和陰性株，前者與胃癌相關(guān)，胃癌發(fā)生率比陰性者高2倍，應(yīng)于根除。而后者在正常人多見，而且根除后近端胃癌發(fā)生增多，所以HP感染無癥狀者不應(yīng)根除。
3、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆應(yīng)抗病毒治療。但有的可以自動清除，達(dá)到自愈；有的終身帶毒，但不發(fā)�。挥械暮芸彀l(fā)病，且向肝硬化進(jìn)展，甚至發(fā)生肝癌。
4、異質(zhì)性導(dǎo)致同藥不同效。同是高血壓或心動過速，用倍他洛克治療，有人用25mg就見效，但有人用250mg卻沒效果。因此對高血壓，盡管是同一種疾病應(yīng)該選用不同的藥品治療。
二 體外與體內(nèi)
醫(yī)學(xué)是直接為人體服務(wù)的。從邏輯上講，或按科學(xué)的要求，任何試驗和療法都應(yīng)在人體內(nèi)進(jìn)行才最真實。但我們不能這么做，因為涉及到倫理和人道問題。因此，任何療法在進(jìn)入人體前，都應(yīng)該在人體外得到證實。人體外的實驗包括實驗室研究和動物體內(nèi)實驗。
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實驗室研究是將生物體內(nèi)的器官、組織、細(xì)胞或細(xì)胞中的某些成分，置于人工的環(huán)境，觀察人為的干預(yù)因素對其功能活動的影響。這種實驗容易控制條件，也容易深入到分子水平，有助于揭示生命現(xiàn)象中最為本質(zhì)的基本規(guī)律，或最原始的基本規(guī)律。但由于研究對象脫離了整體，所處的環(huán)境也發(fā)生了很大變化，試驗結(jié)果與體內(nèi)的真實情況相比可能發(fā)生很大差異。
動物試驗可視為體內(nèi)試驗，但只是在動物體內(nèi)的試驗。但動物有別于人類，與人體內(nèi)試驗相比，依然是體外試驗，即在人體以外的試驗。在動物中獲得的東西放到人體未必可獲同樣的結(jié)果。一個藥品在動物體內(nèi)有效，未必在人體內(nèi)有效。即使是人體內(nèi)的試驗，也存在明顯的異體性或異質(zhì)性。
三 外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境
人體處于自然界這種外環(huán)境中，需要與地球共生，需要與地球不斷交換物質(zhì)。一旦受到地球的不利影響，人體在適應(yīng)中不斷找到平衡，如果這種平衡被打破，就會出現(xiàn)健康問題。
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自然環(huán)境對人體而言是外環(huán)境，它變化的復(fù)雜性，將嚴(yán)重影響人體內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性和協(xié)調(diào)能力。人體就像一部復(fù)雜的機(jī)器，各部件的功能可以通過神經(jīng)、體液、免疫、內(nèi)分泌等來進(jìn)行整體調(diào)節(jié)以萬變應(yīng)萬變，確保自己的生存與繁衍，確保整體結(jié)構(gòu)和功能的不變。
如果自然環(huán)境在短時間內(nèi)變化太快太激烈，或者人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力跟不上，就會生病甚至死亡。
人體內(nèi)環(huán)境與自然外環(huán)境間的平衡，需要中介者來協(xié)調(diào)�？煞Q為中介者的有很多，目前最受關(guān)注的是人體微生態(tài)。微生態(tài)可以說是大自然的使者，更是人類的朋友，它們直接進(jìn)入人的體腔，并與人類共生，互相進(jìn)化、適應(yīng)、互相依存。影響人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境平衡的因素也有很多。比如，PM2.5帶有大量對健康有影響的細(xì)顆粒物質(zhì)，不易被呼吸道纖毛阻擋，沉積在肺泡影響氣體交換，甚至進(jìn)入血液循環(huán)損害血紅蛋白的攜氧能力，加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)肺癌。
四 結(jié)構(gòu)與功能
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除生命科學(xué)外，其他自然科學(xué)研究的多為非生命物質(zhì)。醫(yī)學(xué)研究的是生命的特殊物質(zhì)或與生命相關(guān)的物質(zhì)，它不局限于研究物質(zhì)的結(jié)構(gòu)，更重要的是研究物質(zhì)的功能。
1、結(jié)構(gòu)構(gòu)型的多樣性決定了生命功能的復(fù)雜性。生命活動結(jié)構(gòu)和功能的最小單元是細(xì)胞。細(xì)胞通過細(xì)胞膜與外界不停地進(jìn)行合成和分解代謝。無論是細(xì)胞膜、細(xì)胞核或細(xì)胞器都有著十分復(fù)雜而獨特的構(gòu)形，就是這樣的構(gòu)型及相互間的密切配合，形成了各種各樣的生理功能。
2、有機(jī)體結(jié)構(gòu)的構(gòu)型是動態(tài)變化的。人體各層次、各部分的結(jié)構(gòu)，特別是其構(gòu)型是發(fā)揮各自獨特功能的基礎(chǔ)，這些結(jié)構(gòu)構(gòu)型的變化形成了各種功能的多樣性，而這些變化的動態(tài)性又形成了機(jī)體內(nèi)部與外部環(huán)境間的適應(yīng)性及適應(yīng)的協(xié)調(diào)性。結(jié)構(gòu)、構(gòu)型及變化的動態(tài)性又受上一層次的調(diào)控來完成，它們相互聯(lián)系，相互轉(zhuǎn)化，共同完成整體功能的需要。
3、生物體具有對自身結(jié)構(gòu)的自組織能力。是否有自組織能力是生命與非生命的區(qū)別或分水嶺。生命組織系統(tǒng)對其結(jié)構(gòu)具有自組織能力。其中包括自我組織、自我修復(fù)和自我更新，這種自我組織功能是生命生理活動和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的基礎(chǔ)。生命結(jié)構(gòu)與功能具有特殊性，我們不能借用自然科學(xué)的一般理論簡單地套用在醫(yī)學(xué)上來解釋生命現(xiàn)象。
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如果只根據(jù)生命本質(zhì)的某些規(guī)律得出的結(jié)論，雖然從科學(xué)上講符合生命本質(zhì)，但從醫(yī)學(xué)上講這只是觸摸到生命本質(zhì)的組成部分，而不是生命本質(zhì)的全部內(nèi)涵。
總之，醫(yī)學(xué)必須遵循生命的本質(zhì)規(guī)律，才能滿足生命的需要，生命活動的本質(zhì)并不像科學(xué)那樣只由一種規(guī)律所支配或決定，它是由多種規(guī)律有機(jī)地支配，因此需要多種認(rèn)知工具，如西醫(yī)、中醫(yī)、自然科學(xué)、人文科學(xué)，從各個角度去全面認(rèn)識生命現(xiàn)象，只有這樣醫(yī)學(xué)難題才能得到真正解決，生命健康才能得到真正保障。
五 局部與整體
古希臘哲學(xué)家希波克拉底說“對于一個醫(yī)生來說，了解一個患者，比了解一個患者患什么病重要”。
人體是由同一個受精卵發(fā)育分化而成的整體，不像機(jī)器那樣是由不同的零部件組合而成。
在臨床醫(yī)學(xué)中，一個人病了，有時是局部影響到全身，死亡是因全身因素而致。但有時是全身疾病在局部的表現(xiàn)。醫(yī)生通常急于找到局部的病變，由此施治有時是錯誤的，甚至經(jīng)常是錯誤的。曾經(jīng)有眼科的醫(yī)生告訴我，眼病真正由眼部的組織結(jié)構(gòu)或功能異常引起者只占15%，85%是由全身因素引起的，如果我們只關(guān)注眼部疾病，那就是在用15%的能力給100%的病人治病。
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試想，我們把來院病人看病后的結(jié)果都復(fù)審一遍，那么從整體出發(fā)完全正確的又有多少呢？因此，我們在局部看到的現(xiàn)象，盡管是科學(xué)的，但只有整合到整體中得出的結(jié)果才真實，才叫醫(yī)學(xué)。
六 微觀與宏觀
自從列文虎克發(fā)明顯微鏡后，西醫(yī)學(xué)的研究就逐漸從宏觀向微觀發(fā)展，開始從系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子、直至夸克，因為人們要找到生命的真諦，也想找到疾病的本質(zhì)。
但是，任何事物都是在某個層次或水平上發(fā)揮功能或作用的，微觀也許是物質(zhì)的本質(zhì)，但生命只能在一定層面上表現(xiàn)出來。因此，太細(xì)未必能說明生命的本質(zhì)問題。同樣，太細(xì)未必能揭示疾病的真正病因。病人是完整的整體，其生理表現(xiàn)或病理表現(xiàn)只大多發(fā)生在宏觀層面上，所以我們一定要關(guān)注層次和層面，只有這樣可能抓住主要矛盾，治愈疾病。宏觀與微觀，二者相互聯(lián)系，又相互影響，宏觀表現(xiàn)的是趨勢，在大方向上影響微觀的走向，同時又受微觀狀態(tài)的影響。
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七 靜態(tài)與動態(tài)
對物體來說，一般用變化來描述或分析；但對生物體特別是人體則用進(jìn)化來描述和分析。變化可以發(fā)生在瞬間，而進(jìn)化是長期變化的結(jié)果。進(jìn)化當(dāng)然包含變化，但絕不僅僅是變化，其內(nèi)涵要復(fù)雜得多，再者，進(jìn)化不只包含一種變化，那是多種變化共存并相互影響的結(jié)果。
人體的成長，生命的延續(xù)是一個動態(tài)的過程，疾病的發(fā)生發(fā)展更是一個動態(tài)的過程。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時間和環(huán)境的變化而變化的。上世紀(jì)50~60年代，我國的主要疾病是感染性疾�。坏搅松鲜兰o(jì)80~90年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發(fā)病居多。同樣，一個疾病的發(fā)生發(fā)展也是動態(tài)的過程，從潛伏期、發(fā)病期、恢復(fù)期，循序漸進(jìn)，有的人可能在潛伏期就自愈了；有的可能進(jìn)入發(fā)病期，盡管治療最后還是死了；但有的可以貫穿疾病全程。在靜止到動態(tài)這個過程中，總是存在相生相克。相生為主，相互向好的方向轉(zhuǎn)化，疾病就好了；相克為主，比如癌基因與抑癌基因，相互間的矛盾，克占了上峰，病人可能就死了。如果相生相克，各不相讓，始終進(jìn)行，病人體內(nèi)處於一種拉鋸狀態(tài)，就會形成遷延不愈的慢性病。
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八 瞬間與長期
將時間不斷分割，到不能再分割時，我們就叫瞬間。長期則為很多瞬間的延續(xù)。從科學(xué)角度講，瞬間與長期都是時間的計量單位，科學(xué)追求的結(jié)果是希望瞬間越來越短的結(jié)果，那樣的結(jié)果越來越正確，離真理越來越近，因在瞬間所見到的是盡可能排除了影響因素，盡可能固定為最有限的條件中的結(jié)果。如果時間一長，各種因素就會侵入其中，原來瞬間“純潔”的狀態(tài)就會雜亂開來，原來瞬間的結(jié)果就會被沖淡而不復(fù)存在。
但醫(yī)學(xué)研究的對象正好是這種狀態(tài)隨著時間的推移，原始狀態(tài)必然會發(fā)生變化。在醫(yī)學(xué)，長期的結(jié)果并不是瞬間結(jié)果相加之和，因為各瞬間結(jié)果并不一致，也不一定是各瞬間結(jié)果循序演變而來，這就增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實踐推測最終結(jié)果的難度。病情從診察時看到的瞬間表現(xiàn)，向長期發(fā)展會變幻莫測，見多了，就有了經(jīng)驗，這就是老醫(yī)生為何臨床經(jīng)驗多，因為他經(jīng)歷多。
我們平時看到的X光照片上的異樣，病灶，病理切片上的異型細(xì)胞，或是心電圖上的異常T波，那都是我們見到的瞬間現(xiàn)象，它可能代表某個病的本質(zhì)，但有時什么也代表不了。如果我們只關(guān)注瞬間的現(xiàn)象用定形療法給人治療，有可能鑄成大錯。我們在醫(yī)學(xué)研究和實踐中一定要注意疾病的發(fā)生是瞬間現(xiàn)象還是長期表現(xiàn)；一定要注意治療的效果是藥物的瞬間作用，還是長期的療效。
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《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第3版 封面故事) (樊代明)
九 直接與間接
人體對周圍環(huán)境的反應(yīng)，或人體內(nèi)部相互間的調(diào)節(jié)，通常都是以直接或間接兩種方式進(jìn)行，在醫(yī)學(xué)多以間接形式為主。比如，說分子間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)，那是兩個點之間形成一條線，但數(shù)干條線可形成一塊板，若干層板就形成一個整體。點與點之間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)那是直接方式，而線與線之間，或板與板之間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)，那可就是一種間接的方式。
科學(xué)比較習(xí)慣線性關(guān)系，總想確定一個分子甚或一個細(xì)胞就會一個事。醫(yī)學(xué)卻不是這樣的。
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回顧這10多年MDR的研究活動，我們一直在想找到基因、蛋白或miRNA與耐藥這種表型的直接關(guān)系，但結(jié)果沒找到，也找不到，因為可能就不存在。它們之間是一個十分復(fù)雜的間接關(guān)系。只有認(rèn)識了這種間接關(guān)系，我們才能在正確的研究道路上前進(jìn)。
因此，用科學(xué)的方法或直接的方法去研究醫(yī)學(xué)中存在的大量的處于間接關(guān)系的問題是不可取的、是難以成功的，甚至得出的結(jié)果和結(jié)論是錯誤的。因為直接反應(yīng)的多為醫(yī)學(xué)的表象，而間接反應(yīng)的通常才是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。
十 必然性與偶然性
自然科學(xué)追求常理，即必然性。但醫(yī)學(xué)實踐除了關(guān)注必然性外，還充滿了偶然性，這是因為醫(yī)學(xué)的研究對象和研究目的都具其獨特性。
1、醫(yī)學(xué)教科書或?qū)Ｖ涗浀臄?shù)以萬計的疾病中，多數(shù)病因不詳，近年發(fā)生的許多新發(fā)傳染病，醫(yī)生見所未見、聞所未聞，偶然出現(xiàn)，有時讓醫(yī)生甚至政府管理部門防不勝防。
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2、疾病的表現(xiàn)特征可隨人群變化、環(huán)境變化、社會變化而變化。比如，乙肝病毒基因每年按25%突變，這種突變就是偶然性，原來用抗病毒藥物可以治好，變了的病毒用藥無效。
3、一個新疾病發(fā)生，盡管我們認(rèn)識不了，但要救命，就得治療，這種治療恰似摸著石頭過河，結(jié)果有的治好了，有的沒治好，其實治好沒治好都可視為偶然性。
4、臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病態(tài)千奇百怪、病毒千變?nèi)f化、病人千差萬別，用大家認(rèn)可的常見的治療方法，應(yīng)該治好卻有治不好的(例外)，用大家認(rèn)可的常規(guī)麻醉方法或手術(shù)療法應(yīng)該治活卻有治死了的(意外)，這些例外或意外就是醫(yī)療過程中的偶然性。
醫(yī)學(xué)中這種必然性和偶然性的相互交織、相互依存構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的混沌性，有人說醫(yī)學(xué)就是混沌之學(xué)。自然科學(xué)癡迷于對事物的量化，盡可能精確地描述和研究事物，其結(jié)果可達(dá)100%或0%。但在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，100%的結(jié)果和0%的結(jié)果都是錯誤的，也就是不存在絕對的yes和no�？偞嬖诰珳�(zhǔn)以外的現(xiàn)象和結(jié)果，這就是混沌觀。如果簡單地用線性量化的科學(xué)思維方法來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，則難以得到常在的必然性結(jié)果，反倒成了經(jīng)常的偶然性。
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十一 生理與心理
生理指生物體整體的生命活動和各器官的功能。心理是人腦對客觀物質(zhì)世界的主觀反應(yīng)。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會導(dǎo)致生理上的疾病或心理上的疾病。
1、生理疾病對心理的影響。病人的身體因疾病可發(fā)生變化，他的心理(或情感)，也會對疾病發(fā)生反應(yīng)。由于病人的心理受到了疾病的影響，他的態(tài)度和行為也會相繼發(fā)生變化。
2、心理障礙誘發(fā)軀體疾病。人類的心理活動是多種多樣的，有的有助于健康，有的有損于健康。不良心理不僅可以影響生活，重者還可導(dǎo)致疾病。比如面對壓力、危險、矛盾會產(chǎn)生焦慮、恐懼和憤怒等情緒，通過交感—腎上腺等活動引起心血管反應(yīng)，血壓和血糖升高，進(jìn)一步可發(fā)展成冠心病、腦卒中或糖尿病等。
3、同樣的疾病作用不同的人，其心理活動是不一樣的，同樣的心理障礙對不同人的身體打擊也是不一樣的。不同病人在不同的醫(yī)生，甚至同一醫(yī)生對同一病人在不同時間的診斷乃至處理都可能不同，完全憑經(jīng)驗辦事，有時根本沒有科學(xué)那樣的標(biāo)準(zhǔn)，而世界衛(wèi)生組織要求的健康的標(biāo)準(zhǔn)不僅局限在軀體，而且要包括心理健康，這就是醫(yī)學(xué)的難處。
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4、醫(yī)生的心理對病人的影響。醫(yī)生自己也是有思想有獨立心理活動的人。醫(yī)生的心理活動，包括對疾病的認(rèn)知，對病人和疾病的態(tài)度，對預(yù)后的預(yù)測及與病人的交流能力等都會影響病人的預(yù)后。目前醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系緊張其實有很多都是由于醫(yī)生的溝通和少數(shù)病人的心理障礙造成的，解決這道難題的根本辦法是醫(yī)生要將生理與心理整合成雙刃劍，才能在復(fù)雜的生理與心理疾病的處理中游刃有余。、十二 客觀與主觀
自然科學(xué)追尋事物本質(zhì)的客觀反應(yīng)，這種客觀反應(yīng)在相同條件下是永恒不變的。但醫(yī)學(xué)除了追求生命物質(zhì)的客觀反應(yīng)外，還涉及到對事物的看法，即主觀反應(yīng)。這個主觀反應(yīng)既來自病人，還來自醫(yī)生。而且這種主客觀反應(yīng)可以相互轉(zhuǎn)換，構(gòu)成了其間的復(fù)雜性。解決這個問題，怎么辦？
1、用醫(yī)生的客觀性克服病人的“主觀”性。同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一樣的，這是病人的主觀感覺。比如同是急性闌尾炎，絕大多數(shù)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右不腹痛，但嬰幼兒表現(xiàn)可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人對疼痛感覺遲鈍，甚至化膿穿孔，生命垂危還不感覺疼痛。
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這就要求醫(yī)生，面對病人錯誤的“主觀表現(xiàn)”一定要保持冷靜的客觀性，用醫(yī)生的客觀性克服病人的主觀性。
2、用醫(yī)生的主觀性克服病人的“客觀”性。這里所指的醫(yī)生的主觀性是主動觀察。行醫(yī)如斷案，考驗的是醫(yī)生的知識和經(jīng)驗，受醫(yī)生閱歷的影響。盡管我們都學(xué)過內(nèi)科、外科、檢驗科?但在“書里”和“書外”的世界是完全不一樣的，書里的知識是死的，而我們每天見到的病人是活的，其表現(xiàn)千奇百怪、千變?nèi)f化，很多癥狀和體征只有親自見過才能真正理解，才能明白書中描述的內(nèi)涵�？茖W(xué)追求嚴(yán)謹(jǐn)，甚或可用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓奖硎荆?+1=2是永恒不變的真理。但醫(yī)學(xué)是模糊的，病人來到醫(yī)生面前表現(xiàn)的是一種疾病狀態(tài)。
十三 數(shù)據(jù)與事實
人體、疾病、環(huán)境的復(fù)雜性加上時間的變化相互耦合、相互作用，可以產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)。醫(yī)學(xué)上得到這些數(shù)據(jù)易，但正確分析解讀這些數(shù)據(jù)難。因為用科學(xué)的方法研究這些數(shù)據(jù)并與人體生理和病理相聯(lián)系具有天生的高難度和高復(fù)雜度。
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從宏觀層面，隨著醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)，成像技術(shù)的引入和醫(yī)院信息化水平的提高，各種檢驗數(shù)據(jù)、X射線、超聲波、CT和磁共振圖像、組織標(biāo)本、電子健康檔案、醫(yī)療服務(wù)記錄等從方方面面記錄了每個患者各種健康相關(guān)信息。
這些浩如煙海、極為復(fù)雜的數(shù)據(jù)，從不同角度為疾病的研究和診療提供了信息支撐和輔助決策，但同時也給醫(yī)學(xué)工作者，特別是臨床醫(yī)生帶來了不盡的困擾和挑戰(zhàn)。
醫(yī)學(xué)工作者在用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)診療疾病或從事研究時一定要綜合判斷，慎思而為，因為數(shù)據(jù)可能反映事實也可能偏離事實，從而誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
1、錯判因與果。人們在作臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析時，通常把一些發(fā)生在某個疾病之前的因素看成誘因甚至病因。有時同一疾病將輕者看成因，將重者看成果。但從整個醫(yī)學(xué)角度講，這并不盡然。在實際情況下，有些數(shù)據(jù)就難以清晰地顯示哪些因素是誘發(fā)疾病的，哪些因素是疾病導(dǎo)致的，經(jīng)常會出現(xiàn)常識導(dǎo)致的誤判。
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比如新英格蘭雜志發(fā)表過一篇文章，說糖尿病與胰腺癌存在相關(guān)性。常識會使我們武斷下結(jié)論，是糖尿病引起了胰腺癌。但事實上，數(shù)據(jù)中的很多糖尿病患者都是近期發(fā)病的，就是說發(fā)生在胰腺癌后面，是胰腺癌引起了糖尿病，是胰腺癌繼發(fā)性地破壞了胰腺中產(chǎn)生胰島素的胰島β細(xì)胞導(dǎo)致了糖尿病，所以胰腺癌是因，糖尿病是果。
2、誤信偽數(shù)據(jù)。紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中有真實數(shù)據(jù)，但也包含了放大的數(shù)據(jù)，甚至臟數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)混在一起容易導(dǎo)致過吻合、偽相關(guān)和微陽性等結(jié)果。2014年JAMA的文章，他們將已發(fā)表的隨機(jī)臨床數(shù)據(jù)與Meta分析進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)35%的Meta分析得出的結(jié)論與原始研究文章的結(jié)論不同，而這些研究結(jié)果直接影響到臨床試驗的評價。
3、偏差時時有。數(shù)據(jù)分析的結(jié)果和事實之間可能存在偏差，這些偏差有可能是人為造成的，也可能是系統(tǒng)偏差，例如有人發(fā)現(xiàn)喝咖啡與胰腺癌發(fā)病之間高度相關(guān)，可能是胰腺癌的病因。但深入分析發(fā)現(xiàn)，對照組中有很大一部分病人患有胃潰瘍，因怕病情加重，幾乎不喝咖啡，所以二者其實并無關(guān)系。
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4、假象處處在�；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生數(shù)據(jù)越來越快，數(shù)據(jù)是越來越大�；蛐酒瑒倖柺罆r，一次實驗可測幾萬個基因的表達(dá)水平或突變位點，大家都用其檢測肺癌發(fā)生和轉(zhuǎn)移的基因，結(jié)果全世界都大失所望。事實證明這只是基因組學(xué)研究繁榮下的一種假象�？繂我唤M學(xué)數(shù)據(jù)是無法全面提示疾病機(jī)制的，必須結(jié)合多種數(shù)據(jù)構(gòu)建多因素分析模型，才能從更多系統(tǒng)層面上挖出疾病數(shù)據(jù)，從而給出靠譜的判斷。
十四 證據(jù)與經(jīng)驗
科學(xué)是對世界各種現(xiàn)象的描述，并對其變化規(guī)律進(jìn)行總結(jié)�？茖W(xué)研究是將物質(zhì)嚴(yán)格控制在一定空間和一定時間條件下進(jìn)行的，因此，科學(xué)知識具有普遍性，科學(xué)方法具有客觀性，科學(xué)理論具有嚴(yán)謹(jǐn)性。科學(xué)研究追求最為重要的是證據(jù)，沒有證據(jù)就沒有也不能進(jìn)行科學(xué)理論的總結(jié)。
醫(yī)學(xué)除了上述要求外，強調(diào)得更為重要的是在與不同患者交往過程中的經(jīng)驗總結(jié)。這種經(jīng)驗可能缺乏普用性，甚至缺乏科學(xué)要求的嚴(yán)謹(jǐn)性，因為它因人而異、因地而異、因時而異。
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科學(xué)強調(diào)客觀存在的證據(jù)，而醫(yī)學(xué)除此之外，還強調(diào)主觀獲取的經(jīng)驗。因此，按科學(xué)的辦法學(xué)醫(yī)從醫(yī)都會遇到困難。因此，目前所形成的所有經(jīng)驗都因人、因地、因時而異。知證據(jù)者不一定有經(jīng)驗，有經(jīng)驗者必知證據(jù)。
1、獲得醫(yī)學(xué)經(jīng)驗難于收集證據(jù)。收集證據(jù)是科學(xué)家驗證科學(xué)假說最為重要的一步。但要獲得醫(yī)學(xué)經(jīng)驗就沒那么容易了。醫(yī)生要通過長期觀察或與病人反復(fù)交流才能對病因作出初步判斷；然后通過對患者的望聞問切或視觸叩聽追尋疾病的蛛絲馬跡；然后通過一定的醫(yī)療設(shè)備的檢查來印證自己的判斷；再通過對疾病的嘗試用藥并觀察病人的反應(yīng)來評估治療效果。
2、整理醫(yī)學(xué)經(jīng)驗難于分析證據(jù)。我國培養(yǎng)一名醫(yī)學(xué)博士至少需要11年，明顯長于其他專業(yè)的學(xué)生，而培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生則需要畢業(yè)后永久的學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗源于醫(yī)生同病人的交流和自己的總結(jié)，將自己的工作或經(jīng)驗記錄下來已經(jīng)很難，整理自己的經(jīng)驗歸納成為規(guī)律讓別人也可借鑒更是難上加難。
, http://www.www.srpcoatings.com 3、應(yīng)用醫(yī)學(xué)經(jīng)驗難于應(yīng)用證據(jù)。在科學(xué)研究中，將收集到手的科學(xué)證據(jù)歸納總結(jié)，得到的科學(xué)規(guī)律可以應(yīng)用到任何同類事物上。但在醫(yī)學(xué)研究中，總結(jié)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗?zāi)芊窕蛉绾螒?yīng)用到其他病人身上，這可是令醫(yī)生頭疼的難題。大多數(shù)病人適用于某種藥物，能否把這種藥物用到全部患同樣疾病的人身上呢？答案是否定的。
比如近年研制出來的腫瘤靶向藥物，西妥昔單抗可與EGF受體結(jié)合，從而抑制酪氨酸激酶(TK)阻斷細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑，與化療藥同用，達(dá)到提高結(jié)腸癌的治療效果。遺憾的是只有22.9%患者有效，對近80%的患者不僅無效，如果盲目用藥反而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第4版 封面故事) (樊代明)
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4、循證醫(yī)學(xué)可出經(jīng)驗但不一定管用。循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)方法是無可厚非的，但將其引入醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了不少問題。循證醫(yī)學(xué)的核心是靠證據(jù)，可這個證據(jù)是不同醫(yī)生從不同病人在不同地方和不同時間獲取的，盡管有隨機(jī)方法將其校正，事實上是很難確保所取證據(jù)的均一或均衡性。如果用這些不一致的證據(jù)相加再用百分比求出的結(jié)果很難成為醫(yī)生的經(jīng)驗。
經(jīng)驗對醫(yī)學(xué)是十分重要的，遵循經(jīng)驗是目前醫(yī)學(xué)解決問題的主要方法。人類如果要完全依靠證據(jù)去戰(zhàn)勝疾病，那么目前能夠治愈的疾病少得可憐。在醫(yī)學(xué)上，好多經(jīng)驗性的東西到現(xiàn)在還說不清楚，但有效，有用，這就是醫(yī)學(xué)與科學(xué)間的差別。
十五 因果與相關(guān)
科學(xué)通常強調(diào)事物的因果關(guān)系，醫(yī)學(xué)高度關(guān)注因果關(guān)系，同時又強調(diào)相關(guān)關(guān)系。在醫(yī)學(xué)實踐中，因果與相關(guān)兩種關(guān)系難辨彼此，容易混淆。一般來說相關(guān)關(guān)系包括了因果關(guān)系，但相關(guān)關(guān)系決不是因果關(guān)系。
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在醫(yī)學(xué)實踐中，確有不少因果關(guān)系，但存在最多的還是相關(guān)關(guān)系。比如在教科書中，幾乎每一種疾病都列出了數(shù)種甚至十種以上的病因。本來一種疾病，如果病因明確，應(yīng)只1~2種，這就是因果關(guān)系。為什么舉出10多種呢？其實很多是相關(guān)關(guān)系。但隨著研究的進(jìn)展，有的相關(guān)關(guān)系可能會被確定為因果關(guān)系；有的會被排除之；有的相關(guān)關(guān)系又會不斷地被納入其中。
但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和個人有限的認(rèn)知能力，很容易有時是很愿意把相關(guān)關(guān)系看成因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)的因果關(guān)系可能有，但不一定都有傳遞性。
因果關(guān)系和相關(guān)關(guān)系都是事物中各因素間的聯(lián)系。就醫(yī)學(xué)來講，因果是局部的，相關(guān)是整體的；因果是直接的，相關(guān)是間接的；因果是暫時的，相關(guān)是長期的；因果是狹義的，相關(guān)是廣義的。在醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐中處理因果關(guān)系比較容易，因為是真刀真槍，有的放矢。但處理相關(guān)關(guān)系是困難的，因為是目標(biāo)不明，霧里看花。治療疾病是處理因果關(guān)系，把病人看好。而處理好相關(guān)關(guān)系可以加強保健，使健康人不得病，少得病，或得病輕；處理好相關(guān)關(guān)系還可以加速康復(fù)，使病人治愈后盡快恢復(fù)健康，或完全恢復(fù)健康。
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十六 科學(xué)與倫理
科學(xué)除了考慮自身對其他領(lǐng)域的影響甚至危害之外，一般不受到其他因素的影響和限制。但醫(yī)學(xué)的研究對象是人，人除了自然屬性外，還有社會屬性和思維屬性。換言之，科學(xué)研究的對象是靜止的(固定的非生命體)和均一的，而醫(yī)學(xué)研究的對象是動態(tài)的(活的生命體)和復(fù)雜的，而且不允許對其有任何明顯的傷害甚至致殘，無論是生理的或心理的。因此，必須要以道德規(guī)范作為導(dǎo)向，并受到約束。任何一項人體內(nèi)的實驗都必須經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，才能進(jìn)行。
科學(xué)經(jīng)常遇到雙刃劍，同時又被視為雙刃劍�？茖W(xué)的進(jìn)步，一方面為人類文明帶來巨大的幫助，比如糧食增產(chǎn)，蛋肉增多，使人均壽命延長；另一方面又為人類文明帶來巨大挑戰(zhàn)甚至是危害，比如營養(yǎng)過剩導(dǎo)致冠心病、糖尿病猛增。
醫(yī)學(xué)本身的進(jìn)展中也充滿了科學(xué)與倫理間的矛盾。表現(xiàn)在某時某事從科學(xué)上的要求是嚴(yán)格的，正確的，且滿足了科學(xué)的要求，但從倫理上卻行不通，甚至從人道主義上是殘酷的；某時某事在科學(xué)上是合格的，但在倫理上是不合理的，于是在醫(yī)學(xué)上是不合法的。
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因此，做醫(yī)生難、做杰出的醫(yī)生更難。他們的創(chuàng)新要受到倫理的影響，要受到倫理委員會嚴(yán)格限制，這種限制幾乎到了苛刻的程度，同時他們還要受到國家藥審或法律的影響，甚至受到宗教神學(xué)的影響。
十七 理論與實踐
理論與實踐的相互結(jié)合是醫(yī)學(xué)發(fā)展不可或缺的環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)實踐必須經(jīng)歷的過程。醫(yī)學(xué)實踐的進(jìn)行必須有正確的理論來指導(dǎo)，而理論的正確必須由實踐來檢驗。醫(yī)學(xué)特別強調(diào)實踐，可以說比任何一門科學(xué)都強調(diào)實踐的重要性。醫(yī)學(xué)理論是從臨床實踐中抽像出來形成的，它代表人體的基本規(guī)律，可以用來指導(dǎo)實踐，且具有普遍意義。
但是，醫(yī)學(xué)理論對醫(yī)學(xué)實踐決不是通通有效的。醫(yī)學(xué)的難度通常表現(xiàn)在那些偏離這些基本規(guī)律的個體或疾病的診斷處理，這也會時常暴露出臨床醫(yī)生水平的差異。觀察和掌握一般規(guī)律，我們可以用之形成共識或指南。但后者只是基本要求或常識，只是對一般基層醫(yī)生或一線的青年醫(yī)生有用。但到大醫(yī)院來就診一般是小醫(yī)院或年青醫(yī)生已用通用指南治過而沒治好的，也就是經(jīng)過指南治療篩選出來的病例，如果我們還用一般的指南去重復(fù)治療，肯定效果不好。這些病例是指南以外的，我們可稱其例外的病例，也是最容易發(fā)生意外的病例，這就需要我們用更加高級的實驗嘗試和獨道經(jīng)驗去解決病人的問題，繼之再形成新的指南，更適合疑難病人的指南，然后加以推廣。
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其實，醫(yī)學(xué)與科學(xué)的不同，還不止這17個方面，比如，還有表像與實質(zhì)、治愈與自愈?等。
所以說，醫(yī)學(xué)就是科學(xué)這一觀點，這是我堅決反對的。科學(xué)的巨大進(jìn)步，把科學(xué)推上了至高無上的地位，導(dǎo)致了科學(xué)主義的出現(xiàn)。但醫(yī)學(xué)自從戴上科學(xué)的帽子后，其實好多問題不僅解決不了，反而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)與人的疏離，甚至越來越遠(yuǎn)。
正是這種普識與概念，導(dǎo)致時下醫(yī)學(xué)實踐出現(xiàn)了難堪的現(xiàn)狀：我們不僅在用科學(xué)的理論解釋醫(yī)學(xué)，用科學(xué)的方法研究醫(yī)學(xué)、用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)、也是在用科學(xué)的規(guī)律傳承醫(yī)學(xué)。最終的結(jié)果，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)將被科學(xué)修改；醫(yī)學(xué)的特性將被科學(xué)轉(zhuǎn)變，復(fù)雜的醫(yī)學(xué)將被單純的科學(xué)取代，醫(yī)務(wù)工作者將成為科研工作者；醫(yī)學(xué)院將成為科學(xué)院；病人不再是醫(yī)生關(guān)懷呵護(hù)的人群而將成為科學(xué)家實驗研究的對象。這將是一種難以接受甚至難以承受的事實。這既不是醫(yī)學(xué)發(fā)源的初衷，更不是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的。
鑒于此，我認(rèn)為將來的醫(yī)學(xué)實踐，包括醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)高度關(guān)注如下幾個問題。
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1、用科學(xué)的理論幫扶醫(yī)學(xué)，但不能用之束縛醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)的理論是世界各種事物的普遍規(guī)律，有其普遍性。人體存在于世界之中，是世界的一份子，當(dāng)然也受這種普遍規(guī)律的規(guī)范和影響。但這并不盡然，如果把科學(xué)發(fā)現(xiàn)的理論死搬硬套地納入醫(yī)學(xué)體系，必將影響醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐，不是誤導(dǎo)之，便是束縛之。
2、用科學(xué)的方法研究醫(yī)學(xué)，但不能用之誤解醫(yī)學(xué)。應(yīng)用科學(xué)的研究方法，或科學(xué)的計算方法，我們曾破解了很多醫(yī)學(xué)上的奧秘，也極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但是，在歷史上，由于應(yīng)用科學(xué)研究方法不當(dāng)或者是對其結(jié)果解讀不當(dāng)，或更多的是由於科學(xué)研究方法或計算方法的局限性，惹出過不少醫(yī)間笑話，甚至是嚴(yán)重后果。因為用科學(xué)的方法觀察到的結(jié)果，多數(shù)是個體的、體外的、結(jié)構(gòu)的、微觀的?，而醫(yī)學(xué)實踐遇到的實況卻是群體的、體內(nèi)的、功能的、宏觀的?，二者相差甚遠(yuǎn)。
3、用科學(xué)的數(shù)據(jù)(或技術(shù))助診疾病，但不能用之取代醫(yī)生。最近幾十年臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展最矚目的兩個方面是科學(xué)或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的成果用到了臨床領(lǐng)域：一個是檢驗醫(yī)學(xué)；一個是影像醫(yī)學(xué)。一個從細(xì)胞深入到了分子基因；一個從一維發(fā)展到了四維影像，從而使醫(yī)學(xué)診斷水平大為提高。但同時引發(fā)了大量年青醫(yī)生難抑的依賴性，嚴(yán)重影響高水平醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。
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4、用科學(xué)的共識形成指南，但不能用之以偏概全。應(yīng)該說所有療法，或所有藥品都是經(jīng)過科學(xué)的方法研究出來的，其療效都是經(jīng)過科學(xué)的方法計算出來的，但決不是所有療法或所有藥品對所有的人都是有效的。因為我們用科學(xué)的療法治療病人，判別療效多數(shù)依據(jù)數(shù)據(jù)、證據(jù)、因果、必然性?而醫(yī)學(xué)實踐遇到的實況卻是依據(jù)事實、經(jīng)驗、相關(guān)、偶然性?二者相差甚遠(yuǎn)。因此，我們不要過度迷信用科學(xué)方法制定的那些指南，更不能以偏概全。
結(jié)語
醫(yī)學(xué)與科學(xué)屬于兩個不同的“范示”(Paradigm)，有不可通約性�？茖W(xué)確定的是一種世界觀和自然觀，而醫(yī)學(xué)確定的是一種生命觀和健康觀�？茖W(xué)需要“仰望宇宙之大，俯察品類之理”；醫(yī)學(xué)需要“縱觀人類之盛、細(xì)尋治病之策”。醫(yī)學(xué)的有些做法不一定科學(xué)，但只要生命尚存、健康尚在就行。二者相當(dāng)于兩股道上奔馳的列車，一列不能涵蓋一列，一列更不能取代一列。盡管有時有交集，但通過交點或交接地帶后就需要在各自的方向上繼續(xù)奔馳，最終達(dá)到一個共同的目標(biāo)——為人類利益服務(wù)。但是，由于兩條軌道在寬度、材質(zhì)上有差別，列車各自使用的動力模式不一樣，速度也不相同，因而需要各走各的道、不能交換，更不能重走在一條道上，否則就到不了共同的終極目標(biāo)。
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既然，醫(yī)學(xué)具有特殊性和復(fù)雜性，它既不像純粹的科學(xué)，但它又離不開科學(xué)。那它們究竟是什么關(guān)系呢？我個人認(rèn)為，就像降落傘與跳傘員的關(guān)系�？茖W(xué)像降落傘的傘罩，醫(yī)學(xué)像跳傘員，怎么才能實現(xiàn)平安著陸呢？①首先要把傘罩打開，充分發(fā)揮傘罩的面積帶來的浮力，打不開抱成一團(tuán)會摔死人；②傘罩打開了，全部部位都去抓，那抓不過來，也不必要，但抓少了，只抓住一個部位也會被摔死；③成功著陸最重要的是那17根繩子，就像我在前面講的17種關(guān)系。這17根繩子把傘罩與跳傘員聯(lián)系起來，聯(lián)結(jié)起來，最后就平安著陸了。
最近，我們一直在提倡整合醫(yī)學(xué)，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合醫(yī)學(xué)就像這17根繩子，把個體與群體、局部與整體、瞬間與長期、生理與心理?這17種關(guān)系，與至今科學(xué)發(fā)現(xiàn)的浩如煙海的數(shù)據(jù)和知識，從整體出發(fā)，為整體需要，有選擇地，有機(jī)地整合成新的醫(yī)學(xué)知識體系，并用之醫(yī)學(xué)實踐。
我曾經(jīng)在《整合醫(yī)學(xué)初探》、《整合醫(yī)學(xué)再探》、《整合醫(yī)學(xué)縱論》和《Holistic Integrative Medicine》等四篇文章中反復(fù)說過：“整合醫(yī)學(xué)不僅要求我們把現(xiàn)在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環(huán)境因素等也加以整合”；“不僅要求我們將現(xiàn)存與生命相關(guān)領(lǐng)域最先進(jìn)的科學(xué)發(fā)現(xiàn)加以整合，而且要求我們將現(xiàn)存與醫(yī)療相關(guān)各�？谱钣行У呐R床經(jīng)驗加以整合”；“不僅要以呈線性表現(xiàn)的自然科學(xué)的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現(xiàn)的哲學(xué)的多元思維來分析問題”�！巴ㄟ^這種單元思維向多元思維的提升，通過這四個整合的再整合，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更合理、更符合生命規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療和預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識體系”。最終使人類的健康能真正得到保證和保障，進(jìn)而真正地“認(rèn)識我們自己”，這就是本文和本人的所思、所想和所愿。
《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第5版 封面故事) (樊代明)
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醫(yī)學(xué)自從戴上科學(xué)的帽子后，其實好多問題不僅解決不了，反而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)與人的疏離，甚至越來越遠(yuǎn)。
醫(yī)學(xué)是什么？從40年前學(xué)醫(yī)我就開始思考這個問題，但一直未得滿意答案。時至今日，我雖仍不能明確地說出醫(yī)學(xué)是什么，但我可以說它不是什么了。
在我看來，醫(yī)學(xué)不是純粹的科學(xué)，也不是單純的哲學(xué)，醫(yī)學(xué)充滿了科學(xué)和哲學(xué)，但還涵蓋有社會學(xué)、人學(xué)、藝術(shù)、心理學(xué)等等。因而，我們不可以籠統(tǒng)地用科學(xué)的范律來解釋醫(yī)學(xué)，也不可以簡單地用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)生。
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眾所周知，醫(yī)學(xué)要比科學(xué)起源早�？茖W(xué)一詞的出現(xiàn)也才1000多年，而醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年甚至更早的歷史。因此，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的積累、進(jìn)步以及需求催生了科學(xué)。簡單地醫(yī)學(xué)視為科學(xué)的一個分枝或隸屬于科學(xué)、服從于科學(xué)，甚至把醫(yī)學(xué)視為醫(yī)學(xué)科學(xué)的簡稱，看來是不恰當(dāng)?shù)�，甚至有失偏頗。
醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜
科學(xué)研究的是世界各種現(xiàn)象的本質(zhì)及變化規(guī)律，其結(jié)果具有高度的普遍性。醫(yī)學(xué)研究的不僅是疾病的本身(或其本質(zhì))，而且要研究疾病這種現(xiàn)象的載體、即有著不同生活經(jīng)歷和生理體驗的活生生的人，要研究人體各種機(jī)能的本質(zhì)和進(jìn)化規(guī)律。因此，醫(yī)學(xué)不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結(jié)構(gòu)、功能及疾病的異質(zhì)性或稱獨特性。醫(yī)學(xué)是通過長期大量不間斷的理論探索和實踐檢驗，最終形成最大可能適合人體保健、康復(fù)和各種疾病診療的知識體系。
因此，醫(yī)學(xué)要遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜。表現(xiàn)在人群的異體性，人體的異質(zhì)性和疾病的異現(xiàn)性。就以疾病為例，據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達(dá)40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發(fā)生在不同人群或不同個體身上，這就構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的更為復(fù)雜性。
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醫(yī)學(xué)關(guān)乎生命。什么是生命？從哲學(xué)上講，生命本身不是物質(zhì)，而是物質(zhì)的特殊表現(xiàn)形式。但生命相對于它所承載的物質(zhì)而言更加難以捉摸，生命現(xiàn)象是目前人類最難解釋的奧秘。醫(yī)學(xué)研究的對象恰恰是特有這一高級生命形式的人類及其組成形式，而科學(xué)研究的對象則并非是如此高級的生命形式、甚至是無生命的普通物質(zhì)�？茖W(xué)研究再復(fù)雜，最終的定律是“物質(zhì)不滅”，而醫(yī)學(xué)除了物質(zhì)不滅外，更要回答為何“生死有期”。
科學(xué)可以按照已奠定的、精確的理論基礎(chǔ)去分析甚至推測某一物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能變化，但醫(yī)學(xué)目前由于對生命本質(zhì)的無知，故多數(shù)的理論和實踐還是盲人摸象，霧里看花。顯然，在生命起源奧秘沒被揭示之前，所有關(guān)于生命現(xiàn)象本質(zhì)的解讀和認(rèn)識都是狹義、片面和主觀的，充滿了隨意性。對生命的思考和解讀，中醫(yī)和西醫(yī)充滿分歧，甚至南轅北轍，其實這并不奇怪，實際上是觀察角度不同所致。
西醫(yī)的整個體系是建立在科學(xué)基礎(chǔ)之上的，所以常有醫(yī)學(xué)科學(xué)的提法。中醫(yī)的整個體系是建立在實踐經(jīng)驗的歸納分析和總結(jié)之上的，所以不常有中醫(yī)科學(xué)的提法。二者各自都有優(yōu)勢和局限性，西醫(yī)和中醫(yī)辨爭的焦點就在這里。雙方對科學(xué)和經(jīng)驗的重要性都無異議，可對經(jīng)驗之科學(xué)或科學(xué)之經(jīng)驗，則認(rèn)識迥異，這恰恰說明了醫(yī)學(xué)和科學(xué)的區(qū)別。中醫(yī)從整體辯證去看，用經(jīng)驗解決了醫(yī)學(xué)的一些問題，但解決不了醫(yī)學(xué)的全部問題。西醫(yī)從分析還原去看，用科學(xué)解決了醫(yī)學(xué)的一些問題，但解決不了醫(yī)學(xué)的全部問題。
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醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)，說到底是做兩件事，一是治病；一為救命。二者相互關(guān)聯(lián)，但也有些差別。治病是“治”物質(zhì)，是以物質(zhì)換物質(zhì)，或以物質(zhì)改變物質(zhì)；而救命不是“救”物質(zhì)，救命是在調(diào)節(jié)物質(zhì)表現(xiàn)的特殊形式，以確保這種形式的正常存在。這就是我們中醫(yī)所說的整體中的平衡，或西醫(yī)所說的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定Homeostasis。
《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第2版 封面故事) (樊代明)
醫(yī)學(xué)與科學(xué)：究竟是何關(guān)系
醫(yī)學(xué)與科學(xué)的異同
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如果說科學(xué)是無所不能的，但醫(yī)學(xué)是有其局限性的，它不是萬能的，醫(yī)生是人不是神。所以，人類對醫(yī)學(xué)和科學(xué)的要求應(yīng)該是不一樣的。關(guān)于醫(yī)學(xué)與科學(xué)的異同，我想從17個方面談?wù)勅缦掠^點。
一 個體與群體
醫(yī)學(xué)在發(fā)源初期，是從一個又一個人體診療的實踐中獲得個別成功案例，然后逐漸應(yīng)用到更多個體(即群體)，由此逐漸積累匯成經(jīng)驗。
進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階段，無論對疾病的流行病學(xué)調(diào)查，還是做臨床藥品或療法的試驗，只要經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，就可以放到人群中去直接研究。但這種從小樣本中得到的結(jié)果，放大到大人群中去應(yīng)用，難免會發(fā)生不良后果，甚至是災(zāi)難，原因是它沒有考慮到如下的情況。
1、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同癥。同樣是感冒，甲為發(fā)熱，乙為頭痛，丙為咳嗽。既然是一種病都開一種藥就好了，其實不然，我們得根據(jù)不同的人開不同的藥，這叫同病異治。
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2、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同害。同是幽門螺桿菌HP感染，按道理應(yīng)全部根除�？蒆P可分CagA陽性株和陰性株，前者與胃癌相關(guān)，胃癌發(fā)生率比陰性者高2倍，應(yīng)于根除。而后者在正常人多見，而且根除后近端胃癌發(fā)生增多，所以HP感染無癥狀者不應(yīng)根除。
3、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆應(yīng)抗病毒治療。但有的可以自動清除，達(dá)到自愈；有的終身帶毒，但不發(fā)�。挥械暮芸彀l(fā)病，且向肝硬化進(jìn)展，甚至發(fā)生肝癌。
4、異質(zhì)性導(dǎo)致同藥不同效。同是高血壓或心動過速，用倍他洛克治療，有人用25mg就見效，但有人用250mg卻沒效果。因此對高血壓，盡管是同一種疾病應(yīng)該選用不同的藥品治療。
二 體外與體內(nèi)
醫(yī)學(xué)是直接為人體服務(wù)的。從邏輯上講，或按科學(xué)的要求，任何試驗和療法都應(yīng)在人體內(nèi)進(jìn)行才最真實。但我們不能這么做，因為涉及到倫理和人道問題。因此，任何療法在進(jìn)入人體前，都應(yīng)該在人體外得到證實。人體外的實驗包括實驗室研究和動物體內(nèi)實驗。
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實驗室研究是將生物體內(nèi)的器官、組織、細(xì)胞或細(xì)胞中的某些成分，置于人工的環(huán)境，觀察人為的干預(yù)因素對其功能活動的影響。這種實驗容易控制條件，也容易深入到分子水平，有助于揭示生命現(xiàn)象中最為本質(zhì)的基本規(guī)律，或最原始的基本規(guī)律。但由于研究對象脫離了整體，所處的環(huán)境也發(fā)生了很大變化，試驗結(jié)果與體內(nèi)的真實情況相比可能發(fā)生很大差異。
動物試驗可視為體內(nèi)試驗，但只是在動物體內(nèi)的試驗。但動物有別于人類，與人體內(nèi)試驗相比，依然是體外試驗，即在人體以外的試驗。在動物中獲得的東西放到人體未必可獲同樣的結(jié)果。一個藥品在動物體內(nèi)有效，未必在人體內(nèi)有效。即使是人體內(nèi)的試驗，也存在明顯的異體性或異質(zhì)性。
三 外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境
人體處于自然界這種外環(huán)境中，需要與地球共生，需要與地球不斷交換物質(zhì)。一旦受到地球的不利影響，人體在適應(yīng)中不斷找到平衡，如果這種平衡被打破，就會出現(xiàn)健康問題。
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自然環(huán)境對人體而言是外環(huán)境，它變化的復(fù)雜性，將嚴(yán)重影響人體內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性和協(xié)調(diào)能力。人體就像一部復(fù)雜的機(jī)器，各部件的功能可以通過神經(jīng)、體液、免疫、內(nèi)分泌等來進(jìn)行整體調(diào)節(jié)以萬變應(yīng)萬變，確保自己的生存與繁衍，確保整體結(jié)構(gòu)和功能的不變。
如果自然環(huán)境在短時間內(nèi)變化太快太激烈，或者人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力跟不上，就會生病甚至死亡。
人體內(nèi)環(huán)境與自然外環(huán)境間的平衡，需要中介者來協(xié)調(diào)�？煞Q為中介者的有很多，目前最受關(guān)注的是人體微生態(tài)。微生態(tài)可以說是大自然的使者，更是人類的朋友，它們直接進(jìn)入人的體腔，并與人類共生，互相進(jìn)化、適應(yīng)、互相依存。影響人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境平衡的因素也有很多。比如，PM2.5帶有大量對健康有影響的細(xì)顆粒物質(zhì)，不易被呼吸道纖毛阻擋，沉積在肺泡影響氣體交換，甚至進(jìn)入血液循環(huán)損害血紅蛋白的攜氧能力，加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)肺癌。
四 結(jié)構(gòu)與功能
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除生命科學(xué)外，其他自然科學(xué)研究的多為非生命物質(zhì)。醫(yī)學(xué)研究的是生命的特殊物質(zhì)或與生命相關(guān)的物質(zhì)，它不局限于研究物質(zhì)的結(jié)構(gòu)，更重要的是研究物質(zhì)的功能。
1、結(jié)構(gòu)構(gòu)型的多樣性決定了生命功能的復(fù)雜性。生命活動結(jié)構(gòu)和功能的最小單元是細(xì)胞。細(xì)胞通過細(xì)胞膜與外界不停地進(jìn)行合成和分解代謝。無論是細(xì)胞膜、細(xì)胞核或細(xì)胞器都有著十分復(fù)雜而獨特的構(gòu)形，就是這樣的構(gòu)型及相互間的密切配合，形成了各種各樣的生理功能。
2、有機(jī)體結(jié)構(gòu)的構(gòu)型是動態(tài)變化的。人體各層次、各部分的結(jié)構(gòu)，特別是其構(gòu)型是發(fā)揮各自獨特功能的基礎(chǔ)，這些結(jié)構(gòu)構(gòu)型的變化形成了各種功能的多樣性，而這些變化的動態(tài)性又形成了機(jī)體內(nèi)部與外部環(huán)境間的適應(yīng)性及適應(yīng)的協(xié)調(diào)性。結(jié)構(gòu)、構(gòu)型及變化的動態(tài)性又受上一層次的調(diào)控來完成，它們相互聯(lián)系，相互轉(zhuǎn)化，共同完成整體功能的需要。
3、生物體具有對自身結(jié)構(gòu)的自組織能力。是否有自組織能力是生命與非生命的區(qū)別或分水嶺。生命組織系統(tǒng)對其結(jié)構(gòu)具有自組織能力。其中包括自我組織、自我修復(fù)和自我更新，這種自我組織功能是生命生理活動和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的基礎(chǔ)。生命結(jié)構(gòu)與功能具有特殊性，我們不能借用自然科學(xué)的一般理論簡單地套用在醫(yī)學(xué)上來解釋生命現(xiàn)象。
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如果只根據(jù)生命本質(zhì)的某些規(guī)律得出的結(jié)論，雖然從科學(xué)上講符合生命本質(zhì)，但從醫(yī)學(xué)上講這只是觸摸到生命本質(zhì)的組成部分，而不是生命本質(zhì)的全部內(nèi)涵。
總之，醫(yī)學(xué)必須遵循生命的本質(zhì)規(guī)律，才能滿足生命的需要，生命活動的本質(zhì)并不像科學(xué)那樣只由一種規(guī)律所支配或決定，它是由多種規(guī)律有機(jī)地支配，因此需要多種認(rèn)知工具，如西醫(yī)、中醫(yī)、自然科學(xué)、人文科學(xué)，從各個角度去全面認(rèn)識生命現(xiàn)象，只有這樣醫(yī)學(xué)難題才能得到真正解決，生命健康才能得到真正保障。
五 局部與整體
古希臘哲學(xué)家希波克拉底說“對于一個醫(yī)生來說，了解一個患者，比了解一個患者患什么病重要”。
人體是由同一個受精卵發(fā)育分化而成的整體，不像機(jī)器那樣是由不同的零部件組合而成。
在臨床醫(yī)學(xué)中，一個人病了，有時是局部影響到全身，死亡是因全身因素而致。但有時是全身疾病在局部的表現(xiàn)。醫(yī)生通常急于找到局部的病變，由此施治有時是錯誤的，甚至經(jīng)常是錯誤的。曾經(jīng)有眼科的醫(yī)生告訴我，眼病真正由眼部的組織結(jié)構(gòu)或功能異常引起者只占15%，85%是由全身因素引起的，如果我們只關(guān)注眼部疾病，那就是在用15%的能力給100%的病人治病。
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試想，我們把來院病人看病后的結(jié)果都復(fù)審一遍，那么從整體出發(fā)完全正確的又有多少呢？因此，我們在局部看到的現(xiàn)象，盡管是科學(xué)的，但只有整合到整體中得出的結(jié)果才真實，才叫醫(yī)學(xué)。
六 微觀與宏觀
自從列文虎克發(fā)明顯微鏡后，西醫(yī)學(xué)的研究就逐漸從宏觀向微觀發(fā)展，開始從系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子、直至夸克，因為人們要找到生命的真諦，也想找到疾病的本質(zhì)。
但是，任何事物都是在某個層次或水平上發(fā)揮功能或作用的，微觀也許是物質(zhì)的本質(zhì)，但生命只能在一定層面上表現(xiàn)出來。因此，太細(xì)未必能說明生命的本質(zhì)問題。同樣，太細(xì)未必能揭示疾病的真正病因。病人是完整的整體，其生理表現(xiàn)或病理表現(xiàn)只大多發(fā)生在宏觀層面上，所以我們一定要關(guān)注層次和層面，只有這樣可能抓住主要矛盾，治愈疾病。宏觀與微觀，二者相互聯(lián)系，又相互影響，宏觀表現(xiàn)的是趨勢，在大方向上影響微觀的走向，同時又受微觀狀態(tài)的影響。
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七 靜態(tài)與動態(tài)
對物體來說，一般用變化來描述或分析；但對生物體特別是人體則用進(jìn)化來描述和分析。變化可以發(fā)生在瞬間，而進(jìn)化是長期變化的結(jié)果。進(jìn)化當(dāng)然包含變化，但絕不僅僅是變化，其內(nèi)涵要復(fù)雜得多，再者，進(jìn)化不只包含一種變化，那是多種變化共存并相互影響的結(jié)果。
人體的成長，生命的延續(xù)是一個動態(tài)的過程，疾病的發(fā)生發(fā)展更是一個動態(tài)的過程。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時間和環(huán)境的變化而變化的。上世紀(jì)50~60年代，我國的主要疾病是感染性疾�。坏搅松鲜兰o(jì)80~90年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發(fā)病居多。同樣，一個疾病的發(fā)生發(fā)展也是動態(tài)的過程，從潛伏期、發(fā)病期、恢復(fù)期，循序漸進(jìn)，有的人可能在潛伏期就自愈了；有的可能進(jìn)入發(fā)病期，盡管治療最后還是死了；但有的可以貫穿疾病全程。在靜止到動態(tài)這個過程中，總是存在相生相克。相生為主，相互向好的方向轉(zhuǎn)化，疾病就好了；相克為主，比如癌基因與抑癌基因，相互間的矛盾，克占了上峰，病人可能就死了。如果相生相克，各不相讓，始終進(jìn)行，病人體內(nèi)處於一種拉鋸狀態(tài)，就會形成遷延不愈的慢性病。
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八 瞬間與長期
將時間不斷分割，到不能再分割時，我們就叫瞬間。長期則為很多瞬間的延續(xù)。從科學(xué)角度講，瞬間與長期都是時間的計量單位，科學(xué)追求的結(jié)果是希望瞬間越來越短的結(jié)果，那樣的結(jié)果越來越正確，離真理越來越近，因在瞬間所見到的是盡可能排除了影響因素，盡可能固定為最有限的條件中的結(jié)果。如果時間一長，各種因素就會侵入其中，原來瞬間“純潔”的狀態(tài)就會雜亂開來，原來瞬間的結(jié)果就會被沖淡而不復(fù)存在。
但醫(yī)學(xué)研究的對象正好是這種狀態(tài)隨著時間的推移，原始狀態(tài)必然會發(fā)生變化。在醫(yī)學(xué)，長期的結(jié)果并不是瞬間結(jié)果相加之和，因為各瞬間結(jié)果并不一致，也不一定是各瞬間結(jié)果循序演變而來，這就增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實踐推測最終結(jié)果的難度。病情從診察時看到的瞬間表現(xiàn)，向長期發(fā)展會變幻莫測，見多了，就有了經(jīng)驗，這就是老醫(yī)生為何臨床經(jīng)驗多，因為他經(jīng)歷多。
我們平時看到的X光照片上的異樣，病灶，病理切片上的異型細(xì)胞，或是心電圖上的異常T波，那都是我們見到的瞬間現(xiàn)象，它可能代表某個病的本質(zhì)，但有時什么也代表不了。如果我們只關(guān)注瞬間的現(xiàn)象用定形療法給人治療，有可能鑄成大錯。我們在醫(yī)學(xué)研究和實踐中一定要注意疾病的發(fā)生是瞬間現(xiàn)象還是長期表現(xiàn)；一定要注意治療的效果是藥物的瞬間作用，還是長期的療效。
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《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第3版 封面故事) (樊代明)
九 直接與間接
人體對周圍環(huán)境的反應(yīng)，或人體內(nèi)部相互間的調(diào)節(jié)，通常都是以直接或間接兩種方式進(jìn)行，在醫(yī)學(xué)多以間接形式為主。比如，說分子間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)，那是兩個點之間形成一條線，但數(shù)干條線可形成一塊板，若干層板就形成一個整體。點與點之間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)那是直接方式，而線與線之間，或板與板之間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)，那可就是一種間接的方式。
科學(xué)比較習(xí)慣線性關(guān)系，總想確定一個分子甚或一個細(xì)胞就會一個事。醫(yī)學(xué)卻不是這樣的。
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回顧這10多年MDR的研究活動，我們一直在想找到基因、蛋白或miRNA與耐藥這種表型的直接關(guān)系，但結(jié)果沒找到，也找不到，因為可能就不存在。它們之間是一個十分復(fù)雜的間接關(guān)系。只有認(rèn)識了這種間接關(guān)系，我們才能在正確的研究道路上前進(jìn)。
因此，用科學(xué)的方法或直接的方法去研究醫(yī)學(xué)中存在的大量的處于間接關(guān)系的問題是不可取的、是難以成功的，甚至得出的結(jié)果和結(jié)論是錯誤的。因為直接反應(yīng)的多為醫(yī)學(xué)的表象，而間接反應(yīng)的通常才是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。
十 必然性與偶然性
自然科學(xué)追求常理，即必然性。但醫(yī)學(xué)實踐除了關(guān)注必然性外，還充滿了偶然性，這是因為醫(yī)學(xué)的研究對象和研究目的都具其獨特性。
1、醫(yī)學(xué)教科書或?qū)Ｖ涗浀臄?shù)以萬計的疾病中，多數(shù)病因不詳，近年發(fā)生的許多新發(fā)傳染病，醫(yī)生見所未見、聞所未聞，偶然出現(xiàn)，有時讓醫(yī)生甚至政府管理部門防不勝防。
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2、疾病的表現(xiàn)特征可隨人群變化、環(huán)境變化、社會變化而變化。比如，乙肝病毒基因每年按25%突變，這種突變就是偶然性，原來用抗病毒藥物可以治好，變了的病毒用藥無效。
3、一個新疾病發(fā)生，盡管我們認(rèn)識不了，但要救命，就得治療，這種治療恰似摸著石頭過河，結(jié)果有的治好了，有的沒治好，其實治好沒治好都可視為偶然性。
4、臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病態(tài)千奇百怪、病毒千變?nèi)f化、病人千差萬別，用大家認(rèn)可的常見的治療方法，應(yīng)該治好卻有治不好的(例外)，用大家認(rèn)可的常規(guī)麻醉方法或手術(shù)療法應(yīng)該治活卻有治死了的(意外)，這些例外或意外就是醫(yī)療過程中的偶然性。
醫(yī)學(xué)中這種必然性和偶然性的相互交織、相互依存構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的混沌性，有人說醫(yī)學(xué)就是混沌之學(xué)。自然科學(xué)癡迷于對事物的量化，盡可能精確地描述和研究事物，其結(jié)果可達(dá)100%或0%。但在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，100%的結(jié)果和0%的結(jié)果都是錯誤的，也就是不存在絕對的yes和no�？偞嬖诰珳�(zhǔn)以外的現(xiàn)象和結(jié)果，這就是混沌觀。如果簡單地用線性量化的科學(xué)思維方法來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，則難以得到常在的必然性結(jié)果，反倒成了經(jīng)常的偶然性。
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十一 生理與心理
生理指生物體整體的生命活動和各器官的功能。心理是人腦對客觀物質(zhì)世界的主觀反應(yīng)。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會導(dǎo)致生理上的疾病或心理上的疾病。
1、生理疾病對心理的影響。病人的身體因疾病可發(fā)生變化，他的心理(或情感)，也會對疾病發(fā)生反應(yīng)。由于病人的心理受到了疾病的影響，他的態(tài)度和行為也會相繼發(fā)生變化。
2、心理障礙誘發(fā)軀體疾病。人類的心理活動是多種多樣的，有的有助于健康，有的有損于健康。不良心理不僅可以影響生活，重者還可導(dǎo)致疾病。比如面對壓力、危險、矛盾會產(chǎn)生焦慮、恐懼和憤怒等情緒，通過交感—腎上腺等活動引起心血管反應(yīng)，血壓和血糖升高，進(jìn)一步可發(fā)展成冠心病、腦卒中或糖尿病等。
3、同樣的疾病作用不同的人，其心理活動是不一樣的，同樣的心理障礙對不同人的身體打擊也是不一樣的。不同病人在不同的醫(yī)生，甚至同一醫(yī)生對同一病人在不同時間的診斷乃至處理都可能不同，完全憑經(jīng)驗辦事，有時根本沒有科學(xué)那樣的標(biāo)準(zhǔn)，而世界衛(wèi)生組織要求的健康的標(biāo)準(zhǔn)不僅局限在軀體，而且要包括心理健康，這就是醫(yī)學(xué)的難處。
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4、醫(yī)生的心理對病人的影響。醫(yī)生自己也是有思想有獨立心理活動的人。醫(yī)生的心理活動，包括對疾病的認(rèn)知，對病人和疾病的態(tài)度，對預(yù)后的預(yù)測及與病人的交流能力等都會影響病人的預(yù)后。目前醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系緊張其實有很多都是由于醫(yī)生的溝通和少數(shù)病人的心理障礙造成的，解決這道難題的根本辦法是醫(yī)生要將生理與心理整合成雙刃劍，才能在復(fù)雜的生理與心理疾病的處理中游刃有余。、十二 客觀與主觀
自然科學(xué)追尋事物本質(zhì)的客觀反應(yīng)，這種客觀反應(yīng)在相同條件下是永恒不變的。但醫(yī)學(xué)除了追求生命物質(zhì)的客觀反應(yīng)外，還涉及到對事物的看法，即主觀反應(yīng)。這個主觀反應(yīng)既來自病人，還來自醫(yī)生。而且這種主客觀反應(yīng)可以相互轉(zhuǎn)換，構(gòu)成了其間的復(fù)雜性。解決這個問題，怎么辦？
1、用醫(yī)生的客觀性克服病人的“主觀”性。同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一樣的，這是病人的主觀感覺。比如同是急性闌尾炎，絕大多數(shù)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右不腹痛，但嬰幼兒表現(xiàn)可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人對疼痛感覺遲鈍，甚至化膿穿孔，生命垂危還不感覺疼痛。
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這就要求醫(yī)生，面對病人錯誤的“主觀表現(xiàn)”一定要保持冷靜的客觀性，用醫(yī)生的客觀性克服病人的主觀性。
2、用醫(yī)生的主觀性克服病人的“客觀”性。這里所指的醫(yī)生的主觀性是主動觀察。行醫(yī)如斷案，考驗的是醫(yī)生的知識和經(jīng)驗，受醫(yī)生閱歷的影響。盡管我們都學(xué)過內(nèi)科、外科、檢驗科?但在“書里”和“書外”的世界是完全不一樣的，書里的知識是死的，而我們每天見到的病人是活的，其表現(xiàn)千奇百怪、千變?nèi)f化，很多癥狀和體征只有親自見過才能真正理解，才能明白書中描述的內(nèi)涵�？茖W(xué)追求嚴(yán)謹(jǐn)，甚或可用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓奖硎荆?+1=2是永恒不變的真理。但醫(yī)學(xué)是模糊的，病人來到醫(yī)生面前表現(xiàn)的是一種疾病狀態(tài)。
十三 數(shù)據(jù)與事實
人體、疾病、環(huán)境的復(fù)雜性加上時間的變化相互耦合、相互作用，可以產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)。醫(yī)學(xué)上得到這些數(shù)據(jù)易，但正確分析解讀這些數(shù)據(jù)難。因為用科學(xué)的方法研究這些數(shù)據(jù)并與人體生理和病理相聯(lián)系具有天生的高難度和高復(fù)雜度。
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從宏觀層面，隨著醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)，成像技術(shù)的引入和醫(yī)院信息化水平的提高，各種檢驗數(shù)據(jù)、X射線、超聲波、CT和磁共振圖像、組織標(biāo)本、電子健康檔案、醫(yī)療服務(wù)記錄等從方方面面記錄了每個患者各種健康相關(guān)信息。
這些浩如煙海、極為復(fù)雜的數(shù)據(jù)，從不同角度為疾病的研究和診療提供了信息支撐和輔助決策，但同時也給醫(yī)學(xué)工作者，特別是臨床醫(yī)生帶來了不盡的困擾和挑戰(zhàn)。
醫(yī)學(xué)工作者在用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)診療疾病或從事研究時一定要綜合判斷，慎思而為，因為數(shù)據(jù)可能反映事實也可能偏離事實，從而誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
1、錯判因與果。人們在作臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析時，通常把一些發(fā)生在某個疾病之前的因素看成誘因甚至病因。有時同一疾病將輕者看成因，將重者看成果。但從整個醫(yī)學(xué)角度講，這并不盡然。在實際情況下，有些數(shù)據(jù)就難以清晰地顯示哪些因素是誘發(fā)疾病的，哪些因素是疾病導(dǎo)致的，經(jīng)常會出現(xiàn)常識導(dǎo)致的誤判。
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比如新英格蘭雜志發(fā)表過一篇文章，說糖尿病與胰腺癌存在相關(guān)性。常識會使我們武斷下結(jié)論，是糖尿病引起了胰腺癌。但事實上，數(shù)據(jù)中的很多糖尿病患者都是近期發(fā)病的，就是說發(fā)生在胰腺癌后面，是胰腺癌引起了糖尿病，是胰腺癌繼發(fā)性地破壞了胰腺中產(chǎn)生胰島素的胰島β細(xì)胞導(dǎo)致了糖尿病，所以胰腺癌是因，糖尿病是果。
2、誤信偽數(shù)據(jù)。紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中有真實數(shù)據(jù)，但也包含了放大的數(shù)據(jù)，甚至臟數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)混在一起容易導(dǎo)致過吻合、偽相關(guān)和微陽性等結(jié)果。2014年JAMA的文章，他們將已發(fā)表的隨機(jī)臨床數(shù)據(jù)與Meta分析進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)35%的Meta分析得出的結(jié)論與原始研究文章的結(jié)論不同，而這些研究結(jié)果直接影響到臨床試驗的評價。
3、偏差時時有。數(shù)據(jù)分析的結(jié)果和事實之間可能存在偏差，這些偏差有可能是人為造成的，也可能是系統(tǒng)偏差，例如有人發(fā)現(xiàn)喝咖啡與胰腺癌發(fā)病之間高度相關(guān)，可能是胰腺癌的病因。但深入分析發(fā)現(xiàn)，對照組中有很大一部分病人患有胃潰瘍，因怕病情加重，幾乎不喝咖啡，所以二者其實并無關(guān)系。
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4、假象處處在�；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生數(shù)據(jù)越來越快，數(shù)據(jù)是越來越大�；蛐酒瑒倖柺罆r，一次實驗可測幾萬個基因的表達(dá)水平或突變位點，大家都用其檢測肺癌發(fā)生和轉(zhuǎn)移的基因，結(jié)果全世界都大失所望。事實證明這只是基因組學(xué)研究繁榮下的一種假象�？繂我唤M學(xué)數(shù)據(jù)是無法全面提示疾病機(jī)制的，必須結(jié)合多種數(shù)據(jù)構(gòu)建多因素分析模型，才能從更多系統(tǒng)層面上挖出疾病數(shù)據(jù)，從而給出靠譜的判斷。
十四 證據(jù)與經(jīng)驗
科學(xué)是對世界各種現(xiàn)象的描述，并對其變化規(guī)律進(jìn)行總結(jié)�？茖W(xué)研究是將物質(zhì)嚴(yán)格控制在一定空間和一定時間條件下進(jìn)行的，因此，科學(xué)知識具有普遍性，科學(xué)方法具有客觀性，科學(xué)理論具有嚴(yán)謹(jǐn)性。科學(xué)研究追求最為重要的是證據(jù)，沒有證據(jù)就沒有也不能進(jìn)行科學(xué)理論的總結(jié)。
醫(yī)學(xué)除了上述要求外，強調(diào)得更為重要的是在與不同患者交往過程中的經(jīng)驗總結(jié)。這種經(jīng)驗可能缺乏普用性，甚至缺乏科學(xué)要求的嚴(yán)謹(jǐn)性，因為它因人而異、因地而異、因時而異。
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科學(xué)強調(diào)客觀存在的證據(jù)，而醫(yī)學(xué)除此之外，還強調(diào)主觀獲取的經(jīng)驗。因此，按科學(xué)的辦法學(xué)醫(yī)從醫(yī)都會遇到困難。因此，目前所形成的所有經(jīng)驗都因人、因地、因時而異。知證據(jù)者不一定有經(jīng)驗，有經(jīng)驗者必知證據(jù)。
1、獲得醫(yī)學(xué)經(jīng)驗難于收集證據(jù)。收集證據(jù)是科學(xué)家驗證科學(xué)假說最為重要的一步。但要獲得醫(yī)學(xué)經(jīng)驗就沒那么容易了。醫(yī)生要通過長期觀察或與病人反復(fù)交流才能對病因作出初步判斷；然后通過對患者的望聞問切或視觸叩聽追尋疾病的蛛絲馬跡；然后通過一定的醫(yī)療設(shè)備的檢查來印證自己的判斷；再通過對疾病的嘗試用藥并觀察病人的反應(yīng)來評估治療效果。
2、整理醫(yī)學(xué)經(jīng)驗難于分析證據(jù)。我國培養(yǎng)一名醫(yī)學(xué)博士至少需要11年，明顯長于其他專業(yè)的學(xué)生，而培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生則需要畢業(yè)后永久的學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗源于醫(yī)生同病人的交流和自己的總結(jié)，將自己的工作或經(jīng)驗記錄下來已經(jīng)很難，整理自己的經(jīng)驗歸納成為規(guī)律讓別人也可借鑒更是難上加難。
, http://www.www.srpcoatings.com 3、應(yīng)用醫(yī)學(xué)經(jīng)驗難于應(yīng)用證據(jù)。在科學(xué)研究中，將收集到手的科學(xué)證據(jù)歸納總結(jié)，得到的科學(xué)規(guī)律可以應(yīng)用到任何同類事物上。但在醫(yī)學(xué)研究中，總結(jié)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗?zāi)芊窕蛉绾螒?yīng)用到其他病人身上，這可是令醫(yī)生頭疼的難題。大多數(shù)病人適用于某種藥物，能否把這種藥物用到全部患同樣疾病的人身上呢？答案是否定的。
比如近年研制出來的腫瘤靶向藥物，西妥昔單抗可與EGF受體結(jié)合，從而抑制酪氨酸激酶(TK)阻斷細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑，與化療藥同用，達(dá)到提高結(jié)腸癌的治療效果。遺憾的是只有22.9%患者有效，對近80%的患者不僅無效，如果盲目用藥反而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第4版 封面故事) (樊代明)
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4、循證醫(yī)學(xué)可出經(jīng)驗但不一定管用。循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)方法是無可厚非的，但將其引入醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了不少問題。循證醫(yī)學(xué)的核心是靠證據(jù)，可這個證據(jù)是不同醫(yī)生從不同病人在不同地方和不同時間獲取的，盡管有隨機(jī)方法將其校正，事實上是很難確保所取證據(jù)的均一或均衡性。如果用這些不一致的證據(jù)相加再用百分比求出的結(jié)果很難成為醫(yī)生的經(jīng)驗。
經(jīng)驗對醫(yī)學(xué)是十分重要的，遵循經(jīng)驗是目前醫(yī)學(xué)解決問題的主要方法。人類如果要完全依靠證據(jù)去戰(zhàn)勝疾病，那么目前能夠治愈的疾病少得可憐。在醫(yī)學(xué)上，好多經(jīng)驗性的東西到現(xiàn)在還說不清楚，但有效，有用，這就是醫(yī)學(xué)與科學(xué)間的差別。
十五 因果與相關(guān)
科學(xué)通常強調(diào)事物的因果關(guān)系，醫(yī)學(xué)高度關(guān)注因果關(guān)系，同時又強調(diào)相關(guān)關(guān)系。在醫(yī)學(xué)實踐中，因果與相關(guān)兩種關(guān)系難辨彼此，容易混淆。一般來說相關(guān)關(guān)系包括了因果關(guān)系，但相關(guān)關(guān)系決不是因果關(guān)系。
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在醫(yī)學(xué)實踐中，確有不少因果關(guān)系，但存在最多的還是相關(guān)關(guān)系。比如在教科書中，幾乎每一種疾病都列出了數(shù)種甚至十種以上的病因。本來一種疾病，如果病因明確，應(yīng)只1~2種，這就是因果關(guān)系。為什么舉出10多種呢？其實很多是相關(guān)關(guān)系。但隨著研究的進(jìn)展，有的相關(guān)關(guān)系可能會被確定為因果關(guān)系；有的會被排除之；有的相關(guān)關(guān)系又會不斷地被納入其中。
但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和個人有限的認(rèn)知能力，很容易有時是很愿意把相關(guān)關(guān)系看成因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)的因果關(guān)系可能有，但不一定都有傳遞性。
因果關(guān)系和相關(guān)關(guān)系都是事物中各因素間的聯(lián)系。就醫(yī)學(xué)來講，因果是局部的，相關(guān)是整體的；因果是直接的，相關(guān)是間接的；因果是暫時的，相關(guān)是長期的；因果是狹義的，相關(guān)是廣義的。在醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐中處理因果關(guān)系比較容易，因為是真刀真槍，有的放矢。但處理相關(guān)關(guān)系是困難的，因為是目標(biāo)不明，霧里看花。治療疾病是處理因果關(guān)系，把病人看好。而處理好相關(guān)關(guān)系可以加強保健，使健康人不得病，少得病，或得病輕；處理好相關(guān)關(guān)系還可以加速康復(fù)，使病人治愈后盡快恢復(fù)健康，或完全恢復(fù)健康。
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十六 科學(xué)與倫理
科學(xué)除了考慮自身對其他領(lǐng)域的影響甚至危害之外，一般不受到其他因素的影響和限制。但醫(yī)學(xué)的研究對象是人，人除了自然屬性外，還有社會屬性和思維屬性。換言之，科學(xué)研究的對象是靜止的(固定的非生命體)和均一的，而醫(yī)學(xué)研究的對象是動態(tài)的(活的生命體)和復(fù)雜的，而且不允許對其有任何明顯的傷害甚至致殘，無論是生理的或心理的。因此，必須要以道德規(guī)范作為導(dǎo)向，并受到約束。任何一項人體內(nèi)的實驗都必須經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，才能進(jìn)行。
科學(xué)經(jīng)常遇到雙刃劍，同時又被視為雙刃劍�？茖W(xué)的進(jìn)步，一方面為人類文明帶來巨大的幫助，比如糧食增產(chǎn)，蛋肉增多，使人均壽命延長；另一方面又為人類文明帶來巨大挑戰(zhàn)甚至是危害，比如營養(yǎng)過剩導(dǎo)致冠心病、糖尿病猛增。
醫(yī)學(xué)本身的進(jìn)展中也充滿了科學(xué)與倫理間的矛盾。表現(xiàn)在某時某事從科學(xué)上的要求是嚴(yán)格的，正確的，且滿足了科學(xué)的要求，但從倫理上卻行不通，甚至從人道主義上是殘酷的；某時某事在科學(xué)上是合格的，但在倫理上是不合理的，于是在醫(yī)學(xué)上是不合法的。
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因此，做醫(yī)生難、做杰出的醫(yī)生更難。他們的創(chuàng)新要受到倫理的影響，要受到倫理委員會嚴(yán)格限制，這種限制幾乎到了苛刻的程度，同時他們還要受到國家藥審或法律的影響，甚至受到宗教神學(xué)的影響。
十七 理論與實踐
理論與實踐的相互結(jié)合是醫(yī)學(xué)發(fā)展不可或缺的環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)實踐必須經(jīng)歷的過程。醫(yī)學(xué)實踐的進(jìn)行必須有正確的理論來指導(dǎo)，而理論的正確必須由實踐來檢驗。醫(yī)學(xué)特別強調(diào)實踐，可以說比任何一門科學(xué)都強調(diào)實踐的重要性。醫(yī)學(xué)理論是從臨床實踐中抽像出來形成的，它代表人體的基本規(guī)律，可以用來指導(dǎo)實踐，且具有普遍意義。
但是，醫(yī)學(xué)理論對醫(yī)學(xué)實踐決不是通通有效的。醫(yī)學(xué)的難度通常表現(xiàn)在那些偏離這些基本規(guī)律的個體或疾病的診斷處理，這也會時常暴露出臨床醫(yī)生水平的差異。觀察和掌握一般規(guī)律，我們可以用之形成共識或指南。但后者只是基本要求或常識，只是對一般基層醫(yī)生或一線的青年醫(yī)生有用。但到大醫(yī)院來就診一般是小醫(yī)院或年青醫(yī)生已用通用指南治過而沒治好的，也就是經(jīng)過指南治療篩選出來的病例，如果我們還用一般的指南去重復(fù)治療，肯定效果不好。這些病例是指南以外的，我們可稱其例外的病例，也是最容易發(fā)生意外的病例，這就需要我們用更加高級的實驗嘗試和獨道經(jīng)驗去解決病人的問題，繼之再形成新的指南，更適合疑難病人的指南，然后加以推廣。
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其實，醫(yī)學(xué)與科學(xué)的不同，還不止這17個方面，比如，還有表像與實質(zhì)、治愈與自愈?等。
所以說，醫(yī)學(xué)就是科學(xué)這一觀點，這是我堅決反對的。科學(xué)的巨大進(jìn)步，把科學(xué)推上了至高無上的地位，導(dǎo)致了科學(xué)主義的出現(xiàn)。但醫(yī)學(xué)自從戴上科學(xué)的帽子后，其實好多問題不僅解決不了，反而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)與人的疏離，甚至越來越遠(yuǎn)。
正是這種普識與概念，導(dǎo)致時下醫(yī)學(xué)實踐出現(xiàn)了難堪的現(xiàn)狀：我們不僅在用科學(xué)的理論解釋醫(yī)學(xué)，用科學(xué)的方法研究醫(yī)學(xué)、用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)、也是在用科學(xué)的規(guī)律傳承醫(yī)學(xué)。最終的結(jié)果，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)將被科學(xué)修改；醫(yī)學(xué)的特性將被科學(xué)轉(zhuǎn)變，復(fù)雜的醫(yī)學(xué)將被單純的科學(xué)取代，醫(yī)務(wù)工作者將成為科研工作者；醫(yī)學(xué)院將成為科學(xué)院；病人不再是醫(yī)生關(guān)懷呵護(hù)的人群而將成為科學(xué)家實驗研究的對象。這將是一種難以接受甚至難以承受的事實。這既不是醫(yī)學(xué)發(fā)源的初衷，更不是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的。
鑒于此，我認(rèn)為將來的醫(yī)學(xué)實踐，包括醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)高度關(guān)注如下幾個問題。
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1、用科學(xué)的理論幫扶醫(yī)學(xué)，但不能用之束縛醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)的理論是世界各種事物的普遍規(guī)律，有其普遍性。人體存在于世界之中，是世界的一份子，當(dāng)然也受這種普遍規(guī)律的規(guī)范和影響。但這并不盡然，如果把科學(xué)發(fā)現(xiàn)的理論死搬硬套地納入醫(yī)學(xué)體系，必將影響醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐，不是誤導(dǎo)之，便是束縛之。
2、用科學(xué)的方法研究醫(yī)學(xué)，但不能用之誤解醫(yī)學(xué)。應(yīng)用科學(xué)的研究方法，或科學(xué)的計算方法，我們曾破解了很多醫(yī)學(xué)上的奧秘，也極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但是，在歷史上，由于應(yīng)用科學(xué)研究方法不當(dāng)或者是對其結(jié)果解讀不當(dāng)，或更多的是由於科學(xué)研究方法或計算方法的局限性，惹出過不少醫(yī)間笑話，甚至是嚴(yán)重后果。因為用科學(xué)的方法觀察到的結(jié)果，多數(shù)是個體的、體外的、結(jié)構(gòu)的、微觀的?，而醫(yī)學(xué)實踐遇到的實況卻是群體的、體內(nèi)的、功能的、宏觀的?，二者相差甚遠(yuǎn)。
3、用科學(xué)的數(shù)據(jù)(或技術(shù))助診疾病，但不能用之取代醫(yī)生。最近幾十年臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展最矚目的兩個方面是科學(xué)或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的成果用到了臨床領(lǐng)域：一個是檢驗醫(yī)學(xué)；一個是影像醫(yī)學(xué)。一個從細(xì)胞深入到了分子基因；一個從一維發(fā)展到了四維影像，從而使醫(yī)學(xué)診斷水平大為提高。但同時引發(fā)了大量年青醫(yī)生難抑的依賴性，嚴(yán)重影響高水平醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。
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4、用科學(xué)的共識形成指南，但不能用之以偏概全。應(yīng)該說所有療法，或所有藥品都是經(jīng)過科學(xué)的方法研究出來的，其療效都是經(jīng)過科學(xué)的方法計算出來的，但決不是所有療法或所有藥品對所有的人都是有效的。因為我們用科學(xué)的療法治療病人，判別療效多數(shù)依據(jù)數(shù)據(jù)、證據(jù)、因果、必然性?而醫(yī)學(xué)實踐遇到的實況卻是依據(jù)事實、經(jīng)驗、相關(guān)、偶然性?二者相差甚遠(yuǎn)。因此，我們不要過度迷信用科學(xué)方法制定的那些指南，更不能以偏概全。
結(jié)語
醫(yī)學(xué)與科學(xué)屬于兩個不同的“范示”(Paradigm)，有不可通約性�？茖W(xué)確定的是一種世界觀和自然觀，而醫(yī)學(xué)確定的是一種生命觀和健康觀�？茖W(xué)需要“仰望宇宙之大，俯察品類之理”；醫(yī)學(xué)需要“縱觀人類之盛、細(xì)尋治病之策”。醫(yī)學(xué)的有些做法不一定科學(xué)，但只要生命尚存、健康尚在就行。二者相當(dāng)于兩股道上奔馳的列車，一列不能涵蓋一列，一列更不能取代一列。盡管有時有交集，但通過交點或交接地帶后就需要在各自的方向上繼續(xù)奔馳，最終達(dá)到一個共同的目標(biāo)——為人類利益服務(wù)。但是，由于兩條軌道在寬度、材質(zhì)上有差別，列車各自使用的動力模式不一樣，速度也不相同，因而需要各走各的道、不能交換，更不能重走在一條道上，否則就到不了共同的終極目標(biāo)。
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既然，醫(yī)學(xué)具有特殊性和復(fù)雜性，它既不像純粹的科學(xué)，但它又離不開科學(xué)。那它們究竟是什么關(guān)系呢？我個人認(rèn)為，就像降落傘與跳傘員的關(guān)系�？茖W(xué)像降落傘的傘罩，醫(yī)學(xué)像跳傘員，怎么才能實現(xiàn)平安著陸呢？①首先要把傘罩打開，充分發(fā)揮傘罩的面積帶來的浮力，打不開抱成一團(tuán)會摔死人；②傘罩打開了，全部部位都去抓，那抓不過來，也不必要，但抓少了，只抓住一個部位也會被摔死；③成功著陸最重要的是那17根繩子，就像我在前面講的17種關(guān)系。這17根繩子把傘罩與跳傘員聯(lián)系起來，聯(lián)結(jié)起來，最后就平安著陸了。
最近，我們一直在提倡整合醫(yī)學(xué)，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合醫(yī)學(xué)就像這17根繩子，把個體與群體、局部與整體、瞬間與長期、生理與心理?這17種關(guān)系，與至今科學(xué)發(fā)現(xiàn)的浩如煙海的數(shù)據(jù)和知識，從整體出發(fā)，為整體需要，有選擇地，有機(jī)地整合成新的醫(yī)學(xué)知識體系，并用之醫(yī)學(xué)實踐。
我曾經(jīng)在《整合醫(yī)學(xué)初探》、《整合醫(yī)學(xué)再探》、《整合醫(yī)學(xué)縱論》和《Holistic Integrative Medicine》等四篇文章中反復(fù)說過：“整合醫(yī)學(xué)不僅要求我們把現(xiàn)在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環(huán)境因素等也加以整合”；“不僅要求我們將現(xiàn)存與生命相關(guān)領(lǐng)域最先進(jìn)的科學(xué)發(fā)現(xiàn)加以整合，而且要求我們將現(xiàn)存與醫(yī)療相關(guān)各�？谱钣行У呐R床經(jīng)驗加以整合”；“不僅要以呈線性表現(xiàn)的自然科學(xué)的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現(xiàn)的哲學(xué)的多元思維來分析問題”�！巴ㄟ^這種單元思維向多元思維的提升，通過這四個整合的再整合，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更合理、更符合生命規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療和預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識體系”。最終使人類的健康能真正得到保證和保障，進(jìn)而真正地“認(rèn)識我們自己”，這就是本文和本人的所思、所想和所愿。
《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》 (第9期 第5版 封面故事) (樊代明)
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